膝關節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷患者血管神經損傷診治的研究進展

孫正宇 李箭

. 綜述 Review .

膝關節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷患者血管神經損傷診治的研究進展

孫正宇 李箭

創(chuàng)傷和損傷；韌帶，關節(jié)；血管系統(tǒng)損傷；周圍神經損傷；危險性評估；膝關節(jié)；膝脫位

膝關節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷 （ knee dislocation & multiple ligament injury，KDMLI ），指膝關節(jié)因創(chuàng)傷導致脛股關節(jié)正常的對合關系喪失，伴發(fā)多組韌帶損傷，同時可合并關節(jié)周圍的重要結構損傷，損傷形式多種多樣，四組韌帶結構中不同組合及類型的損傷更具多樣性及復雜性。文獻報道的 KDMLI 占整個骨科創(chuàng)傷的比例約為 0.02%～0.2%，根據國際流行病學調查分析的數(shù)據來看，全世界每年的發(fā)病率為 1 / 10 萬～13 / 10 萬［1-3］。盡管 KDMLI 在臨床上少見，但由于患者病情嚴重且復雜多樣，常常伴有重要的血管神經損傷，因而導致患者下肢功能嚴重障礙，圍手術期并發(fā)癥多，遠期預后較差，有時甚至危及患者生命，給患者帶來災難性的影響，因此早期快速準確評估對治療措施的選擇以及預后都至關重要。目前由于 KDMLI中的血管神經損傷的評估方式和治療方面尚存在較大爭議，也缺乏可靠的臨床指南，多數(shù)臨床研究為個案報道，因此還需要更大樣本、更高質量的臨床證據來尋找和驗證膝關節(jié)脫位的最佳評估方式和治療方案。

一、定義、現(xiàn)狀、發(fā)生機制

目前最常用的定義是膝關節(jié)的四組主要韌帶結構中至少有兩組或兩組以上發(fā)生了損傷或斷裂，這四組韌帶分別是：前交叉韌帶 （ ACL ），后交叉韌帶 （ PCL ），后外側角復合體 （ 外側副韌帶，肌腱，腓韌帶 ） （ PLC ） 以及內側副韌帶 （ MCL ）［4-5］。據相關文獻報道，KDMLI 常見于日?；钴S的青年群體，平均年齡在 29～37 歲，男性約為 72%，男女比列接近 4∶1［6-7］。雙側膝關節(jié)同時脫位的情況較少發(fā)生，發(fā)生率約占膝關節(jié)脫位的 5%，5%～17% 的患者為開放傷，14%～44% 的患者為多發(fā)傷［8-9］。根據損傷能量大小可分為高速脫位 （ high-velocity knee dislocation，HVKD ）［10］，如車禍傷；低速脫位 （ lowvelocity knee dislocation，LVKD ），如運動損傷［11］；超低速脫位 （ ultra-low velocity knee dislocation，ULVKD ），如跌倒損傷，這類脫位最常發(fā)生在病理性肥胖的患者當中，他們的平均體質指數(shù)為 49.1 kg / m2，這些肥胖患者發(fā)生膝關節(jié)脫位的幾率相對較高，并且更容易合并血管神經損傷［12］。

二、分型

1963 年，Kennedy［13］依據影像學上脛骨與股骨脫位時的相對位置對膝關節(jié)脫位進行分類 （ 表 1 ）。他通過這種分型方式將膝關節(jié)脫位分為 5 種類型：向前脫位，向后脫位，向內側脫位，向外側脫位以及旋轉脫位。旋轉脫位可進一步分為：前內側旋轉脫位，前外側旋轉脫位，后內側旋轉脫位，后外側旋轉脫位，其中后外側旋轉脫位是最常見也是最難復位的旋轉脫位［14］。按照這種分類方式，最常見的是由于膝關節(jié)過伸導致的前脫位，發(fā)生率為 40%；其次是后脫位，占 33%，多由直接向后的暴力引起，常見于“儀表盤傷”；向內脫位和向外脫位，分別占 4% 和18%，通常是由內翻或外翻應力導致的［15］。盡管這種分類方法簡單方便，但是無法指出具體損傷的結構，并且多數(shù)患者在膝關節(jié)脫位后能夠自行復位或者在評估前就急診行了手法復位。因此，復位后多數(shù)患者在 X 線片上脫位的表現(xiàn)不明顯甚至沒有，導致誤診率或漏診率很高，容易延誤病情，因此這種分類方法的臨床指導意義并不大。在此之后，Schenck［16］根據膝關節(jié)損傷的韌帶結構以及是否合并有骨折提出了一種新的解剖分型的方法，后由 Yu 等［17］、Wascher 等［18］和 Stannard 等［19］對這種分類方式進行了改良，他們在此種分類方式的基礎上添加了動脈損傷 （ C ） 和神經損傷 （ N ） 的亞組，使之成為目前膝關節(jié)脫位最常用的一種分類方式 （ 表 2 ）。這種分類方式中最常見的損傷類型是 KD-III 型損傷，即兩條交叉韌帶合并內側副韌帶或后外側角損傷［20］。最近法國的骨科學和創(chuàng)傷學會醫(yī)師協(xié)會提出了一種新的分型方式，這種分型方式不僅囊括了膝關節(jié)脫位的方向，而且還涵蓋了損傷的韌帶結構［21］。

