我國(guó)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)的資源瓶頸及破解之道

張錄法+肖宇+楊玉萍

導(dǎo)讀：人口老齡化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展存在內(nèi)在契合關(guān)系。在人口老齡化和“看病難、看病貴”背景下，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為我國(guó)醫(yī)改的共識(shí)和改革的重點(diǎn)，但面臨諸多挑戰(zhàn)。對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行分析，有助于闡釋老齡化時(shí)代就醫(yī)重心下沉到社區(qū)的路徑及關(guān)鍵步驟，以及提供通過(guò)加大財(cái)政投入、基于養(yǎng)老服務(wù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能以及加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制度建設(shè)來(lái)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的策略。

DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2015.05.015

20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用不斷攀升，“看病難、看病貴”的問(wèn)題給國(guó)民帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配極度不均衡，主要表現(xiàn)在過(guò)多集中在城市和大醫(yī)院，而“重治療輕預(yù)防”的就醫(yī)觀念較為頑固。為改善醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的局面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展引起重視，2009年新醫(yī)改制定了“建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總體目標(biāo)，明確提出要加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。至2012年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已基本建立，覆蓋率達(dá)到98%以上。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)依然存在很多問(wèn)題。

深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，是深入推進(jìn)醫(yī)改的重要突破口，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措，是提高人民健康水平的重要保障。尤其是在人口老齡化背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與養(yǎng)老服務(wù)、公立醫(yī)院改革等有著內(nèi)在的互相依賴、相互作用的關(guān)系。本文試圖緊密結(jié)合人口老齡化背景，探討我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問(wèn)題并尋求破解之道。

一、人口老齡化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展

（一）人口老齡化現(xiàn)狀

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2000年以前，我國(guó)60歲及以上的老年人口的數(shù)量已超過(guò)總?cè)丝诘?0%，正式步入老齡化階段。2006年全國(guó)老齡辦在研究報(bào)告中指出，我國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)可分為三個(gè)階段：快速老齡化階段、加速老齡化階段和重度老齡化階段。2050年后，我國(guó)將步入重度老齡化階段，局勢(shì)堪憂。同時(shí)，我國(guó)人口老齡化存在人口規(guī)模巨大、發(fā)展迅速、高齡化，以及“未富先老”、區(qū)域發(fā)展不平衡的特點(diǎn)。[1]

與老齡化相伴隨的是我國(guó)的疾病譜也發(fā)生了較大變化，各類慢性病的發(fā)病率不斷上升，已成為民眾健康的頭號(hào)威脅。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病等慢性病在城市居民的主要疾病死亡率中已占到了七成以上。而慢性病在老年患者中更為常見(jiàn)，這也是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系面臨的新挑戰(zhàn)。[2]

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念及功能定位

1.概念界定

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，它以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人為重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題，滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的，是有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生保健活動(dòng)的總稱。[3]

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)

（1）公益性：具有公益性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的。

（2）以健康為中心：不是以疾病為中心，關(guān)注環(huán)境、生活方式、社會(huì)文化等對(duì)健康的影響。

（3）服務(wù)對(duì)象全面性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為社區(qū)全體居民提供服務(wù)，除了病人以外，亞健康人群也是它的服務(wù)對(duì)象。

（4）主動(dòng)性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以家庭為單位，以主動(dòng)性服務(wù)、上門服務(wù)為主要方式服務(wù)于社區(qū)居民。

（5）綜合性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是多位一體的服務(wù)。除基本醫(yī)療服務(wù)外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容還包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等。

（6）連續(xù)性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)始于生命的準(zhǔn)備階段直至生命結(jié)束，覆蓋生命的各個(gè)周期以及疾病發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不因某一健康問(wèn)題的解決而終止，而是根據(jù)生命各周期及疾病各階段的特點(diǎn)及需求，提供具有針對(duì)性的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋居民從出生到臨終的全過(guò)程。

