關節(jié)鏡下止點重建治療膝關節(jié)外側半月板后根部撕裂

劉玉強　劉寧　梁振雷　王續(xù)鵬　胡濱

關節(jié)鏡下止點重建治療膝關節(jié)外側半月板后根部撕裂

劉玉強劉寧梁振雷王續(xù)鵬胡濱

目的 探討關節(jié)鏡下止點重建治療膝關節(jié)外側半月板后根部撕裂的臨床效果。方法 2010 年3 月至 2014 年 3 月，18 例膝關節(jié)外側半月板后根部損傷患者接受關節(jié)鏡手術治療。其中單純后根部損傷7 例，后根聯(lián)合體部放射狀撕裂 11 例，18 例中 15 例合并前交叉韌帶 （anterior cruciate ligament，ACL）損傷、3 例合并多發(fā)韌帶損傷者均一期重建。患者術前、術后進行膝關節(jié)主觀功能評分測定，包括 Lysholm 評分、IKDC 評分、（visual analog scale，VAS）疼痛評分。對隨訪患者進行 MRI 檢查及二次關節(jié)鏡探查了解外側半月板損傷愈合情況。結果 18 例隨訪 6～41 個月，平均 20.2 個月?；颊咝g后膝關節(jié) Lysholm 評分為 90.0±4.5、IKDC 評分為 84.6±3.2、VAS 疼痛評分為 0.7±0.9，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）。18 例于術后1 年接受 MRI 檢查，17 例顯示完全愈合，愈合率為 94.4%。18 例接受二次關節(jié)鏡檢查，外側半月板損傷完全愈合，愈合率為 100%。結論 通過關節(jié)鏡下止點重建治療膝關節(jié)外側半月板后根部撕裂的觀察，更有利于對該區(qū)域的半月板損傷進行全內修復縫合，患者術后早期膝關節(jié)功能評分滿意。

關節(jié)鏡；半月板；前交叉韌帶重建；膝關節(jié)；創(chuàng)傷和損傷

半月板是膝關節(jié)的重要結構［1］，內、外側半月板分別覆蓋 60%～80% 內外側脛骨平臺關節(jié)面的周緣部分。在穩(wěn)定膝關節(jié)，吸收震蕩，分散負荷，調整壓力，潤滑并促進關節(jié)內營養(yǎng)等方面具有重要功能，但是半月板能夠發(fā)揮生理功能必須以保持正常的解剖形態(tài)和位置為前提條件［2］。半月板損傷是臨床常見疾病，治療不及時可導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生［3-4］。半月板后根部損傷是指半月板后角骨性指點 1 cm 以內的放射狀撕裂，或者后角止點完全斷裂［5］。半月板根部損傷不處理或處理不當所造成的后果等同于半月板全切除術，內側半月板后根損傷多見于退變性關節(jié)，而外側半月板后根損傷則多發(fā)生于前交叉韌帶 （anterior cruciate ligament，ACL）損傷斷裂的年輕人［6-7］，文獻報道的發(fā)生率為 7～12%［8-9］。2010 年 3 月至 2014 年 3 月，我院采用關節(jié)鏡下止點重建治療膝關節(jié)外側半月板后根部撕裂18 例，臨床隨訪療效滿意，現介紹如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 18 例均經術中探查證實為外側半月板后根部撕裂。男 12 例，女 6 例；年齡 15～43 歲，平均 23.4 歲；受傷原因：摔傷 6 例，運動傷 10 例，車禍傷 2 例；其中 15 例合并 ACL 損傷，3 例合并多發(fā)韌帶損傷；12 例急性傷就診者沒有明顯的半月板損傷癥狀和體征。半月板損傷者術前經 MRI 檢查明確診斷 8 例，關節(jié)鏡下確診 12 例；6 例慢性損傷者主訴多為膝關節(jié)的活動性疼痛，其余還包括關節(jié)絞鎖或彈響，臨床查體 6 例 McMurray 試驗陽性，5 例有絞鎖癥狀，2 例外側關節(jié)間隙損傷部位存在明顯壓痛。術前進行膝關節(jié)主觀功能評分測定，包括 Lysholm 評分、IKDC 評分、（visual analog scale，VAS）疼痛評分。術前行 1.5 T MRI 檢查。掃描序列包括冠狀位、矢狀位以及橫斷位，每一序列包含T1、T2和 T2壓脂相，半月板股骨韌帶斷裂或缺失均記錄為無［10］。其它征象提示半月板后根損傷［11］，如：裂隙征、鬼影征、鈍圓征 （圖1）。

