顯微外科技術(shù)聯(lián)合外固定支架在下肢嚴(yán)重毀損傷保肢治療中的應(yīng)用

徐佳 汪春陽 韓培 文根 成亮 陸晟迪 鐘萬潤 柴益民

顯微外科技術(shù)聯(lián)合外固定支架在下肢嚴(yán)重毀損傷保肢治療中的應(yīng)用

徐佳 汪春陽 韓培 文根 成亮 陸晟迪 鐘萬潤 柴益民

目的 探討應(yīng)用顯微外科技術(shù)聯(lián)合外固定支架修復(fù)下肢嚴(yán)重毀損傷造成的大面積皮膚軟組織缺損，骨缺損、骨外露及主干血管損傷的可行性及療效。方法 回顧性分析 2008 年 6 月至 2012 年 9 月，我院收治的 8 例下肢嚴(yán)重毀損傷患者，男 6 例，女 2 例，平均年齡為 42.6 歲，骨折 Gusilo 分型：III B 型 3 例，III C 型 5 例，骨折部位：脛腓骨 5 例，脛腓骨合并跖趾骨 3 例。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)；運(yùn)用臨時支架克氏針對骨折處進(jìn)行復(fù)位固定；通過靜脈移植及血管吻合修復(fù)血管損傷；對大面積脫套皮膚修薄后進(jìn)行原位修復(fù)；采用負(fù)壓封閉引流技術(shù) （ vacuum sealing drainage，VSD ） 及延期組織瓣修復(fù)行保肢治療。創(chuàng)面覆蓋后運(yùn)用外固定支架重建骨缺損或因瘢痕攣縮所致的馬蹄畸形。結(jié)果 8 例術(shù)后均獲得隨訪，平均 22.6 個月，且均保肢成功。5 例脫套皮膚完全存活，1 例大部分存活，足跟處皮膚壞死，跟骨外露，二期經(jīng)清創(chuàng)交腿皮瓣而愈；5 例移植皮瓣均完全存活。骨折及骨缺損患者最終均獲得骨性愈合。6 例不同程度的馬蹄畸形通過外固定支架均得到矯正。結(jié)論 對于下肢嚴(yán)重毀損傷患者，通過聯(lián)合運(yùn)用顯微外科技術(shù)及外固定支架合理重建骨與大面積軟組織缺損，可有效恢復(fù)肢體的功能，取得令人滿意的結(jié)果。

顯微外科手術(shù)；外固定器；下肢；創(chuàng)傷和損傷；引流術(shù)；保肢

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及現(xiàn)代工業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量創(chuàng)傷造成的下肢嚴(yán)重毀損傷日益多見。此類損傷污染嚴(yán)重，軟組織損傷面積大，骨折類型復(fù)雜常伴骨缺損、骨外露及主干血管損傷，臨床修復(fù)比較困難?；颊咝g(shù)后易繼發(fā)感染，慢性骨髓炎、傷口潰瘍，出現(xiàn)肢體壞死，致殘率及截肢率高。本研究回顧性分析 2008 年 6 月至 2012 年 9 月，我院收治的8 例下肢嚴(yán)重毀損傷患者，綜合應(yīng)用吻合血管、組織瓣移植等顯微外科技術(shù)，同時聯(lián)合外固定支架進(jìn)行保肢及功能重建，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 創(chuàng)傷所致下肢毀損傷，合并大面積軟組織損傷，骨折伴或不伴骨缺損、骨外露或主干血管損傷；（ 2 ） 患者全身情況穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)；（ 3 ） 患者醫(yī)從性好，能夠配合長期治療，能定期隨訪；（ 4 ） 患者有強(qiáng)烈的保肢欲望。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 患者一般情況差或高齡患者合并其它基礎(chǔ)疾?。唬?2 ） 肢體完全毀損或離斷；（ 3 ） 缺血超過 6 h 或已出現(xiàn)壞死。