表 1 Kennedy 膝關節(jié)脫位分型的主要類型Tab.1 Main types of Kennedy knee dislocations

表 2 Schenck 膝關節(jié)脫位改良的分型方法Tab.2 Modifed types of Schenck knee dislocations

三、評估管理

對于 KDMLI 的患者，應該基于高級創(chuàng)傷生命支持（ advanced trauma life support，ATLS ） 的原則對患者進行及時有效的評估管理。膝關節(jié)脫位后患者很多時候能夠自行復位或者經救護人員手法復位，復位后普通影像學表現(xiàn)和查體表現(xiàn)均不明顯，外科醫(yī)生應該高度警惕可能存在的膝關節(jié)脫位以及相關并發(fā)癥。膝關節(jié)脫位的并發(fā)癥包括：血管損傷，肢端缺血，永久性的神經損害，動脈血栓，骨筋膜綜合征等［4-5］。如果患者的膝關節(jié)持續(xù)處于脫位狀態(tài)的話，外科醫(yī)生應盡快在患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的狀態(tài)下予以手法復位。如果患者因后外側角損傷導致膝關節(jié)無法復位時，可在急診手術室進行閉合或切開復位。復位后應常規(guī)行 X 線片正側位檢查，以確保復位妥善，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的骨折。當對患者進行臨床評估時發(fā)現(xiàn)以下癥狀，應高度懷疑膝關節(jié)脫位，這些癥狀包括：關節(jié)腔積血腫脹，被動活動畸形，內外翻活動松弛等。急性期時由于患者疼痛劇烈，肌肉痙攣以及關節(jié)不穩(wěn)導致查體困難，當膝關節(jié)存在多個方向不穩(wěn)時，容易導致醫(yī)生無法正確辨識脫位的方向。此外如果是單側膝關節(jié)脫位，查體時應與健側肢體進行對比［4-5］。

四、神經損傷的診治

KDMLI 中最常損傷的神經是腓總神經，文獻報道的發(fā)生率為 16%～40%，在開放性脫位、旋轉脫位以及后外側角損傷時腓總神經損傷的風險會進一步增大，相比而言脛神經損傷的情況則比較罕見［22］。由于腓總神經在繞行腓骨頸處位置表淺，且與骨膜緊貼長達 6 cm，因此當膝關節(jié)受到內翻應力時容易引起腓總神經牽拉傷，特別是當外側副韌帶和后外側角損傷時，腓總神經的損傷幾率甚至高達45%［23］。當膝關節(jié)脫位合并腓總神經損傷時，患者主要表現(xiàn)為足下垂，踝關節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外側及足背皮膚感覺減退或缺失，因此需要對腓總神經支配區(qū)域的感覺及運動功能進行重點評估。當下肢血管損傷時，如動脈損傷，會引起下肢的神經肌肉組織缺血缺氧，嚴重時甚至會導致骨筋膜室綜合征，此時也會出現(xiàn)下肢感覺運動障礙，因此應注意區(qū)分。最后當腓總神經發(fā)生牽拉損傷時，少數(shù)情況下會導致神經的滋養(yǎng)動脈破裂出血，血液繼而進入神經鞘形成神經鞘血腫，也會出現(xiàn)腓總神經麻痹的癥狀，此時應立即行手術減壓緩解癥狀［24］。