圖1 示膝關節(jié)術前、后 MRI a：示外側半月板后角缺如，提示外側半月板后根部撕裂；b：示修復縫合術后的外側半月板后根部，提示外側半月板后角完整性可Fig.1 Knee MRI preoperatively and postoperatively　a： Absence of lateral meniscus posterior root， indicating tears； b： Lateral meniscus posterior root postoperatively， indication fair completeness

二、手術方法

關節(jié)鏡下對膝關節(jié)進行全面探查，對各種損傷進行一個綜合全面評估，并確定手術操作順序：（1）確定并制備 ACL 重建的股骨骨道；（2）確定并制備后交叉韌帶 （PCL）的股骨、脛骨骨道 （若有 PCL 損傷）；（3）確定并定位 ACL 的脛骨止點，但先不鉆空，以免大量漏水致關節(jié)腔充盈不足影響手術視野；（4）“4”字位使外側室充分打開顯露外側半月板的后根部，對半月板根部損傷進行探查、清理，在 ACL 點對點脛骨瞄準器引導下先鉆入2.0 mm 導針，再用 4.5 mm 空心鉆鉆孔，同時應注意半月板后根部損傷常合并 ACL 損傷或多發(fā)韌帶損傷，術中脛骨的骨道應該有一個統(tǒng)籌的規(guī)劃，避免打架，骨道的內口邊緣應用半月板挫將周邊脛骨皮質骨打毛，以利于重建后的后根形成骨性愈合。將后根部用肩關節(jié)縫合鉤用強生 Orthocord 縫合線縫合打結后；（1）制備 ACL 脛骨骨道，將交叉韌帶移植物引入骨道，調整張力后進行固定；（2）將半月板縫線從半月板骨道內拉出，調整半月板及張力的位置后，在脛骨骨道外口進行打結，對于滑膜緣處仍有間隙的，用刨刀予以新鮮化后用縫合鉤用強生Orthocord 縫合線縫合后打結，或應用 FasT-Fix 縫合器予以縫合，術中探查修復縫合后的半月板穩(wěn)定性良好 （圖2）。術中所見單純后根部損傷 7 例，后根聯(lián)合體部放射狀撕裂 11 例，其中合并板股韌帶損傷6 例。術中探查修復縫合后的半月板穩(wěn)定性良好。韌帶合并損傷一期予以重建，軟骨合并損傷者，予以微骨折術。具體的手術順序為：（1）建立韌帶重建的骨道；（2）建立半月板止點重建的骨道并縫合半月板；（3）進行微骨折處理；（4）引入移植物并固定重建韌帶；（5）拉緊重建半月板根部的縫線并在脛骨前側固定。固定前需要應用半月板探針調整縫線與半月板根部的關系，已達到堅強固定。

圖2 示術中外側半月板縫合情況 a：示外側半月板后根部撕裂；b：示骨道鉆取；c：示半月板后根部縫合；d：示調整半月板的位置及縫線的張力后予以固定；e：示修復縫合術后的外側半月板Fig.2 Lateral meniscus in operation　a： Lateral meniscus posterior root tears； b： Bone tunnel drilling； c： Suturing of lateral meniscus posterior root；d： Adjust the position of the meniscus and the tension of suture for further fxation； e： Lateral meniscus postoperatively

三、術后功能鍛煉

患者術后膝關節(jié)伸直位支具制動 2 周，同時進行股四頭肌功能鍛煉與踝泵練習，之后開始被動膝關節(jié)活動度鍛煉，術后 4 周內以被動屈膝為主，1 周被動屈膝 60°，2 周被動屈膝 90°，以后每周增加 10°，術后 4 周被動屈膝 120°。術后 4 周內的主動屈膝在 90° 以內，而后開始練習主動屈膝，至術后 8 周達 120°。術后 6 周患肢帶支具部分負重，術后 8 周完全負重，術后 3 個月去除支具，術后 6 個月內避免深蹲。