（7）可及性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間、價(jià)格及地點(diǎn)等方面更加貼近社區(qū)居民的需求，以“六位一體”的服務(wù)內(nèi)容、適宜的技術(shù)，在社區(qū)居民居住地附近提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本藥品，使社區(qū)居民不僅能承擔(dān)得起這種服務(wù)，而且還快捷方便。

（三）老齡化與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的內(nèi)在契合

我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重的現(xiàn)狀與我國(guó)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的思路存在一致性，在于老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位相契合。老年人患病率高、帶病期長(zhǎng)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理和照料有較多需求。慢性病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的、重復(fù)的過(guò)程，需要耐心、信心，并且是一個(gè)聯(lián)合過(guò)程，既需要許多種并且多次的?？品?wù)，也需要全科醫(yī)師持續(xù)的跟蹤訪問(wèn)。同時(shí)老年人還存在行動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)能力較差的特點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貼近居民，防治結(jié)合，承擔(dān)著常見(jiàn)病、慢性病、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)職能，費(fèi)用較低，比較符合老年人可及性、長(zhǎng)期性、持續(xù)性的需求，所以發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，也是應(yīng)對(duì)我國(guó)深度老齡化的重要舉措。

二、我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的主要問(wèn)題及成因

（一）現(xiàn)存的主要問(wèn)題

1.社區(qū)就診人數(shù)少，民眾就診結(jié)構(gòu)呈倒三角型

我國(guó)目前衛(wèi)生服務(wù)的需求大部分在基層，但是大部分的衛(wèi)生資源卻配置在城市或大醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從城市，尤其是大中型的城市，比如北京、天津、南京、上海等，患者的就診結(jié)構(gòu)完全是“倒三角”的。很多地方患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的人次不足百分之四十，甚至還有些地方不足百分之三十，住院情況向醫(yī)院傾斜更甚（參見(jiàn)圖2）。

2.社區(qū)首診難推廣

強(qiáng)制性的社區(qū)首診早在2006年就提出，但一直淪為形式，難以實(shí)施。首先，當(dāng)民眾不愿意去社區(qū)就診時(shí)，若強(qiáng)制實(shí)施可能會(huì)造成民眾的抱怨和抗議。其次，一些地區(qū)雖然實(shí)施，但多靠“上級(jí)轉(zhuǎn)診”維持，在民眾強(qiáng)烈要求下，醫(yī)生擔(dān)心出醫(yī)療事故，分級(jí)診療、患者下沉終究還是一場(chǎng)泡沫。在社醫(yī)協(xié)同改革的研究中，我們發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者只有43.2%選擇“首診在社區(qū)”，在醫(yī)院就診的患者67.1%都選擇“首診在醫(yī)院”，可見(jiàn)社區(qū)首診的制度推行效果并不佳（參見(jiàn)圖3）。

3.雙向轉(zhuǎn)診難暢通

在雙向轉(zhuǎn)診工作中，由于缺乏統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身能力不足、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)不強(qiáng)、缺乏相應(yīng)的激勵(lì)和約束的監(jiān)管機(jī)制等，并沒(méi)有對(duì)病源進(jìn)行合理分流，實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診形同虛設(shè)，大多是“轉(zhuǎn)上容易、轉(zhuǎn)下難”的單向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有聯(lián)動(dòng)起來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生資源沒(méi)有得到充分利用，也給患者帶來(lái)了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在社醫(yī)協(xié)同改革的研究調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的知曉度和使用情況也不高。民眾對(duì)社區(qū)首診的知曉度僅為39.1%，接受過(guò)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的不足10%（參見(jiàn)圖4、圖5）。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展滯后的原因