一項回歸分析研究得出腓總神經損傷的風險會隨著體質指數(shù) （ body mass index，BMI ） 的增加，導致合并的腓骨頭骨折或血管損傷的風險加大［25］。有學者通過一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)在膝關節(jié)脫位合并腓總神經損傷的患者中，腓總神經部分損傷的患者的踝關節(jié)背屈抗重能力比完全斷裂的患者更強且恢復更快。在排除年齡，體質指數(shù)，損傷到手術的時間間隔，損傷機制，兩組交叉韌帶同時損傷，動脈損傷的混雜因素后，腓總神經損傷和未損傷的患者在Lysholm 和 IKDC 評分上并無明顯差異，而腓總神經部分麻痹和完全麻痹的患者在 Lysholm 和 IKDC 評分上也十分接近［26］。

由于腓總神經損傷后常常預后不良，因此需要根據神經損傷的嚴重程度和具體部位，損傷時間的長短，需要手術的合并傷以及一系列的臨床評估和電生理檢查，從而決定治療方案。神經損傷的治療分為保守治療和手術，保守治療主要包括：佩戴矯形器、激素療法、神經營養(yǎng)藥物治療、針灸及其它物理療法等；手術治療包括：神經松解、神經原位修復、神經移植物、肌腱轉位以及神經轉位等［22］。Molund 等［27］通過脛骨后肌轉位手術治療膝關節(jié)脫位伴有腓總神經麻痹引起的足下垂，術后患者的踝-后足評分、踝關節(jié)背曲力量以及踝關節(jié)活動度較術前均有明顯改善。由于部分患者腓總神經損傷引起的足下垂在 1 年之內可自行恢復或改善，因此他們推薦這種手術方式主要用于足下垂癥狀持續(xù)時間超過 1 年的患者。有學者采用在超聲引導下向軸突中斷的腓總神經內注射含有大量生長因子的富血小板血漿的方式來治療腓總神經損傷，注射后21 個月通過肌電圖以及肌力測試發(fā)現(xiàn)患者腓總神經支配區(qū)域的感覺及運動功能得到了部分恢復，超聲探查發(fā)現(xiàn)腓總神經的回聲反應性良好，神經的橫斷面部分再生，從而為腓總神經損傷的治療提供了新的思路［28］。

五、血管損傷的診治

目前文獻報道的膝關節(jié)脫位合并血管損傷的發(fā)生率為 7.5%～14%，最常損傷的血管為動脈，好發(fā)于青年人群，男性多于女性，20～39 歲年齡段的人群發(fā)病率最高，多數(shù)由高能量損傷導致，需要手術治療的患者占13%［29-31］。由于腘動脈與股骨髁上部骨面緊貼在一起，因此當膝關節(jié)脫位伴股骨髁上骨折時，由于腓腸肌收縮造成骨折遠側端向后位移，引起腘動脈損傷［10］。動脈損傷的類型主要包括：完全斷裂，部分斷裂以及內膜撕裂。一旦發(fā)生血管損傷，應盡早對血管損傷后可能出現(xiàn)的征象進行評估，主要包括：無脈、皮溫降低、皮膚蒼白以及活動性出血等。當沒有發(fā)現(xiàn)明顯的陽性結果時，需要將兩側足背動脈搏動情況進行對比。然而單獨檢查足背動脈搏動并不可靠，因為遠端血供可以通過側支循環(huán)代償，因此即使存在血管內膜撕裂，足背動脈搏動仍然可以持續(xù)存在一段時間［32］。由于腘動脈損傷后容易形成血栓，導致下肢缺血缺氧，發(fā)生骨筋膜綜合征，有時甚至會有截肢的風險，因此需要高度重視這類體征不明顯的患者［33］，在動脈損傷后的24～48 h 內，每 2～4 h 監(jiān)測 1 次足背動脈搏動，這對于診斷需要急診手術的血管損傷患者具有高度的敏感性和特異性［34］。由于血管損傷的時間過長會嚴重影響患者的預后，因此需要及時對損傷的血管進行修復或重建，以確?；謴椭w的血供，但即使得到了及時有效的手術治療，仍有10% 的膝關節(jié)脫位合并血管損傷的患者最終會截肢［30］。如果動脈缺血的時間超過了 8 h，那么患者截肢的幾率甚至會達到 86%［15］。

