ESWAN幅值圖在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷中的價值

朱躍強，白人駒，滕飛，馬艷，葉兆祥，劉佩芳

ESWAN幅值圖在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷中的價值

朱躍強，白人駒，滕飛，馬艷，葉兆祥，劉佩芳

目的：探討ESWAN幅值圖在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷中的價值。方法：由兩位影像診斷醫(yī)師對36例經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢囊性病變（子宮內(nèi)膜異位囊腫18例30個病灶、其他囊性病變18例24個病灶）患者的常規(guī)MRI及ESWAN圖像進行獨立評估，重點觀察ESWAN序列mIP幅值圖上囊性病變囊壁內(nèi)是否有信號缺失。計算ESWAN序列mIP幅值圖上囊壁內(nèi)信號缺失鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和其他囊性病變的敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值，對兩位醫(yī)師的評估結(jié)果進行一致性檢驗。結(jié)果：兩位醫(yī)師在評估ESWAN序列mIP幅值圖囊性病變囊壁內(nèi)是否有信號缺失中，52個（96．3%，52／54）病灶的評估結(jié)果是一致的，Kappa系數(shù)為0．925，一致性較好。ESWAN序列mIP幅值圖上囊壁內(nèi)信號缺失鑒別卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和其他囊性病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90．0%、91．7%、93．1%、88．0%。結(jié)論：ESWAN幅值圖能為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷及鑒別診斷提供重要信息，有助于提高卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷符合率。

卵巢囊腫；子宮內(nèi)膜異位囊腫；磁共振成像；病理學(xué)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（endometrioma，EMO）是婦科常見疾病，卵巢EMO（以下簡稱EMO）內(nèi)反復(fù)出血及破裂可以導(dǎo)致嚴重的盆腔粘連和不孕，嚴重影響育齡婦女的健康和生活質(zhì)量，因此對其早期診斷有著重要的臨床意義。盡管超聲是婦科疾病的首選影像學(xué)檢查方法，但是MRI在診斷EMO上較超聲特異度更高，可以作出更為明確的定性診斷［1］，然而EMO內(nèi)出血由于不同時期鐵的氧化狀態(tài)各異以及出血量不同，病灶在T1WI和T2WI上信號多變，當(dāng)信號不典型時，EMO仍難與卵巢其他囊性病變鑒別［2，3］。增強T2＊加權(quán)血管成像（enhanced T2star weighted angiography，ESWAN）是新近發(fā)展起來的MRI技術(shù)，可以反映組織間磁化率差異，本文對我院36例卵巢囊性病變在ESWAN序列的圖像特征進行回顧性分析，旨在探討ESWAN技術(shù)對EMO的診斷價值。

材料與方法

1．病例資料

搜集2012年10月－2013年6月臨床懷疑為卵巢囊性病變（畸胎瘤除外）且行MRI常規(guī)檢查及ES－WAN掃描的36例患者，36例均經(jīng)手術(shù)病理證實。EMO患者18例，年齡24～48歲，平均31歲，共有EMO病灶30個；卵巢其他囊性病變18例（卵巢漿液性囊腺瘤4例，卵巢黏液性囊腺瘤6例，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌1例，卵巢生發(fā)上皮包涵囊腫2例，卵巢單純囊腫2例，卵巢黃體囊腫2例，卵巢膿腫1例），年齡19～75歲，平均51歲，共有卵巢其他囊性病灶24個。

2．檢查方法

MRI常規(guī)檢查采用GE 3．0THDx超導(dǎo)磁共振機，配套體部TORSOPA相控陣線圈。36例患者均行常規(guī)MRI平掃，掃描序列及參數(shù)：常規(guī)＋抑脂軸面T1WI，TR 440ms，TE 7．7ms，層厚6．0mm，層間隔1．0mm，視野38cm×38cm，矩陣320×192，激勵次數(shù)2．0；常規(guī)＋抑脂軸面及矢狀面T2WI，TR 2300ms，TE 115．5ms，余參數(shù)同T1WI。

ESWAN掃描采用GE 3．0THDx超導(dǎo)磁共振機，配套體部TORSOPA相控陣線圈。36例患者均行ESWAN檢查，以常規(guī)T2WI橫軸面及矢狀面圖像為參考，根據(jù)囊性病變所在位置設(shè)置層塊掃描野。ESWAN序列為多回波采集的3DGRE序列，回波數(shù)為8，首個回波時間為3．8ms，回波間隔5．7～5．8ms（固定參數(shù)），TR 48．5ms，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚3mm，無間隔掃描，帶寬41．7Hz，視野24cm×24cm，矩陣448×320，激勵次數(shù)1．0，流動補償，連續(xù)獲取橫軸面圖像覆蓋整個囊性病變區(qū)，得到原始幅值圖。

