《金匱要略》學(xué)習(xí)方法的實(shí)踐與思考

劉曉玲等

【摘要】《金匱要略》是中醫(yī)學(xué)的四大經(jīng)典之一，是歷代中醫(yī)大家的必讀之書(shū)，但因其成書(shū)年代久遠(yuǎn)，導(dǎo)致書(shū)中諸多條文晦澀難懂，學(xué)習(xí)難度增加，影響學(xué)習(xí)熱情。筆者結(jié)合自己的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，多角度闡述如何學(xué)好《金匱要略》，為初學(xué)者提供學(xué)習(xí)方法，加深領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)和掌握辨證眼目。

【關(guān)鍵詞】《金匱要略》；學(xué)習(xí)方法；實(shí)踐；思考

【中圖分類號(hào)】R222.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）16-0168-03

《金匱要略》為“醫(yī)圣”張仲景所著《傷寒雜病論》之雜病部分，自北宋林憶等對(duì)《金匱玉函要略方》進(jìn)行校訂后，始成今日所見(jiàn)之“原本”，其中提出了許多獨(dú)到的見(jiàn)解，首倡“以病為綱、病癥結(jié)合、辨證論治”的雜病診療體系。創(chuàng)制出許多療效確切的經(jīng)方，對(duì)后世的中醫(yī)臨床具有較高的指導(dǎo)作用。但因其成書(shū)久遠(yuǎn)、流傳過(guò)程中的散佚、漢語(yǔ)語(yǔ)法的改變等因素造成今天理解困難，故如何正確理解學(xué)習(xí)它對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)尤為重要，本文將從以下幾個(gè)方面論述。

1學(xué)好醫(yī)古文

11認(rèn)識(shí)通假字第二篇：“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行”。緊脈是狀如轉(zhuǎn)索，弦脈是如按琴弦，兩者征象與主病不同，因此“如”不應(yīng)是“像”的意思?！墩f(shuō)文解字》：“如，從隨也”。南朝·顧野王云：“如，而也”。故條文中“如”通“而”字，可以互用，意在說(shuō)明痙病出現(xiàn)三關(guān)強(qiáng)直而弦的脈象。又如第二十二篇：“此名轉(zhuǎn)胞不得溺也，以胞系了戾”?！墩f(shuō)文解字》：“胞，兒生里也；脬，膀胱也”。周密·《齊東野語(yǔ)·文莊公滑稽》：“……先以黃入羊胞蒸熟，次復(fù)入大豬胞，以白實(shí)之，再蒸而成”?！端貑?wèn)·痹論》：“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛”?？芍鞍蓖ā半恪?，膀胱之謂也，轉(zhuǎn)胞是因?yàn)榘螂着まD(zhuǎn)而小便不通的病癥?！墩f(shuō)文解字》：“繚，纏也”。清·段玉裁：“凡物二股或一股結(jié)糾紾縛不直伸者，曰‘了戾”。故“了戾”當(dāng)為“繚戾”，為繚繞扭曲之意。

1.2注意倒裝文法倒裝是古代行文中一種常見(jiàn)的筆法，在《金匱要略》中時(shí)?？梢砸?jiàn)到。通常是先說(shuō)明某一證的癥狀、脈象，而后陳述可能的變證，再進(jìn)行辨證論治，給出一個(gè)方劑，但本方是針對(duì)原發(fā)癥狀的，變證是禁止使用的。如《瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)……脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。其中“大黃牡丹湯主之”應(yīng)在“膿未成，可下之”之后，倒置此句，意在正反并舉，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷。若到腸癰后期，脈見(jiàn)洪數(shù)，是膿已成之象，當(dāng)慎用攻下之法。

1.3相互聯(lián)系如治療陽(yáng)明熱盛成痙之葛根湯，其中“必齘齒”乃因邪熱壅于陽(yáng)明，灼傷津液，引起的口噤重癥，故“必”應(yīng)是一定、肯定的意思?！秱摗返?2條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之”。此“必”非必須、一定的意思，當(dāng)與《史記·廉頗藺相如列傳》曰：“王必?zé)o人，臣愿奉璧往使”中之“必”意義相同，為假使、如果之意。因此，條文中的每個(gè)詞，甚至字都要清楚，否則會(huì)導(dǎo)致整句條文意思理解的改變。

2精究《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，與《傷寒論》互參

《傷寒論·序》中指出：“…撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》……合一十六卷”。仲景在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，寫(xiě)出《傷寒雜病論》。如“未病先防，有病早治，既病防變”之思想是《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想延伸；對(duì)于痹證的論述，《內(nèi)經(jīng)》所述之痹，較之仲景范圍廣泛，從病因病機(jī)、分類及相應(yīng)治療中都借鑒了《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典的論述，但仲景之痹較為系統(tǒng)、完整，理法方藥俱具。又如治療虛勞里急證治，《靈樞·終始》篇“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥”。仲景借用《內(nèi)經(jīng)》之法，組小建中湯甘溫建中，調(diào)補(bǔ)脾胃，也是后世“甘溫除熱”的理論源泉。再如血痹病重癥之證治，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“陰陽(yáng)形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”。仲景創(chuàng)益氣通陽(yáng)行痹之黃芪桂枝五物湯和營(yíng)之滯，助衛(wèi)之行。