圖 1 膝關節(jié)脫位伴血管損傷的診療規(guī)范Tab.1 Diagnosis and treatment practice of knee dislocation with vascular injury

目前，被廣泛接受的診斷膝關節(jié)脫位合并血管損傷的診治指南是 Nicandri 等［32］提出并改良后的診療規(guī)范（ 圖 1 ）。一直以來，傳統(tǒng)的血管造影都被認為是診斷膝關節(jié)脫位伴有血管損傷的金標準。對于這類患者常規(guī)行血管造影，能更好地指導外科醫(yī)生完成手術。另一方面，血管造影為有創(chuàng)操作，價格昂貴，相關并發(fā)癥較多，包括：出血、血栓形成、過敏反應以及腎功能衰竭等。一些研究還指出動脈造影還存在假陽性結果，其發(fā)生率為 2.4%～7%，由此還會引發(fā)一些不必要的手術以及手術帶來的醫(yī)院性的神經血管損傷，因此目前多數(shù)學者推薦使用選擇性血管造影［24，32-33］。相比于傳統(tǒng)的血管造影，CT 血管造影因為侵入性更小，輻射劑量低，敏感性及特異性更高，因此也被越來越多的學者所采用［35-36］。另外，磁共振血管成像由于能夠清楚顯示血管損傷的部位，特別是能夠準確診斷出伴有韌帶損傷且無癥狀的血管損傷患者，因此也是一種合適的檢查手段［37］。此外，動脈多普勒超聲相比于傳統(tǒng)血管造影而言也是一種非侵入性、經濟可靠的檢查方法，其敏感度為 100%，特異性為 97%，能檢查出查體及踝肱指數(shù)不能及時發(fā)現(xiàn)的無血流障礙的動脈內膜撕裂，但是其診斷的準確性主要依賴于操作人員的臨床經驗［38］。最后還可以通過測量踝肱指數(shù) （ ankle brachial index，ABI ） 來確定是否需要手術治療的血管損傷患者。這種檢查方式經濟實惠、操作簡便、安全可靠，敏感性為 95%～100%，特異性為 80%～100%［39］。有研究證實當 ABI ≥0.9 時，血管損傷的陰性預測值為 99%，基本可以排除血管損傷的可能性。反之，ABI＜0.9 時，血管損傷的敏感性為 87%～100%，特異性為 97%～100%，陽性預測值為 91%～100%，應結合多普勒超聲或磁共振檢查以明確診斷［40］。需要注意的是，踝肱指數(shù)并不是診斷血管損傷的金標準，這種檢查方法無法區(qū)分動脈內膜損傷和假性動脈瘤的患者，而且即使 ABI ≥0.9，遠端動脈搏動良好，也必須嚴密監(jiān)測患者生命體征，避免漏診情況的發(fā)生［39-40］。

在處理血管損傷方面，目前主要的治療方式分為保守治療和手術治療，保守治療包括抗凝治療，溶栓治療，放置濾網支架等，手術治療包括血管修復、重建以及介入療法等。目前針對合并有動脈損傷的膝關節(jié)脫位主要采用血管修復或重建的手術方式。Maitrias 等［41］利用自體股淺動脈移植物對膝關節(jié)脫位合并腘動脈完全斷裂的患者進行血管重建，術后患者下肢末梢血供良好，肢端動脈搏動有力，下肢感覺及運動功能均無障礙。目前在治療腘動脈損傷方面比較流行的手術方式是切除受損血管并以自體大隱靜脈或人造血管代替。有學者針對一位右膝關節(jié)脫位伴腘動脈挫傷后血栓形成的青少年男性，采用手術切除動脈血栓形成的損傷部位聯(lián)合自體大隱靜脈移植物搭橋的手術方式對腘動脈進行重建，術后 3 年的隨訪結果提示血管重建部位的充盈良好，患肢感覺運動功能良好，和對側下肢相比無明顯差異［42］。另一方面，這類血管的修復重建手術也存在一些問題，例如：手術創(chuàng)傷大，術中探查時有時會遺漏受損的動脈，并且存在血管重建后短期內急性血栓形成的可能［43］。針對膝關節(jié)脫位合并腘動脈血栓形成的患者，有學者采取血管腔內介入治療的方法，利用覆膜支架置入血管覆蓋局部血栓，從而恢復血管通暢［44］。為了避免血管重建后發(fā)生缺血再灌注損傷，部分學者采用了經導管直接溶栓的方法對腘動脈血栓進行介入治療，將溶栓導管留置于腘動脈內 48 上進行緩慢溶栓，溶栓后沒有 1 例患者再次發(fā)生血栓，取得了不錯的溶栓效果［45］。