本組 8 例，男 6 例，女 2 例，年齡為 22～58 歲，平均 42.6 歲。致傷原因：交通傷 6 例，工地機(jī)器碾壓傷 2 例。8 例患者骨折 Gusilo 分型：III B 型3 例，III C 型 5 例，骨折部位：脛腓骨 5 例，脛腓骨合并跖趾骨 3 例。合并脫套傷 6 例。血管損傷情況，脛前、脛后動脈 3 例，足底外側(cè)動脈 2 例。軟組織缺損面積：7 cm×8 cm～16 cm×18 cm，皮膚脫套面積 10 cm×12cm～60 cm×35 cm。本組患者肢體損傷嚴(yán)重程度評分 （ mangled extremity severity score，MESS ）［1］：＞7 分 6 例，6～7 分 2 例。

二、治療方法

1. 入院處理：患者入院后積極行抗休克、抗感染、包扎固定及止血等治療，待全身情況穩(wěn)定后行保肢手術(shù)。

2. 手術(shù)方法：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，盡量運(yùn)用止血帶控制出血。用肥皂水刷洗患肢后，用生理鹽水、3% 過氧化氫、2% 碘伏交替沖洗創(chuàng)面 2 次。常規(guī)消毒鋪巾，由淺入深逐層清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及異物。骨骼清創(chuàng)時應(yīng)注意保護(hù)骨膜組織的完整性，標(biāo)記需修復(fù)的神經(jīng)及血管。徹底清創(chuàng)后，再次沖洗創(chuàng)面 2～3 次。

骨折的復(fù)位與固定應(yīng)穩(wěn)定、快速，注意保護(hù)軟組織，減少對骨折周圍血供的破壞。本組 8 例主要用克氏針結(jié)合臨時外固定支架固定。對 Gustilo III C 型骨折患者，骨折固定后應(yīng)及時通過血管吻合或靜脈移植修復(fù)血管損傷，重建肢體血供。對于缺血時間相對較長患者，可在骨折固定前先臨時重建血供后再行骨折固定，另外要預(yù)防性切開深筋膜，預(yù)防骨筋膜室綜合征。對于大面積脫套的皮膚，使用銳利薄剪去除皮下脂肪，并戳洞呈網(wǎng)狀全厚皮片后原位覆蓋。采用負(fù)壓封閉引流技術(shù) （ vacuum sealing drainage，VSD ） 對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)吸引。對于合并感染，軟組織缺損面積大，深部組織有外露的患者，常需 2～3 次清創(chuàng) VSD 治療。待創(chuàng)面穩(wěn)定后行組織瓣修復(fù)術(shù)。創(chuàng)面最終覆蓋方式：直接縫合1 例，局部或交腿皮瓣移植 5 例，植皮 2 例。骨折部位應(yīng)用外固定支架進(jìn)行固定，2 例骨缺損患者在創(chuàng)面覆蓋后同期或延期運(yùn)用環(huán)形或單邊外固定支架進(jìn)行骨重建，6 例因瘢痕攣縮導(dǎo)致不同程度的馬蹄畸形患者通過跟腱松解、環(huán)形外固定支架逐漸牽張矯正。

三、術(shù)后處理

清創(chuàng)、血管吻合、VSD 術(shù)后給予預(yù)防感染、抗凝、解痙治療。每天檢查 VSD 敷料的密閉性、負(fù)壓引流狀況及引流量，保證引流管通暢。皮瓣術(shù)后，注意將患肢或雙下肢放置合適體位，注意觀察皮瓣血運(yùn)，防止皮瓣蒂部扭曲或受壓，交腿皮瓣于術(shù)后 6 周斷蒂。外固定支架術(shù)后，保持傷口干燥，并注意釘?shù)揽谛l(wèi)生，預(yù)防感染，鼓勵患者早期 （ 術(shù)后3 天 ） 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，并逐漸進(jìn)行部分至完全負(fù)重訓(xùn)練，有效防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨痂愈合。對于骨搬運(yùn)及馬蹄足矯正患者，術(shù)后 7 天開始牽張，1 mm / 天，分 4 次進(jìn)行，直至骨斷端對接或畸形矯正為止。