1.政府投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置依然基于醫(yī)院

無(wú)論是從全國(guó)來(lái)看，還是從上海來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置都是基于醫(yī)院的，比如說(shuō)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員以及一些主要的醫(yī)療設(shè)備等，發(fā)達(dá)地區(qū)資源集中的比例更加明顯，尤其是醫(yī)療技術(shù)人員。從學(xué)歷上來(lái)看基本上是以本科及以下學(xué)歷為主的。而在高等級(jí)醫(yī)院尤其是大中城市的醫(yī)院里面，很多人都具有碩士及以上學(xué)位，而很多醫(yī)院現(xiàn)在的進(jìn)人條件更是幾乎非博士不進(jìn)。再?gòu)穆毞Q上來(lái)看，高級(jí)職稱的人員在社區(qū)是幾乎沒(méi)有的，副高級(jí)層次的衛(wèi)生技術(shù)人員也是非常罕見(jiàn)，通常是以中級(jí)職稱乃至初級(jí)職稱為主（參見(jiàn)圖6、圖7）。再?gòu)尼t(yī)療設(shè)備的配置來(lái)看，現(xiàn)在一些主要的醫(yī)療設(shè)備都只能在醫(yī)院才能找到，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般只配備一些最最簡(jiǎn)單的設(shè)備，比如說(shuō)X光機(jī)等。據(jù)2010年的全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[4]顯示，醫(yī)院無(wú)論是衛(wèi)生人員還是所配置的較貴重、先進(jìn)的設(shè)備都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（參見(jiàn)圖8）。

除了資源初次配置主要基于醫(yī)院，衛(wèi)生資源在醫(yī)院和社區(qū)之間的流動(dòng)也是非常有限的。雖然現(xiàn)在有些地方對(duì)于醫(yī)生在職稱晉升方面要求有到下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行輪崗的經(jīng)歷，但這種輪崗的百分比非常低，衛(wèi)生資源的下沉現(xiàn)在依然非常弱。

此外，隨著人口老齡化加深，社區(qū)養(yǎng)老的任務(wù)愈發(fā)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位“一號(hào)難求”，可見(jiàn)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在家庭病床、慢性病康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理等方面的投入，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，相當(dāng)急迫。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度不合理

全國(guó)大部分城市對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥，只要屬于醫(yī)保目錄范圍都可納入報(bào)銷。不少地方將醫(yī)保向社區(qū)延伸，把門診大病、家庭病床等納入社區(qū)機(jī)構(gòu)管理和結(jié)算，有的地方還依托社區(qū)平臺(tái)開(kāi)展門診統(tǒng)籌。但是基本藥物制度實(shí)施后，限定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非基本藥物，社區(qū)藥品種類不足，特別是一些慢性病需要的療效好的藥品并不在基本藥物目錄中，導(dǎo)致社區(qū)就診“配不到藥”的現(xiàn)象增多，患者不得不去定點(diǎn)醫(yī)院配藥，這顯然與改革初衷不符。

此外，社區(qū)實(shí)行“收支兩條線”和藥品零差率政策，并沒(méi)有促使醫(yī)療費(fèi)用下降、病人合理分流。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“收支兩條線”管理雖然切斷了醫(yī)生逐利動(dòng)機(jī)，但也影響了醫(yī)生工作積極性，使得社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)功能無(wú)法很好地發(fā)揮。社區(qū)能使用的基本藥物目錄有限，零差率覆蓋的范圍就更有限，在財(cái)政不能保障社區(qū)收入的情況下，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展顯然存在問(wèn)題。

3.民眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不認(rèn)可

除了客觀上社區(qū)衛(wèi)生資源配置不足、制度不合理影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，主觀上民眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是不認(rèn)可的。社區(qū)醫(yī)療設(shè)備差、藥品少、醫(yī)生技術(shù)水平較低，使民眾形成固有就醫(yī)觀念，即在他們眼中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可能只是一個(gè)“藥房”，不會(huì)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抱有很大期望。我們?cè)谡{(diào)查患者“不愿意去社區(qū)就診”的原因時(shí)，“醫(yī)療水平不夠”“設(shè)備不夠先進(jìn)”“藥品種類太少”是最主要原因。轉(zhuǎn)變民眾的這種觀念，不可能一蹴而就，也需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者多方的努力（參見(jiàn)圖9）。