此外由于膝關節(jié)脫位的患者常常累及韌帶、半月板、軟骨、血管、神經等重要結構的損傷，目前多采用關節(jié)鏡聯(lián)合開放手術來修復受損的組織，由于手術創(chuàng)傷大，手術時間長，術中止血帶使用時間久，術后患肢制動時間長等因素，導致患者術后發(fā)生深靜脈血栓 （ deep venous thrombosis，DVT ） 的幾率大大增加［46］。引起 DVT 的高危因素有很多，其中主要包括：年齡＞65 歲，體質指數(shù)＞30 kg / m2，吸煙，口服避孕藥，激素替代治療，慢性靜脈功能不全以及既往發(fā)生過 DVT 的患者［47］。目前關于膝關節(jié)脫位術后 DVT 發(fā)生率的文獻報道較少，這類患者術后發(fā)生 DVT 的高危因素也在進一步研究之中。Engebretsen等［48］對 85 例膝關節(jié)脫位 （ KD II-KD V ） 的患者在術后常規(guī)應用了抗凝治療，結果 3 例 （ 3.53% ） 發(fā)生了 DVT。最近有學者對 134 例 （ 2 例為雙側 ） 膝關節(jié)脫位的患者術后進行了為期 6 周的血栓預防，并用超聲多普勒以及靜脈造影對術后患者進行了長達 3 個月的隨訪，最終 3 例 （ 2% ）發(fā)生了有癥狀的靜脈血栓栓塞 （ venous thromboembolism，VTE ），其中 2 例為肥胖患者，1 例有吸煙飲酒史［49］。因此通過術后合理的抗凝治療，能夠大大降低膝關節(jié)脫位患者術后 DVT 的發(fā)生率。

總之，急性膝關節(jié)脫位合并血管神經損傷是一種罕見但嚴重影響下肢功能的疾病，臨床上應高度警惕和重視這類疾病的診治，通過早期全面系統(tǒng)的體格和影像學檢查，為患者制訂個性化的治療方案。目前，由于 KDMLI 中的血管神經損傷在評估方式和治療缺乏可靠的臨床指南，因此尚存在較大爭議，多數(shù)研究為個案報道。因此，尚需更大樣本、更高質量的臨床證據來尋找和驗證膝關節(jié)脫位的最佳評估方式和治療方案。

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（ 本文編輯：李貴存 ）

Advances in the research of the diagnosis and treatment of vascular and nerve injury in the knee dislocation with multiple ligament injuries

SUN Zheng-yu， LI Jian. Department of Orthopedics， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu， Sichuan， 610041， PRC

LI Jian， Email: hxlijian.china@163.com

Objective To explore advances in the research of knee dislocation （ KD ） with vascular and nerve injury and to provide theoretical reference for the clinic. Methods Literature of the diagnosis and treatment of KD with vascular and nerve injury at home and abroad was extensively reviewed and analyzed. Results Currently，emergency surgery of repair and revascularization was needed in KD with vascular and nerve injury， while most nerve injury could be treated with conservative treatment or delayed surgery. Fast and accurate assessment was essential for the determination of treatment options and prognosis. Conclusions Knee dislocation （ KD ） with vascular and nerve injury can severely affect the lower limb functions. Comprehensive and systematic evaluation and imaging examination are needed to put forward reasonable treatment options due to complex conditions and rapid progress. At present， there is no academic consensus on the treatment of neurovascular injury， and therefore individualized treatment need to be developed.

Wounds and injuries； Ligaments， articular； Vascular system injuries； Peripheral nerve injuries；Risk assessment； Knee joint； Knee dislocation

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.017

R684.7

610041 成都，四川大學華西醫(yī)院骨科

李箭，Email: hxlijian.china@163.com

2015-04-19 ）