重組人P53腺病毒注射液聯(lián)合放療與介入化療治療中晚期宮頸癌的療效分析

郭成安

宮頸癌是我國(guó)常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅著我國(guó)廣大女性的生命與健康。早期宮頸癌手術(shù)或調(diào)強(qiáng)與后裝放療可以取得較好療效。而對(duì)中晚期宮頸癌，尚缺乏明確有效的理想治療措施，目前多以綜合治療方法為主。因此，如何提高中晚期宮頸癌患者的治愈率，是當(dāng)前重點(diǎn)關(guān)注的問題。我科從2011年1月至2014年2月，采用重組人P53腺病毒注射液聯(lián)合放療與介入化療治療ⅡA～ⅢB期宮頸癌患者，在近期取得了較為理想的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將43例ⅡA～ⅢB期宮頸癌患者隨機(jī)分為治療組(n=21)對(duì)照組(n=22)。治療組年齡29～67歲，中位年齡53歲;其中ⅡA患者5例，ⅡB患者13例，ⅢA患者2例，ⅢB患者1例;病理:鱗狀細(xì)胞癌16例，腺癌4例，腺鱗癌1例。對(duì)照組年齡30～68歲，中位年齡54歲;其中ⅡA患者4例，ⅡB患者13例，ⅢA患者3例，ⅢB患者2例;病理:鱗狀細(xì)胞癌20例，腺癌2例。2組患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷。治療前完善胸片、腹部彩超、盆腔強(qiáng)化核磁相等關(guān)檢查。2組患者一般資料有可比性。

1.2 試驗(yàn)材料 重組人P53腺病毒注射液規(guī)格:1×1012vp/支，置于溫度為-20℃環(huán)境下保存，該藥由深圳塞百諾基因有限公司提供。使用時(shí)取出，在室溫下靜置溶化，2 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋。介入治療設(shè)備為日產(chǎn)島津500 mA數(shù)字減影血管造影機(jī)，放療設(shè)備為北京醫(yī)療器械研究所生產(chǎn)的直線加速器(型號(hào)BJ-6M)。

1.3 治療方案 先由婦科醫(yī)師用陰道窺器擴(kuò)張陰道充分暴露宮頸，在完成消毒及表面麻醉后，在彩色超聲引導(dǎo)下對(duì)瘤體進(jìn)行多點(diǎn)注射重組人P53腺病毒注射液，其一般注射劑量為(1～2)×1012vp;48 h后由介入科醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影機(jī)下先后完成雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的插置介入導(dǎo)管及其動(dòng)脈造影工作，經(jīng)過顯影選擇出子宮動(dòng)脈后，通過介入導(dǎo)管向子宮動(dòng)脈內(nèi)注入經(jīng)0.9%氯化鈉溶液充分稀釋后的卡鉑130 mg+5-氟尿嘧啶400 mg的化療藥物，再用固體乙醇或明膠海綿材質(zhì)性微粒作為栓子完全栓塞子宮動(dòng)脈物，以完全閉塞其血供;閉塞其血供;最后再次進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血管造影檢查，仔細(xì)觀察子宮動(dòng)脈內(nèi)有無造影劑流動(dòng)，當(dāng)子宮動(dòng)脈內(nèi)完全無造影劑顯影視為成功。最后在介入治療完成后對(duì)穿刺點(diǎn)加壓包扎，局部壓迫6 h，并囑咐患者在12 h內(nèi)盡可能做到下肢完全制動(dòng)，同時(shí)由護(hù)理人員密切觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。5 d后再次注射重組人P53腺病毒注射液，每周注射1次，通常每次(1～2)×1012vp，共注射4次。每次P53腺病毒注射液注射48 h后行適形放療，靶區(qū)范圍包括陰道上1/3或1/2、宮頸、宮體、宮旁組織及髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴引流區(qū)，5次/周，每次PTV劑量2 Gy，共5周。治療結(jié)束后5周內(nèi)定期由婦科醫(yī)師進(jìn)行婦科檢查，觀察測(cè)量瘤體變化，同時(shí)行陰道鏡、盆腔強(qiáng)化核磁、組織活檢等相關(guān)檢查，尤其對(duì)于CR患者的評(píng)定必須經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)檢查核實(shí)確認(rèn)，以求比較客觀正確的療效評(píng)判。最后在根據(jù)具體的臨床結(jié)果，通過選擇根治性手術(shù)切除或后裝放射治療以完成后續(xù)的治療工作。除不做瘤內(nèi)注射重組人P53腺病毒注射液外，對(duì)照組其他治療與之相同。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 以WHO的標(biāo)準(zhǔn)作為實(shí)體瘤療效的評(píng)價(jià)原則進(jìn)行分類:(1)完全緩解為腫瘤完全消失，影像學(xué)及陰道鏡示無瘤體存在，病理學(xué)未見瘤細(xì)胞(CR);(2)部分緩解為腫瘤體積減少50%以上(PR);(3)穩(wěn)定為腫瘤瘤體的兩最大直徑乘積縮小不足50%，或者腫瘤瘤體的體積增大不超過25%(SD);(4)病情進(jìn)展為腫瘤瘤體的兩最大直徑乘積增大25%以上，或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶(PD)。CR和PR作為有效，SD和PD視為無效。