《傷寒論》和《金匱要略》同源于《傷寒雜病論》，兩者均以臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)為理論基礎(chǔ)，病癥上亦有相通之處。前者主要論述外感病的論治，以六經(jīng)辨證為提綱；后者以病分篇，各篇自成系統(tǒng)，是一部論治雜病的專書(shū)，正如陳修園云：“全篇以此病例彼病，為啟悟之捷法”。雖兩書(shū)各有特點(diǎn)，但它們都是在繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，提出了辨證論治的原則及指導(dǎo)用藥的方法?！督饏T要略》第十篇與《傷寒論》陽(yáng)明病篇，其病機(jī)、癥狀均有一致的地方，治法、方劑也相互使用；兩者證治有互相補(bǔ)充的作用，重復(fù)的方劑此詳彼略，因此，借助《傷寒論》可以加深對(duì)條文的理解，起到事半功倍之效。對(duì)于《金匱要略》等經(jīng)典的學(xué)習(xí)，要循序漸進(jìn)，既要有扎實(shí)的古文基礎(chǔ)，又要認(rèn)真研習(xí)經(jīng)典。

3參考醫(yī)家注釋

《金匱要略》成書(shū)較早，其中不解之處可參考后代名家著作，相近的《脈經(jīng)》、《諸病源候論》、《千金方》，后世尤在涇·《金匱要略心典》等，以校正書(shū)中錯(cuò)刊及內(nèi)容欠缺之處。如《五臟風(fēng)寒積聚病脈證篇》中關(guān)于肝死臟脈、心死臟脈的論述，多有爭(zhēng)議；趙以德·《金匱玉函經(jīng)二注》可做解釋。對(duì)于百合病之爭(zhēng)議，魏荔彤認(rèn)為“百合一味而瘳此疾”，飯?zhí)锒t認(rèn)為“認(rèn)為百合病乃房室過(guò)度所致”。故學(xué)好《金匱要略》，名家注釋亦不可缺，如《金匱要略方論本義》、吳謙《醫(yī)宗金鑒》、魏荔彤《金匱要略方論本義》、曹家達(dá)《金匱發(fā)微》等均可借鑒。

4學(xué)習(xí)方法

4.1熟讀背誦《醫(yī)宗金鑒》：“醫(yī)者書(shū)不熟則理不明，理不明則識(shí)不精”。中醫(yī)學(xué)是在幾千年的發(fā)展中不斷進(jìn)步和完善的，較之西醫(yī)學(xué)的各種實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，中醫(yī)學(xué)是基于人的、在實(shí)踐中得到證實(shí)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，這就決定了其區(qū)別于西醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方法。歷代中醫(yī)大家都會(huì)在自己的著作中強(qiáng)調(diào)對(duì)《金匱要略》等經(jīng)典的背誦，這也是師帶徒時(shí)期最為重要的學(xué)醫(yī)方式之一。在《名老中醫(yī)之路》一書(shū)中，背誦經(jīng)典，劉老，岳老等中醫(yī)大家亦多次提及。如治療風(fēng)濕歷節(jié)之桂枝芍藥知母湯，血痹之黃芪桂枝五物湯，胸痹之栝樓薤白半夏湯，虛寒挾瘀崩漏之溫經(jīng)湯等等，如能了然于心，臨證自能得心應(yīng)手。

4.2方證互測(cè)由于歷史條件的限制，有的條文十分簡(jiǎn)單，導(dǎo)致現(xiàn)在的理解的困難，因此必須進(jìn)行方證互測(cè)。例如《水氣病脈證并治》篇第25條云：“里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻黃湯亦主之”。據(jù)條文可知，兩方均可以治療水腫之皮水表實(shí)證，但其各自有特點(diǎn)。越婢加術(shù)湯主要用于表實(shí)有汗挾熱者，甘草麻黃湯則用于肺脾失調(diào)，無(wú)內(nèi)熱者。兩方適應(yīng)癥不同，不可混淆。又如《痰飲咳嗽病脈證并治》篇第十二：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。飲聚體內(nèi)，阻礙呼吸之氣的升降，引起短氣。其因脾失健運(yùn)者，用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾，利水祛邪，因腎氣不足，不能化氣行水者，用腎氣丸溫腎化氣。