三、人口老齡化背景下理想就醫(yī)路徑分析

（一）居民就醫(yī)路徑分析

設(shè)想有一個(gè)民眾感覺(jué)到自身不適，需要就醫(yī)（參見(jiàn)圖10）。假定患者可以自由就醫(yī)，那么他可能有如下的就診路徑：1→2；1→3→4→2；1→3→5（急性病，后期康復(fù)時(shí)間短）；6→4→2；6→5；1→3→5（后期康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)）。其內(nèi)涵是：

（1）1→2，患者自感不適后就醫(yī)時(shí)首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，并在該機(jī)構(gòu)得到有效治療。

（2）1→3→4→2，患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級(jí)醫(yī)院診治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，最后出院。

（3）1→3→5（急性病，后期康復(fù)時(shí)間短），患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級(jí)醫(yī)院診治并直接出院。

（4）1→3→5（后期康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)）：患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，然后確因需要轉(zhuǎn)診到高等級(jí)醫(yī)院診治，病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，但結(jié)果并未轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而是直接在高等級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療直至出院。

（5）6→5，患者直接到高等級(jí)醫(yī)院就診，接受診治后直接出院。

（6）6→4→2，患者直接到高等級(jí)醫(yī)院就診，但后期轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，最后出院。

（二）人口老齡化背景下就醫(yī)路徑分析

1.基于社區(qū)的就診路徑與老齡化時(shí)代相適合

人口老齡化背景下就醫(yī)路徑應(yīng)與老年人醫(yī)療服務(wù)的需求相匹配。老年人由于行動(dòng)不便偏好就近就醫(yī)，同時(shí)社區(qū)作為“健康守門人”，能較好地承擔(dān)起老年人慢性病診治和康復(fù)的作用，而且相比于醫(yī)院昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，社區(qū)就診還能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，將就醫(yī)重心下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有首診的便利性、康復(fù)的持續(xù)性，控制醫(yī)療費(fèi)用，符合人口老齡化背景的時(shí)代要求，也能一定程度上扭轉(zhuǎn)當(dāng)下“以醫(yī)院為中心”的資源配置和就診模式。而以上就醫(yī)路徑中的1→2，1→3→4→2和1→3→5（急性病，后期康復(fù)時(shí)間短）是與老齡化時(shí)代相契合，而其他3條則不契合。

2.實(shí)現(xiàn)就醫(yī)重心下沉到社區(qū)的關(guān)鍵步驟

人口老齡化背景下合理的就醫(yī)路徑可以歸納為“首診在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，即在病情較輕的情況下1→2，患者自感不適后就醫(yī)時(shí)首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，并在該機(jī)構(gòu)得到有效治療；或者在病情較重的情況下1→3→4→2，患者先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，然后因需要轉(zhuǎn)診到高等級(jí)醫(yī)院診治，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療康復(fù)，最后出院。進(jìn)一步分析可知，在上述路徑中各包含了三個(gè)環(huán)節(jié)。第一，首診環(huán)節(jié)，即步驟1和6，反映的是患者和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供體系之間的關(guān)系；第二，轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，即步驟3和4，反映的是醫(yī)療服務(wù)提供體系內(nèi)部?jī)深愥t(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向關(guān)系；第三，結(jié)束治療環(huán)節(jié)，即步驟2和5，反映的是患者結(jié)束和整個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供體系的關(guān)系。顯而易見(jiàn)，為了讓患者能夠按照符合就醫(yī)重心下沉的路徑就診，首診環(huán)節(jié)和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)最為關(guān)鍵。

（1）首診環(huán)節(jié)。社區(qū)首診是保證就醫(yī)重心下沉的最關(guān)鍵步驟。相關(guān)研究表明，社會(huì)民眾所患疾病中80%可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)得到有效的診治。但是社區(qū)首診的要求較高：首先是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平、治療質(zhì)量要能夠得到民眾的充分信任，其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用要有顯著優(yōu)勢(shì)，最后還需要有良好的就醫(yī)便捷性。如果這些條件不滿足，社區(qū)首診有可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的誤診或者僅成為簡(jiǎn)單的“二傳手”，從而或者損害了患者利益，或者人為增加了整個(gè)就醫(yī)的交易成本。