3．圖像處理

將ESWAN原始幅值圖傳輸至ADW4．3工作站，利用Functool軟件包進行后處理，經(jīng)過多回波幅值平均后獲得與掃描層面對應(yīng)的8個回波疊加后的幅值圖。由于ESWAN序列與其他序列的層厚和層間隔不同，為了獲得相同層厚的圖像，應(yīng)用最小強度投影（minimum intense project，mIP）對經(jīng)過后處理的幅值圖進行重建（層厚6．0mm），得到可用于影像評估的mIP幅值圖。

4．圖像分析與評價

由兩位富有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師獨立評估兩組患者的MRI圖像。兩位醫(yī)師了解此研究設(shè)計但是不知曉患者的臨床信息（包括年齡、癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等）及病理組織學(xué)結(jié)果。評估的重點是ESWAN序列mIP幅值圖上卵巢囊性病變囊壁內(nèi)是否有信號缺失；同時評估病變T1WI及T2WI上的信號改變以及T2WI上是否有遮掩表現(xiàn)。以T1高信號且T2低信號為EMO的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩位醫(yī)師如有不同意見，經(jīng)討論達成一致。

5．統(tǒng)計學(xué)處理

計算Kappa系數(shù)，進行ESWAN序列mIP幅值圖上卵巢囊性病變囊壁內(nèi)是否有信號缺失的觀察者一致性檢驗，當(dāng)Kappa值≥0．75時，表明兩者一致性較好；當(dāng)0．4≤Kappa值＜0．75時，表明兩者一致性一般；Kapp值＜0．4則表明兩者一致性較差。計算ESWAN序列mIP幅值圖上囊壁內(nèi)信號缺失鑒別EMO與其他囊性病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

結(jié) 果

兩位醫(yī)師在評估36例患者共54個卵巢囊性病灶的ESWAN序列mIP幅值圖上囊性病變囊壁內(nèi)是否有信號缺失中，有52個（96．3%，52／54）病灶的評估結(jié)果是一致的，Kappa值為0．925，一致性較好，具體圖像分析結(jié)果見表1。在30個EMO病灶中27個（90．0%，27／30）被發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)有斑點狀信號缺失（圖1、2），其他3個未發(fā)現(xiàn)此征象的EMO中，1個在T1WI上呈高信號，T2WI上表現(xiàn)為遮掩，在mIP幅值圖上表現(xiàn)為完全低信號，無法進行評估；另外2個中1個在T1WI呈高信號，T2WI表現(xiàn)為遮掩，1個在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，兩者在mIP幅值圖上均沒有發(fā)現(xiàn)確切的囊壁內(nèi)信號缺失。24個其他囊性病灶中僅有2個（卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的2個囊腫）發(fā)現(xiàn)有囊壁內(nèi)信號缺失（圖3），其余22個病灶均未發(fā)現(xiàn)此征象（圖4）。應(yīng)用ESWAN序列mIP幅值圖上囊壁內(nèi)信號缺失鑒別EMO與其他囊性病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90．0%、91．7%、93．1%、88．0%。30個EMO中17個（56．7%，17／30）符合常規(guī)MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即T1WI高信號且T2WI呈低信號（遮掩表現(xiàn)）。13個不符合常規(guī)MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)的病灶中12個可以在mIP幅值圖上觀察到囊壁內(nèi)信號缺失，僅有1個未發(fā)現(xiàn)此征象。聯(lián)合應(yīng)用mIP幅值圖和常規(guī)MRI，30個EMO病灶中29個（96．7%）得到了正確診斷。

表1 卵巢囊性病變（54個病灶）的常規(guī)MRI及ESWAN表現(xiàn) （個）

討 論

1．卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的MRI信號特征

圖1 女，48歲，雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。a）T1WI示雙側(cè)附件區(qū)腫物呈高信號（箭）；b）T2WI示腫物呈混雜低信號（箭）；c）mIP幅值圖示囊壁內(nèi)多發(fā)斑點狀信號缺失（箭）；d）鏡下示間質(zhì)內(nèi)多發(fā)棕色吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞（箭，HE，×200）。 圖2 女，24歲，右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。a）T1WI示右側(cè)附件區(qū)腫物呈低信號（箭）；b）抑脂T2WI示腫物呈高信號（箭）；c）mIP幅值圖示囊壁內(nèi)斑點狀信號缺失（箭）。