結(jié) 果

本組 8 例術(shù)后隨訪 12～40 個月，平均 22.6 個月，且均保肢成功?；颊咔鍎?chuàng)負(fù)壓封閉吸引 1～3 次，平均 2.4 次；手術(shù)次數(shù) 2～6 次，平均 4.4 次。5 例脫套皮膚存活面積為 10 cm×12 cm～50 cm× 28 cm，壞死皮膚二期中厚植皮修復(fù)后存活，1 例足跟處皮膚壞死，跟骨外露，二期經(jīng)清創(chuàng)交腿皮瓣而愈；5 例移植皮瓣均完全存活。6 例骨折患者獲得一期愈合，愈合時間為 3～6 個月，平均 4.8 個月，2 例骨缺損患者骨搬運(yùn)長度分別為 3 cm 和 5 cm，愈合時間為 6 個月和 12 個月，后者因骨搬運(yùn)到位后對接端出現(xiàn)骨不連，植骨后愈合。6 例不同程度的馬蹄畸形通過外固定支架均得到矯正，3 例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，通過口服抗生素及局部換藥愈合。典型病例見圖 1。

圖 1 患者，男，58 歲，交通傷至左小腿毀損傷 （ Gustilo III C 型 ） a～b：嚴(yán)重脫套輾壓傷；踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)多發(fā)骨折脫位；左小腿大面積脫套約 60 cm × 35 cm，脛前動脈斷裂有缺損；c～d：斷裂血管通過靜脈移植修復(fù)，撕脫皮膚修薄戳孔后進(jìn)行原位修復(fù)，運(yùn)用 VSD 覆蓋創(chuàng)面；2 個月后足跟處皮膚壞死，跟骨外露，采用交腿皮瓣覆蓋；瘢痕攣縮，殘留馬蹄畸形；運(yùn)用環(huán)形支架矯正；e：近期隨訪，患者外觀功能滿意Fig.1 A 58-year-old male with mangled left leg from a traffc accident （ Gustilo III C ）. Images showed severe mangled left leg， multiple fractures and dislocations around the ankle， tarsometatarsal joints， and metatarsophalangeal joints. The area of degloving skin was about 60 cm×35 cm. The anterior tibial artery presented with segmental defect （ a， b ）. Injured vessel was repaired by vein transplantation and vascular anastomosis. Insitu remediation was done to repair the large degloving skin. VSD was used to cover the wound. Two months later， the patient had necrosis in the heel and calcaneous exposure， and was treated with a cross-leg fap. Equines deformity caused by soft tissue contraction was corrected by circular external fxator （ c， d ）. In the latest follow-up， patient was satisfed with the appearance and functions （ e ）

討 論

一、保肢與截肢的選擇

隨著高能力暴力導(dǎo)致肢體嚴(yán)重毀損傷的發(fā)生率的上升，下肢復(fù)合組織損傷越來越成為臨床常見的問題。選擇截肢，還是保肢？常常使醫(yī)生和患者處于兩難境地。盡管近年來，隨著顯微外科技術(shù)及骨外固定技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，為嚴(yán)重毀損肢體進(jìn)行保肢和重建提供了重要技術(shù)保障，但保肢治療周期長，難度大，并發(fā)癥多，甚至最后仍存在截肢的風(fēng)險。因此對其療效仍存在爭議［2］。