四、功能評估

主觀功能評分：患者術前、術后進行 IKDC 主觀功能評分、Lysholm 主觀功能評分以及 VAS 疼痛評分。同時，在隨訪時詳細了解患者有無臨床癥狀及體征，包括：（1）膝關節(jié)外側間隙疼痛或壓痛；（2）術后膝關節(jié)絞鎖；（3）反復發(fā)生的膝關節(jié)腫脹；（4）McMurray 試驗進行體格檢查。影像學評估：MRI 檢查用于判斷半月板損傷及交叉韌帶的愈合情況。

五、統(tǒng)計學分析

患者術前、術后的膝關節(jié)穩(wěn)定性以及主觀功能評分包括 IKDC 評分、Lysholm 評分，VAS 疼痛評分采用 Student t 檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結　果

18 例膝關節(jié)外側半月板后根部損傷患者接受關節(jié)鏡手術治療。平均隨訪時間 6～41 個月，平均20.2 個月。患者術前、術后 Lysholm、IKDC、VAS評分，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001）（表1）。

表1 患者術前、術后膝關節(jié)評分 （±s）Tab.1 Knee scoring preoperatively and postoperatively （±s）

表1 患者術前、術后膝關節(jié)評分 （±s）Tab.1 Knee scoring preoperatively and postoperatively （±s）

評分方法術前術后P 值Lysholm65.6±4.8 （56.0～76.0）90.0±4.5 （76.0～96.0）＜ 0.001 IKDC50.0±5.0 （30.0～56.5）84.6±3.2 （72.2～94.1）＜ 0.001 VAS　4.4±1.8 （　1.0～　8.0）　0.7±0.9 （　0.0～　3.0）＜ 0.001

18 例于術后 1 年接受 MRI 檢查，17 例顯示完全愈合，MRI 檢查的愈合率為 94.4%。18 例接受二次關節(jié)鏡檢查，外側半月板損傷完全愈合，愈合率為 100%。術后恢復良好，切口均一期愈合，無嚴重并發(fā)癥。

討　論

半月板損傷臨床常見，全世界每年有近1 500 000 例關節(jié)鏡手術，其中一半以上與半月板有關［12］。半月板具有重要的生物力學功能，它是膝關節(jié)的重要組成部分，不僅對關節(jié)軟骨有保護作用，而且在傳遞載荷、吸收震動、穩(wěn)定關節(jié)、防止膝關節(jié)發(fā)生退變等方面起著重要作用。

一、解剖

半月板經典解剖通常分為前角、體部和后角3 部分。除了與膝關節(jié)囊附著部位之外，內、外側半月板均有前、后 2 個錨定裝置，將半月板牢固地固定于脛骨平臺，其完整性對維持半月板的功能起至關重要的作用［13］。內、外側半月板分別覆蓋 60%～80% 內外側脛骨平臺關節(jié)面的周緣部分，半月板根部撕脫會導致半月板的環(huán)形張力喪失，半月板向周圍脫位，股骨及脛骨接觸應力增加，脛骨平臺與股骨髁的接觸面積下降，局部受力和壓強增加最終導致膝關節(jié)退行性變，其結果與半月板切除相似。此前，對半月板根部撕脫的認識不足，臨床上常與半月板前角和后角損傷混淆。關節(jié)鏡及運動醫(yī)學的發(fā)展以及磁共振技術的進步，對半月板根部解剖與力學機制也逐漸明確。外側半月板前根附著于外側髁間嵴前部，位于 ACL 前方；后根位于髁間嵴后部的水平部位，緊靠 ACL 后外側束的后方。由于半月板-股骨韌帶的作用，外側半月板后根解剖部位存在變異［14］。Johannsen 等［15］在尸體解剖研究中發(fā)現，外側半月板后根中心距離外側脛骨髁間棘頂點 （5.3±0.3）mm，按垂直距離計算，位于外側脛骨髁間棘后方 （1.5±0.7）mm，內側（4.2±0.4）mm；距離外側脛骨平臺關節(jié)軟骨內側邊緣 （4.3±0.5）mm，距離 PCL 邊緣最近為 （12.7± 1.1）mm，面積大小為 28.5～115.0 mm2［16-17］。目前的研究認為，外側半月板后根部的板股韌帶對于穩(wěn)定半月板也有很重要的作用，Petersen 和 Forkel［18］等將外側半月板后根部損傷進行分型：I 型為單純根部損傷 （single avulsion of the root）。II 型為聯(lián)合損傷 （combined avulsion of the root），又分為兩型，A 型在根部和板股韌帶附著點間的橫裂 （a radial tear close to the root and between the root and the meniscal insertion of the meniscofemoral ligament）但半月板股骨韌帶完整；B 型外側半月板后根部附著處的完全撕裂，包括根部及板股韌帶 （a complete rupture of the posterior attachment of the lateral meniscus consisting of a combined meniscal root and meniscofemoral ligament tear）。體部損傷根據放射狀撕裂的范圍，分為兩型：I 型為體部部分損傷，撕裂范圍未累及纖維環(huán)；II 型為體部完全損傷，撕裂范圍累及纖維環(huán)。 聯(lián)合損傷則結合后根部和體部損傷進一步分為 A1、A2、B1 和 B2 四型。A1 型：后根部完全損傷但半月板股骨韌帶完整，體部部分損傷；A2 型：后根部完全損傷但半月板股骨韌帶完整，體部完全損傷；B1 型：后根部完全損傷且半月板股骨韌帶斷裂 （或缺失），體部部分損傷；B2 型：后根部完全損傷且半月板股骨韌帶斷裂 （或缺失），體部完全損傷。