1.5 毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 按WHO常見毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)毒副反應(yīng):0度:無任何不良反應(yīng);Ⅰ度:輕度不良反應(yīng);Ⅱ度:有中毒反應(yīng)，但可以耐受;Ⅲ度:重度中毒反應(yīng)，完全不可耐受;Ⅳ度:有嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，療效比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組近期臨床療效比較 基因治療組CR患者4例，PR患者14例，SD患者3例，總的治療有效率為85.7%，無PD患者出現(xiàn)。于50 d內(nèi)有16例CR以及PR患者基因聯(lián)合治療后，順利實(shí)施了全麻下宮頸癌根治性手術(shù)切除治療，手術(shù)率76.1%(16/21)。5例繼續(xù)行后裝放療，對(duì)照組治療后CR患者2例，PR患者12例，SD患者7例，PD患者1例，總的治療有效率為63.6%。治療后有11例可實(shí)施宮頸癌根治術(shù)，手術(shù)機(jī)會(huì)55.0%(11/22)。2組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 陰道鏡及影像學(xué)表現(xiàn) 2組CR患者的陰道鏡表現(xiàn)為宮頸腫瘤完全消失，宮頸口明顯充血，伴有水腫;核磁影像顯示腫瘤組織信號(hào)完全消失，T1W增強(qiáng)掃描輕微強(qiáng)化或不強(qiáng)化;PR及SD患者的核磁影像學(xué)檢查表現(xiàn)，顯示仍未消失的腫瘤組織信號(hào)與放療前沒有明顯變化，T1W增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化。陰道鏡表現(xiàn)為宮頸腫瘤組織仍有殘存，但殘存腫瘤明顯組織腫脹以及伴有不同程度的組織壞死，宮頸口有充血、水腫。對(duì)照組CR及PR患者陰道鏡及影像學(xué)表現(xiàn)與基因治療組無差異。

表1 2組患者近期臨床療效比較 例(%)

2.3 病理組織學(xué)變化 基因治療組活檢病理示:CR患者的病理標(biāo)本中可觀察到不同程度的組織壞死，腫瘤細(xì)胞完全消失，成纖維細(xì)胞及間質(zhì)毛細(xì)血管增生，以及明顯的巨噬細(xì)胞反應(yīng)和大量的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其特征表現(xiàn)是，腫瘤殘存組織內(nèi)可見大量凋亡細(xì)胞;PR患者腫瘤細(xì)胞大部分消失，殘留腫瘤細(xì)胞明顯退變，可見較多凋亡細(xì)胞。對(duì)照組CR及PR病理組織學(xué)特征少見凋亡細(xì)胞。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 基因聯(lián)合治療組的主要不良反應(yīng)為Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制反應(yīng)，發(fā)生率為28.6%，自限性發(fā)熱，發(fā)生率為33.3%，輕中度腸道反應(yīng)，發(fā)生率為23.8%;對(duì)照組主要為Ⅱ度骨髓抑制22.7%，輕中度腸道反應(yīng)，發(fā)生率18.1%，自限性發(fā)熱發(fā)生率4.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者在其治療過程中均有部分患者出現(xiàn)腸道急性放射性炎癥的癥狀，主要表現(xiàn)為不同程度的腹脹、腹痛、腹瀉、稀水樣便，給予易蒙停、黃連素等止瀉藥物對(duì)癥治療后，癥狀多能減輕和緩解，停止治療1個(gè)月后可完全好轉(zhuǎn)?；蚵?lián)合治療組的發(fā)熱癥狀多能夠自行消退，個(gè)別高熱不退患者予布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚藥物或酒精浴治療后，一般可完全緩解。骨髓抑制患者主要為白細(xì)胞下降，部分患者可同時(shí)伴有紅細(xì)胞、血紅蛋白下降，偶有血小板降低，使用粒細(xì)胞集落刺激因子、復(fù)合輔酶聯(lián)用利血生、生血寶合劑等中成藥治療后，各系血細(xì)胞一般能夠恢復(fù)正常。見表2。