臨床上要做出恰當(dāng)選擇，需要考慮諸多因素。傷情和愈合的準(zhǔn)確評估至關(guān)重要。盡管目前臨床上有一系列評估系統(tǒng)知道臨床方案的選擇與制定，然而多項(xiàng)文獻(xiàn)報道這些方法與術(shù)后療效的相關(guān)性并不理想，缺乏確切的指導(dǎo)意義，包括最為常用的 MESS評分［3-5］。Sheean 等［6］通過對 155 例創(chuàng)傷后肢體毀損傷的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MESS ≥7 分預(yù)測截肢的敏感性及特異性僅為 35% 和 87.8%，最后截肢與保肢患者各自的 MESS 分值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bonanni 等［7］研究報道提示，MESS 評分與療效相關(guān)性僅為 22%，他們認(rèn)為眾多評分系統(tǒng)僅適用于對創(chuàng)傷初期治療方法的選擇，而對于后續(xù)方案的制定，因其缺乏對生存質(zhì)量、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)情況等諸多因素的評估，沒有確切的指導(dǎo)意義。

根據(jù)本組患者的保肢情況與筆者的前期研究［8］，筆者認(rèn)為判斷下肢毀損傷的預(yù)后需要考慮以下因素：（ 1 ） 熱缺血時間超過 6 h 的患者保肢預(yù)后較差；（ 2 ） 肌肉損傷嚴(yán)重程度：筋膜室毀損超過2 個的患者須考慮截肢；（ 3 ） MESS 評分≤9 分的患者可進(jìn)行保肢治療；（ 4 ） 患者及家屬的主觀意愿、醫(yī)從性及家庭經(jīng)濟(jì)狀況；（ 5 ） 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的保肢經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)。

二、清創(chuàng)及 VSD 技術(shù)的應(yīng)用

徹底清創(chuàng)是獲得滿意療效的關(guān)鍵。神經(jīng)血管受損及軟組織的大面積毀損易導(dǎo)致創(chuàng)面感染、骨折處骨不連及骨髓炎的發(fā)生。早有文獻(xiàn)報道，對于Gustilo III 型骨折伴有軟組織損傷的患者術(shù)后感染率高達(dá) 50%［9］，另外，高能量撞擊造成的損傷部位并不局限，其范圍及嚴(yán)重程度往往超出術(shù)中所見，因此在及時修復(fù)血管、重建肢體血供后，多次徹底清除壞死及感染組織至關(guān)重要［10］。近年研究發(fā)現(xiàn)［11］，VSD 技術(shù)的應(yīng)用能夠清潔及促進(jìn)創(chuàng)面愈合，清創(chuàng)后5～7 天的持續(xù)負(fù)壓引流可明顯降低感染的發(fā)生率。對于合并大面積脫套傷的患者，此技術(shù)的應(yīng)用也可提高原位植皮的成功率。本組患者在每次清創(chuàng)后應(yīng)用 VSD 技術(shù)覆蓋創(chuàng)面及植皮區(qū)域，縮小了軟組織缺損面積，為擇期組織瓣修復(fù)創(chuàng)造了條件，提高了保肢的成功率。

三、軟組織的重建

對于小腿大面積的軟組織缺損，一般在清創(chuàng)徹底，感染完全控制后通過植皮或皮瓣進(jìn)行覆蓋。游離皮瓣雖然血供好，抗感染強(qiáng)，可取的面積大，是覆蓋小腿皮膚軟組織缺損的良好選擇，然而卻受限于供區(qū)損傷大，手術(shù)時間長，毀損傷后受區(qū)血管不穩(wěn)定等情況［12-13］。對于小腿毀損限于肢體遠(yuǎn)端的患者，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用可擴(kuò)大切取面積，縮短手術(shù)時間，簡化手術(shù)步驟，且無須犧牲主干血管［14-15］。對于小腿大面積毀損傷患者，交腿皮瓣的應(yīng)用不僅可靠，而且靈活多變，手術(shù)時間短，血栓發(fā)生率低［16］。對于植皮術(shù)后殘留的軟組織缺損患者，筆者也有相關(guān)研究報道對創(chuàng)面進(jìn)行曠置處理，通過早期 VSD 技術(shù)及隨后常規(guī)敷料填塞覆蓋來達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的［17］。本組 5 例移植皮瓣中，2 例應(yīng)用了隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，1 例應(yīng)用了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，另 2 例應(yīng)用了交腿皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣均完全存活。