早先研究表明，多發(fā)T1WI高信號囊腫或囊腫T1WI呈高信號而T2WI呈低信號（遮掩表現(xiàn)）是EMO的常規(guī)MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著研究的深入和病例的積累，研究者們發(fā)現(xiàn)EMO在T1WI和T2WI上信號多變。Togashi等［2］的研究中，86個EMO中有6個（7%）因T1WI表現(xiàn)為低信號而誤診為其他囊性病變，T2WI遮掩表現(xiàn)只在55個EMO（64%）中出現(xiàn)。Takeuchi等［3］的研究中，僅76．2%（32／42）的病例符合常規(guī)MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。EMO在性激素的刺激下會發(fā)生反復(fù)周期性出血，囊內(nèi)出血的不同時期紅細胞膜完整性、血紅蛋白形式、血液代謝產(chǎn)物等均有所不同，從而造成了EMO在T1WI和T2WI上呈現(xiàn)不同的信號表現(xiàn)，同時，EMO信號強度也和囊內(nèi)出血量（血液濃度或蛋白濃度）有關(guān)［4］。另外，血細胞比容、血塊形成和皺縮、周圍環(huán)境氧水平以及MRI序列參數(shù)的不同也是造成EMO在T1WI和T2WI上信號多變的原因。因此，當(dāng)常規(guī)MRI信號不典型時，EMO難以與卵巢囊腫、漿液性囊腺瘤尤其是因蛋白含量不同而呈現(xiàn)多種信號的黏液性囊腺瘤相鑒別，僅僅應(yīng)用常規(guī)MRI序列希望準(zhǔn)確診斷EMO有時非常困難。

2．ESWAN幅值圖診斷EMO的可行性

磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted ima－ging，SWI）是近幾年發(fā)展起來的一種能夠敏感反映不同組織間磁化率差異的成像技術(shù)，提供了與T1、T2、質(zhì)子密度以及擴散程度均不相同的另一種組織對比［5］，該技術(shù)在Siemens機型稱為SWI，在GE機型稱為ESWAN。此序列設(shè)計初衷是高分辨力血氧水平依賴的靜脈血管成像，靜脈對比產(chǎn)生的機制主要是靜脈內(nèi)含有的脫氧血紅蛋白具有順磁性效應(yīng)，導(dǎo)致了局部磁場的不均勻，一方面增加了橫向弛豫率，使靜脈血的T2＊時間縮短，靜脈的信號明顯低于動脈及周圍腦組織；另一方面靜脈內(nèi)容積磁化率引起血管內(nèi)質(zhì)子的共振發(fā)生頻移，使靜脈血與周圍組織之間產(chǎn)生相位差，而進一步導(dǎo)致靜脈信號衰減［6］。對于EMO而言，其纖維性厚壁內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)簇狀吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞，屬于血管外的順磁性物質(zhì)，由于不受血氧飽和度的影響，這些血管外的順磁性物質(zhì)導(dǎo)致的局部磁場的不均勻性較靜脈血更高，且其磁化率明顯不同于周圍組織而致相位差更大，信號衰減程度更明顯而更容易被檢出。因此，利用ESWAN幅值圖檢測EMO囊壁內(nèi)吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞所造成的信號缺失具有可行性，在ESWAN序列mIP幅值圖上，信號缺失表現(xiàn)為斑點狀黑色低信號。

3．mIP幅值圖囊壁內(nèi)信號缺失對卵巢囊性病變鑒別診斷的價值

圖3 女，52歲，雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。a）T1WI示雙側(cè)附件區(qū)腫物呈混雜信號（箭）；b）T2WI示腫物呈混雜信號，部分內(nèi)見液平（箭）；c）MRI增強掃描示腫物實性成分明顯強化（箭）；d）mIP幅值圖示囊壁內(nèi)多發(fā)斑點狀信號缺失（箭）。圖4 女，53歲，右側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。a）T1WI示右側(cè)附件區(qū)腫物呈低信號（箭）；b）T2WI示腫物呈高信號（箭）；c）mIP幅值圖示囊壁內(nèi)（箭）未見信號缺失；d）鏡下示間質(zhì)表面覆蓋單層立方形或低柱狀上皮，間質(zhì)內(nèi)未見吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞（HE，×40）。