二、外側半月板根部撕裂的發(fā)生機制

引起外側半月板根部損傷的原因有創(chuàng)傷或繼發(fā)于關節(jié)退行性改變。急性損傷一般發(fā)生在年輕，活動能力強的患者，而退行性損傷則發(fā)生在老年患者。目前對半月板根部損傷的發(fā)病機制以及流行病學并沒有完整的認識。根據目前的文獻，只有對半月板后角根部損傷有報道［19］，而且以內側損傷為多見。內側半月板根部比外側容易損傷的原因可能是由于內側半月板活動度相對較小，而且在負重時所受的載荷比較大造成的。但對于 ACL 損傷的患者來說伴發(fā)外側半月板后根部損傷要比內側多見。Brody等［20］觀察發(fā)現，ACL 斷裂的患者，伴發(fā)外側半月板后根部撕裂遠高于內側半月板后角根部撕裂。Park等［21］認為，ACL 斷裂后，脛骨前移造成外側半月板的被動前移，使半月板股骨韌帶的張力增大，牽扯半月板后角，從而造成外側半月板后根部撕裂。本組外側半月板后根損傷病例均合并 ACL 損傷，也證明了外側半月板后跟損傷和 ACL 損傷二者具有共同的“軸移”損傷機制。外側半月板后根部、體部聯(lián)合損傷的形成機制目前尚沒有文獻報道。Mushahl等［22］的研究表明，在軸移試驗中，外側半月板是限制脛骨前移的重要二級限制結構，脛骨前移越大，外側半月板承受的應力越大。

三、手術技巧

根據文獻報道：半月板后根的關節(jié)鏡下修復主要有三種技術：經脛骨骨道拉出縫線固定后根、邊邊縫合、鉚釘縫線固定后根。West 等［23］首次使用關節(jié)鏡對外側半月板后根部損傷進行分類，并用經骨隧道技術對半月板后根部進行修補。他們把外側半月板后根部損傷分為三個類型。I 型為半月板根部撕脫損傷；II 型為孤立的距根部附著 10 mm 以內的放射狀劈裂損傷；III 型為伴有輻射狀和縱行撕裂的復合半月板根部損傷。West 等認為 I 型和 III 型損傷可以使用關節(jié)鏡進行修復。Raustol 等［24］描述了一種治療半月板根部撕脫傷的關節(jié)鏡技術。在標準關節(jié)鏡入口附加可視半月板后根部的后內側入口，對半月板根部損傷進行由外到內進針縫合修補手術方法。在半月板撕脫截斷面有纖維瘢痕組織時，應進行清創(chuàng)術，促進半月板根部骨對骨的愈合。Hamada等［25］對 1 例 ACL 損傷伴有外側半月板后根部撕裂的27 歲女性患者，同時進行 ACL 重建和半月板根部損傷的修補術。首先對半月板根部損傷進行抽出式縫合方法，證實半月板復位后把縫線從 ACL 重建時使用的后外側脛骨隧道穿過，并在脛骨前方皮質骨上進行骨內紐扣固定法進行固定，然后進行 ACL 重建術。術后 2 年隨訪結果，證實患者膝關節(jié)功能恢復正常，而且關節(jié)鏡復查時發(fā)現 ACL 和半月板根部已愈合。