四、外固定支架的應(yīng)用

本組骨折患者，應(yīng)用外固定支架結(jié)合克氏針進(jìn)行固定，可避免內(nèi)固定帶來的二次手術(shù)。對于清創(chuàng)后骨缺損的修復(fù)，骨搬運(yùn)技術(shù)已逐漸成為臨床上的不二之選［17］。然而此技術(shù)并不能單獨(dú)應(yīng)用于大面積軟組織缺損的患者，除非進(jìn)行即時短縮。文獻(xiàn)報道，即時短縮超過 3 cm 可能會引起動脈閉塞，增加雙下肢不等長距離，延長治療時間，形成瘢痕，甚至出現(xiàn)神經(jīng)血管危象，因此要先進(jìn)行軟組織的覆蓋［18］。安裝外固定時，穿針及植入半釘要避開血管神經(jīng)，防止二次損傷。對于下肢毀損傷患者，常會遺留大面積瘢痕攣縮，導(dǎo)致不同程度的馬蹄畸形，可通過跟腱松解，運(yùn)用足部環(huán)形支架進(jìn)行逐漸牽拉矯正［13］。本組 6 例通過此方法，均取得了較好的矯正效果，并恢復(fù)了一定程度的肢體功能。

綜上所述，對于下肢嚴(yán)重毀損傷患者，因現(xiàn)行的指南仍著重于損傷的早期評估，目前尚缺乏有效的肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)，因此術(shù)前需與患者進(jìn)行充分交流，分析保肢與截肢的個體利弊。在認(rèn)真評估傷情，明確保肢指征的前提下，通過徹底清創(chuàng)、合理骨折固定、正確運(yùn)用 VSD 技術(shù)、聯(lián)合顯微外科技術(shù)及外固定支架合理重建骨與大面積軟組織缺損，可有效恢復(fù)肢體的功能，提高生活質(zhì)量，取得令人滿意的結(jié)果。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

Combination of microsurgical technique and external fixator in the salvage of severely mangled lower extremity

XU Jia， WANG Chun-yang， HAN Pei， WEN Gen， CHENG Liang， LU Sheng-di， ZHONG Wan-run， CHAI Yi-min. Department of Orthopaedic Surgery， the sixth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai， 200233， PRC

CHAI Yi-min， Email: chaiyimin@vip.163.com

Objective To explore the feasibility and curative efficacy of combination of microsurgical technique with external fixator in the management of severely mangled lower extremity including large soft tissue defect， bone loss or exposure， and major vascular injury. Methods From June 2008 to September 2012， 8 patients with severely mangled lower extremity were treated in our hospital. There were 6 males and 2 females with a mean age of 42.6 years old. There were 3 cases of Gustilo III B fractures and 5 cases of Gustilo III C fractures. Fracture location: 5 cases in tibiofbula， 3 cases in tibiofbula with metatarsal. After thorough debridement， bone reduction and fxation were performed with temporary external fxator. Injured vessels were repaired by vein transplantation and vascular anastomosis. In-situ remediation was done to repair the large degloving skin. Vacuum sealing drainage （ VSD ） and delayed flap reconstruction were performed for limb salvage. External fixator was used to reconstruct bone defect and treat equines deformity caused by soft tissue contraction. Results The average follow-up was 22.6 months. All 8 patients had their injured limbs saved. Six degloving skins survived completely except one with necrosis in the heel and calcaneous exposure， which was healed by a cross-leg fap. Five faps survived without any complications. Bone defects and fractures acquired union eventually. Six cases with equines deformities were corrected with external fxator. Conclusions Mangled lower extremity can be successfully salvaged by combination of microsurgical technique and external fxator. Limb function will recover effcaciously followed by the reconstruction of large bone and soft tissue defect.

Microsurgery； External fxators； Lower extremity； Wounds and injuries； Drainage； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.004

R683， R616.2

上海市科委課題 （ 11JC1409400 ）

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

柴益民，Email: chaiyimin@vip.163.com

2015-05-18 ）