表2 2組患者毒副反應(yīng)比較例(%)

3 討論

當(dāng)前基因?qū)W方面的重要研究顯示P53基因與人類惡性腫瘤的相關(guān)性非常之高，相當(dāng)部分惡性腫瘤的發(fā)生與P53基因突變有著密切關(guān)系［1］。將P53基因應(yīng)用于人類惡性腫瘤的治療在基因治療的研究中有著非常重要的地位。在此方面，我國(guó)的P53基因應(yīng)用研究已走在世界前列。重組人P53腺病毒注射液是我國(guó)第一個(gè)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的惡性腫瘤基因治療藥物，目前由深圳賽百諾基因有限公司負(fù)責(zé)生產(chǎn)，已進(jìn)入臨床推廣應(yīng)用階段。

重組人P53腺病毒注射液的治療腫瘤作用的具體機(jī)制:由非致病性增殖缺陷型腺病毒攜帶野生型P53基因進(jìn)入腫瘤細(xì)胞核內(nèi)部，野生型P53基因在腫瘤細(xì)胞核內(nèi)作為轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子參與調(diào)控，誘發(fā)細(xì)胞相關(guān)凋亡基因的表達(dá)，進(jìn)而啟動(dòng)線粒體凋亡程序以及受體凋亡程序，使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入凋亡狀態(tài)最終誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞滅亡。而且野生型P53基因還可激發(fā)旁觀者效應(yīng)，進(jìn)而阻礙腫瘤內(nèi)皮血管的形成，抑制腫瘤細(xì)胞的過度增殖［2］。同時(shí)通過實(shí)驗(yàn)也已證實(shí)，野生型P53基因能明顯增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物及放射線的敏感性。其作用機(jī)制目前認(rèn)為野生型P53基因誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入進(jìn)入凋亡狀態(tài)，進(jìn)入凋亡狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞化療藥物及放射線的敏感性明顯增強(qiáng)。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，通過腺病毒介導(dǎo)將P53導(dǎo)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)結(jié)合放療治療頭頸癌已取得肯定療效［3］。

相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)宮頸癌的發(fā)生與P53基因不僅密切相關(guān)，而且野生型P53基因可明顯抑制宮頸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)［4］。1996年應(yīng)用ad-CMV-P53轉(zhuǎn)染八株宮頸癌細(xì)胞，被轉(zhuǎn)染的宮頸癌細(xì)胞的增殖明顯受到抑制。這為將重組人P53腺病毒注射液應(yīng)用于宮頸癌的治療提供了理論基礎(chǔ)。

通過介入方法進(jìn)行化療是新興的化療方式。作為新輔助化療，通過介入造影設(shè)備尋找出腫瘤組織的血供動(dòng)脈，并直接灌注抗腫瘤化療藥物，使腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)在濃度相對(duì)較高的的化療藥物中，這些藥物通過DNA插入拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ、Ⅱ的抑制達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，因化療藥物不再經(jīng)過體循環(huán)，減少了其在人體正常器官組織中的濃度分布，而明顯減輕了化療所導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)［5］。同時(shí)，對(duì)腫瘤組織的血供動(dòng)脈的栓塞使腫瘤組織血供中斷，更有助于鞏固化療的療效。

放射治療是主要通過高能射線使人體組織的水分子發(fā)生電離，形成自由基，這些自由基作用于腫瘤細(xì)胞的DNA，使其分子出現(xiàn)斷裂、交叉，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不可逆損傷。細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性，是在分裂期最高，在DNA合成期其敏感性最低。腫瘤細(xì)胞在適當(dāng)條件下可將受損DNA進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)生理功能，從而影響放射治療的療效。野生型P53基因通過激活系列基因，使抑制腫瘤細(xì)胞放射損傷的修復(fù)，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性［6］。

利用野生型P53基因抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，并誘發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡，同時(shí)增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物及放射線的敏感性;然后以介入化療殺滅部分腫瘤細(xì)胞，并且化療后P53參與DNA損傷信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，最終通過放療來殺滅絕大部分腫瘤細(xì)胞［7-9］。由于腫瘤縮小、宮旁浸潤(rùn)灶及陰道壁浸潤(rùn)的消失，也為手術(shù)完全切除病灶提供了有利條件，充分發(fā)揮綜合治療的優(yōu)勢(shì)。本組實(shí)驗(yàn)正是建立在此理論與研究基礎(chǔ)上，而且實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，重組人P53腺病毒注射液瘤內(nèi)注射結(jié)合放療與介入化療可明顯提高對(duì)惡性腫瘤的近期治療效果，可讓晚期宮頸癌患者獲益，值得臨床推廣應(yīng)用。

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