筆者主張將外側半月板后根部損傷按 Petersen進行分型更具有臨床意義。本組單純后根部損傷7 例，后根聯(lián)合體部放射狀撕裂 11 例，其中合并板股韌帶損傷 6 例。邊邊縫合適用于放射狀撕裂，相當于簡單的重疊縫合，抗拉力差，由于沒有向下的應力，半月板易外突，不適用于后根部斷裂。鉚釘縫線技術適用于半月板后根部撕裂，類似于重疊縫合，一定程度上防止了半月板外突，半月板根部穩(wěn)定性差，術中需使用鉚釘，需增加額外的入路和費用。筆者采用經脛骨骨道拉出縫線固定后根的方式修復縫合外側半月板后根部撕裂，其優(yōu)勢為：（1）既恢復了半月板的止點結構，不同于簡單的重疊縫合，骨道的內口邊緣應用半月板挫將周邊脛骨皮質骨打毛，類似于腱骨愈合，穩(wěn)定性好，抗拉力增加，有效地防止半月板外突；（2）通過修復半月板的解剖結構恢復其正常的形態(tài)、張力，有利于恢復其本體感覺功能；（3）這種手術方式可重建半月板的穩(wěn)定，而且功能恢復良好，并發(fā)癥少，但手術操作需要細致精巧，術中需充分顯露膝關節(jié)外側室，必要時增加膝關節(jié)后內、外側入路，同時術中需用到肩關節(jié)縫合器械；（4）術中采用脛骨骨道的方式，大大減少了使用其它耗材，減少了患者的負擔；（5）由于采用骨道的手術方式，縫合固定，一定程度上增加了手術時間，但隨著技術的逐步改進及熟練程度的增加，手術時間大大縮短。

本研究的其不足是，例數較少，隨訪時間短。沒有對患者的運動水平進行統(tǒng)計學分析。

總之，通過關節(jié)鏡下止點重建治療膝關節(jié)外側半月板后根部撕裂，更有利于對該區(qū)域的半月板損傷進行全內縫合修復，患者術后早期膝關節(jié)功能評分滿意。

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（本文編輯：李貴存）

Arthroscopic ending reconstruction of posterior root tears of the lateral meniscus in the knee

LIU Yu-qiang， LIU Ning， LIANG Zhen-lei， WANG Xu-peng， HU bin. Sports Trauma and Arthroscope Department， Zhengzhou Orthopedic Hospital， Zhengzhou， Henan， 450052， PRC

ObjectiveTo evaluate clinical outcomes of arthroscopic ending reconstruction of posterior root tear of the lateral meniscus in the knee. MethodsFrom March 2010 to March 2014， 18 cases of posterior root tear of the lateral meniscus in the knee underwent arthroscopic ending reconstruction. Seven cases were of simple tear of the root， 11 were of combined radial tear of the posterior lateral complex. Fifteen cases combined with anterior cruciate ligament （ACL）injury and 3 cases with multiple ligaments injury underwent one-stage reconstruction. Lysholm score，IKDC score and visual analog scale （VAS）were applied to evaluate knee functions preoperatively and postoperatively. MRI and arthroscopic exploration of patients with follow-up were used to evaluate the healing of the lateral meniscus tear. ResultsThe mean follow-up period was 20.2 months （range： 6-41 months）. Postoperatively， the Lysholm knee score was 90.0±4.5， IKDC knee score was 84.6±3.2， VAS knee score was 0.7±0.9. Differences were statistically significant （P＜0.001）. Eighteen cases received MRI examination 1 year postoperatively： 17 cases （healing rate：94.4%）showed completely healing of the meniscus and 18 cases （healing rate： 100%）with cruciate ligaments injury were confrmed completely healing of the lateral meniscus by arthroscopic exploration. ConclusionsArthroscopic ending reconstruction is a good option in the treatment of posterior root tears of the lateral meniscus in the knee with the advantage of complete internal suture and reconstruction. It can receive satisfactory knee functions.

Arthroscope；Meniscus tibial injury；Anterior cruciate ligament reconstruction；Knee joint；Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.013

R684， TH776

450052河南，鄭州市骨科醫(yī)院運動創(chuàng)傷-關節(jié)鏡科

2015-01-13）