（2）雙向轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)。即使社區(qū)首診的條件都滿足，社區(qū)首診也依舊需要后續(xù)雙向轉(zhuǎn)診的配合，其中主要是向下轉(zhuǎn)診的問(wèn)題，要避免僅形成單向的“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”。如社區(qū)首診的條件不完全滿足，雙向轉(zhuǎn)診的作用就更為重要，良好的雙向轉(zhuǎn)診可以提高患者對(duì)社區(qū)首診的信任度，盡可能避免由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平限制而導(dǎo)致的“貽誤病情”。因此人口老齡化背景下，就醫(yī)重心下沉到社區(qū)、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)是刻不容緩的。

四、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展對(duì)策

（一）增加政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入

加大政府財(cái)政投入，完善收支兩條線管理，建立長(zhǎng)效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制。建立社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和財(cái)政支出間的內(nèi)在聯(lián)系，強(qiáng)化財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入均等化。政府應(yīng)該在成本核算的基礎(chǔ)上，先確定市級(jí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均投入標(biāo)準(zhǔn)，各區(qū)縣再以自身財(cái)政支出的一定比例作為對(duì)社區(qū)衛(wèi)生投入的上限，達(dá)不到市級(jí)人均經(jīng)費(fèi)要求的，由市級(jí)財(cái)政補(bǔ)足差額。加大市級(jí)財(cái)政的投入，有利于保證社區(qū)公共衛(wèi)生均等化投入所需經(jīng)費(fèi)，發(fā)揮市級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展的功能。此外，實(shí)行新型的收入分配制度和激勵(lì)考核機(jī)制，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償和分配機(jī)制。[5]

（二）緊密結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能

上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革明確提出，深化社區(qū)衛(wèi)生改革要與加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)緊密結(jié)合，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)和支撐，因此需要結(jié)合老年人養(yǎng)老服務(wù)的需求來(lái)豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)內(nèi)容和形式。[6]首先，做好和完善已有服務(wù)內(nèi)容。通過(guò)定期健康檢查，完善社區(qū)老年人的健康檔案的更新工作，及時(shí)跟蹤老年人身體變化情況，適時(shí)制定和調(diào)整符合老年人的預(yù)防和治療計(jì)劃；實(shí)現(xiàn)家庭病床和社區(qū)病床的設(shè)置和完善，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陪護(hù)人員的護(hù)理水平，提供令老年人滿意的陪護(hù)服務(wù)。其次，根據(jù)社區(qū)老年人的健康狀況和需求，增加新的服務(wù)內(nèi)容。比如豐富老年人的精神世界，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)功能，開(kāi)設(shè)老年人康復(fù)病房，配置康復(fù)設(shè)施，承擔(dān)為老年病人提供生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、臨終關(guān)懷等服務(wù)。最后，根據(jù)老年人的不同情況采取不同的服務(wù)形式。比如為社區(qū)低收入老年人或者無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源的老年人提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉甚至免費(fèi)的診療服務(wù)項(xiàng)目，為社區(qū)的行動(dòng)不便或不能自理的老年人提供上門服務(wù)，吸納社會(huì)力量為老年人提供護(hù)理服務(wù)，合理利用社區(qū)閑置的房屋資源，建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老愛(ài)心屋，帶動(dòng)社會(huì)力量關(guān)愛(ài)老年人健康，為老年人提供全方位的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。

（三）完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的制度建設(shè)

1.健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度

首先，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策對(duì)接，[7]繼續(xù)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，提高醫(yī)保利用率。老年人經(jīng)濟(jì)能力有限而且對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求較大，理應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。其次，雖然醫(yī)保有對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診費(fèi)、起付線和自付比例的政策優(yōu)惠，但社區(qū)和醫(yī)院之間的差距不明顯，醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用發(fā)揮得不明顯，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾斜有待進(jìn)一步加大。