書(shū)中有的條文在論述病機(jī)癥狀方面比較詳細(xì)，但仲景沒(méi)有提出具體的治法和方劑，這就需要學(xué)習(xí)者以證測(cè)方。如《瘧病脈證篇》：“陰氣孤絕，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內(nèi)藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉”。該條詳細(xì)說(shuō)明了癉瘧之病機(jī)和癥狀，但未提出治療方法，根據(jù)其陽(yáng)熱熾盛，耗傷陰液，后世醫(yī)家主張用白虎加人參湯、竹葉石膏湯加減。

4.3前后比較《金匱要略》雖然各篇分開(kāi)論述，相對(duì)獨(dú)立，但是具有整體的一致性，因此要相互貫通，前后比較，辨明不同疾病、證型的辨證要點(diǎn)?！动d濕暍病脈證治》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”?！端畾獠∶}證并治》：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。兩條條文，一個(gè)是論述風(fēng)濕，一個(gè)是風(fēng)水，本不應(yīng)同方，但兩個(gè)病機(jī)相同，都為衛(wèi)表氣虛，風(fēng)水（濕）相搏，故用方也相同，亦是異病同治的體現(xiàn)。又如腎氣丸一方，在書(shū)中，分別治療虛勞腰痛、短氣微飲、婦人轉(zhuǎn)胞、男子消渴、腳氣上入。再如大承氣湯，既可以治療陽(yáng)明熱盛之痙病，又可以治療腹?jié)M里實(shí)重癥。所以，學(xué)習(xí)中要善于歸納與總結(jié)。

4.4重視方藥的炮制、配伍和用法仲景用藥精專，重視藥物的協(xié)同作用。如用生附子以回陽(yáng)救逆，并與干姜合用，如四逆湯、通脈四逆湯；用炮附子以散寒止痛；治療寒疝及寒濕歷節(jié)時(shí)，則用烏頭，與白蜜同煎以減輕毒性。又如半夏，與生姜合用散飲降逆止嘔；與干姜合用，辛開(kāi)苦降，降逆消痞；與生姜汁合用，宣散寒邪，舒展氣機(jī)。再如大黃一味，《傷寒來(lái)蘇集》：“生者氣銳先行，熟者氣鈍而和緩”。故先煎以攻逐水飲，后下清除腸中燥屎，開(kāi)水泡服祛除上焦無(wú)形之邪熱。

同藥不同方，如大黃、厚樸、枳實(shí)三味，厚樸八兩，大黃四兩，枳實(shí)五枚組成的厚樸三物湯，治療腹?jié)M之里實(shí)脹重于積證；厚樸一尺，大黃六兩，枳實(shí)四枚之厚樸大黃湯，治療支飲胸滿兼腑實(shí)證；厚樸二兩，大黃四兩，枳實(shí)三枚之小承氣湯，治療陽(yáng)明腑實(shí)輕癥。全書(shū)共方205首，藥155味，可見(jiàn)仲景把藥物用至深而非廣。如麻黃一藥，配杏仁以宣肺平喘，配桂枝解表散寒，配白術(shù)行表里之濕，配石膏發(fā)越水氣，配厚樸散飲降逆，配烏頭發(fā)散寒濕、溫經(jīng)止痛等等。

徐靈胎：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病而服之不得法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也”。如桂枝湯，服用后喝熱稀粥助藥力，覆蓋衣被微發(fā)汗，病重者日夜給藥，藥后忌口；服用五苓散后多飲暖水等。如烏頭桂枝湯，先煮藥后納蜜，初服七合，不知者，盡服之。烏頭大毒，用之應(yīng)逐漸加量。又如治療痰濁壅肺之皂莢丸，以棗膏和湯，日三夜一服，以使藥力持續(xù)，緩解危重癥候。再如治療熱盛吐衄的瀉心湯，取其開(kāi)水泡服瀉胃熱，消痞滿，頓服以降火止血。

5理論結(jié)合臨床

孫思邈曾說(shuō)：“讀書(shū)三年，便謂天下無(wú)病可治；治病三年，才知天下無(wú)方可用”?！督饏T要略》是仲景治病過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，對(duì)于經(jīng)典的學(xué)習(xí)，要盡量根植于臨床，緊密結(jié)合臨床，才能彰顯《金匱要略》課程的強(qiáng)大生命力。這就要求學(xué)習(xí)者必須盡可能多的臨床，多跟師門(mén)診，親身感受經(jīng)方的療效，才能真切體會(huì)辨證論治的精神內(nèi)涵，樹(shù)立對(duì)其的自信心。反之，只是紙上談兵，誤人誤己。

6結(jié)語(yǔ)

學(xué)習(xí)《金匱要略》需從它的整體觀念入手，掌握篇章成文規(guī)律，分層學(xué)習(xí)篇名、病名、方藥，以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》為參考，結(jié)合各個(gè)醫(yī)家的注釋及疑難病例，并學(xué)習(xí)湯方證辨析，以方測(cè)證的方法來(lái)學(xué)習(xí)，并通過(guò)跟師學(xué)習(xí)及個(gè)人的臨證思辨加以掌握。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：20150602）