2.完善基本藥物制度

首先，繼續(xù)擴(kuò)大社區(qū)基本藥物目錄，滿足居民基本的藥品需求。基本藥物制度不是基層藥物制度，基本藥物目錄需要進(jìn)一步完善更新，符合居民實(shí)際需要，對(duì)社區(qū)用藥的限制適當(dāng)放松。其次，基本藥物制度實(shí)施后，特別是藥品零差率，導(dǎo)致社區(qū)原來(lái)的藥品收入驟降，為保障社區(qū)的可持續(xù)性發(fā)展，需要建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制。最后，完善基本藥物招標(biāo)和配送機(jī)制，保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)。完善藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)方法和價(jià)格指標(biāo)體系，[8]保證基本藥物價(jià)格的合理性和療效，避免劣質(zhì)藥品混雜其中，或者中標(biāo)的廠家不生產(chǎn)導(dǎo)致藥品虛設(shè)。

3.推動(dòng)公立醫(yī)院改革，盤活醫(yī)療人才資源

社區(qū)醫(yī)療人才短缺是發(fā)展中面臨的重大瓶頸，因此推動(dòng)公立醫(yī)院改革，特別是人事制度改革和收入分配改革，有利于盤活醫(yī)療人才資源。首先，改革人事制度，弱化編制概念。推行聘用制度和崗位管理制度，結(jié)合事業(yè)單位績(jī)效工資改革，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的崗位績(jī)效考核制度，要把工作業(yè)績(jī)、質(zhì)量和考核緊密掛鉤，要堅(jiān)持按績(jī)按勞分配、同崗?fù)?jī)同酬原則，有效調(diào)動(dòng)全部醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療人才向基層流動(dòng)。其次，要規(guī)范醫(yī)院的收入分配機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員收入不能同醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)掛鉤，要取消科室承包、開(kāi)單提成等具有扭曲醫(yī)生收入激勵(lì)的分配機(jī)制，同時(shí)探索正向激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生的合理行為。

4.加快推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)

家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目的，通過(guò)契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。在國(guó)際上，已有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行了家庭醫(yī)生制度，他們通過(guò)與居民簽約，實(shí)行首診制度，按照人頭預(yù)付服務(wù)經(jīng)費(fèi)等方式，從機(jī)制上成為服務(wù)對(duì)象健康和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的“雙重守門人”，規(guī)范了衛(wèi)生資源的合理利用，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用，大幅改善了全民健康狀況，滿足居民的個(gè)性化健康需求。

作為上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要改革，上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施對(duì)緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、形成有序的就診秩序、實(shí)現(xiàn)健康的無(wú)縫隙管理等方面有重要意義。但是家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建仍然面臨著家庭醫(yī)生數(shù)量總體不足、醫(yī)保配套政策缺乏等問(wèn)題，2015年上海新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革提出要加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)建設(shè)，開(kāi)展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷充實(shí)社區(qū)、郊區(qū)農(nóng)村的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，提升專業(yè)技能水平。

從長(zhǎng)期來(lái)看，加快家庭醫(yī)生制度建設(shè)，可以使家庭醫(yī)生成為醫(yī)療資源利用的守門人，有利于建立起以家庭醫(yī)生為核心的分級(jí)梯度有序的診療機(jī)制；可以使家庭醫(yī)生成為居民健康的守護(hù)人，有利于家庭醫(yī)生對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象提供全程的健康管理；同時(shí)，通過(guò)定期的社區(qū)診斷來(lái)掌握服務(wù)地區(qū)人群的健康狀況，針對(duì)居民不同需求來(lái)提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)，讓家庭醫(yī)生承擔(dān)管理使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的職責(zé)。

說(shuō)明：本文系國(guó)家社科基金項(xiàng)目“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)同改革模式研究”（11CGL095）、國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“醫(yī)保支付制度對(duì)利益相關(guān)者作用機(jī)理及整體優(yōu)化機(jī)制研究”（71273176）。

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