本組研究中兩位醫(yī)師評估了36例患者（54個囊性病灶）的ESWAN序列mIP幅值圖，在分析囊性病變囊壁內(nèi)是否有含鐵血黃素沉積造成的信號缺失上，有52個（96．3%）病灶的評價結(jié)果是一致的，Kappa值為0．925，一致性較好。同時，30個EMO病灶中有27個（90．0%）被發(fā)現(xiàn)有含鐵血黃素沉積造成的囊壁內(nèi)信號缺失，而在24個其他囊性病變中僅有2個（卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的2個囊腫）發(fā)現(xiàn)有此表現(xiàn)，其鑒別EMO與其他囊性病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90．0%、91．7%、93．1%、88．0%。在Takeuchi等［3］對于盆腔囊性病變的SWI序列研究中，92．9%的EMO囊壁上發(fā)現(xiàn)了斑點狀信號缺失，而非卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的囊性病變則沒有發(fā)現(xiàn)此種表現(xiàn)；本組研究結(jié)果與他們稍有不同，但兩組研究中絕大多數(shù)的EMO發(fā)現(xiàn)了囊壁內(nèi)的信號缺失，因此，筆者認為這一征象可以作為EMO的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，本組研究中有7個EMO病灶與大多數(shù)卵巢囊性病變MRI信號相似，即T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，其中6個發(fā)現(xiàn)了囊壁內(nèi)信號缺失，因此對于信號不典型EMO的診斷和鑒別，ESWAN序列mIP幅值圖具有重要價值。當(dāng)EMO在mIP幅值圖上呈完全低信號時，則難以評估囊壁內(nèi)是否存在信號缺失，本組30個EMO中僅有1個（3．3%）有此表現(xiàn)，考慮與其病期較長（出血量大）、病灶較陳舊（順磁性物質(zhì)多）有關(guān)。此外，本組2個EMO在mIP幅值圖上未發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)存在信號缺失，考慮與病期較短而未能形成吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞在囊壁內(nèi)沉積有關(guān)。在本組30個EMO中，17個（56．7%）EMO符合常規(guī)MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即T1呈高信號且T2呈低信號（遮掩表現(xiàn)），如果聯(lián)合mIP幅值圖，29個EMO（96．7%）能夠得到正確診斷，因此，在MRI常規(guī)序列基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用ESWAN序列可以顯著提高診斷符合率。本組中有2個其他囊性病變（同一患者）在mIP幅值圖上發(fā)現(xiàn)了囊壁內(nèi)信號缺失，其病理類型為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。相關(guān)文獻報道少數(shù)卵巢子宮內(nèi)膜樣癌由EMO惡變而來［7］，因此可以推測本例的2個卵巢子宮內(nèi)膜樣癌病灶很可能是在EMO基礎(chǔ)上發(fā)展而來，同時具有EMO的磁敏感表現(xiàn)特征，故造成了mIP幅值圖上囊壁內(nèi)信號缺失。除了EMO，少數(shù)情況下卵巢其他囊性病變也可發(fā)生囊內(nèi)出血，如黃體囊腫、濾泡囊腫或腫瘤性囊腫等［8，9］。卵巢癌分泌液體或短期內(nèi)腫瘤體積增大均會對出血造成稀釋［8］，黃體囊腫或濾泡囊腫內(nèi)出血期齡相對較早，并且不會發(fā)生反復(fù)性出血，抑或囊腫內(nèi)先前存在的液體稀釋了出血［9］，這些可能是其他囊性病變沒有發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)信號缺失的原因，而纖維厚壁內(nèi)含有的簇狀吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞被認為是EMO所特有的。

本研究的病例數(shù)偏少，尤其是囊內(nèi)含有出血的卵巢其他囊性病變病例數(shù)較少，由于樣本量偏小，Kappa系數(shù)一致性檢驗的結(jié)果可能缺乏穩(wěn)定性，以上均需增加樣本量進一步研究。

綜上所述，ESWAN能為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷及鑒別診斷提供有價值的信息，是常規(guī)MRI檢查的有益補充，有助于提高卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷符合率。

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《磁共振成像》雜志2015年征訂啟事

《磁共振成像》雜志是由中華人民共和國衛(wèi)生部主管、中國醫(yī)院協(xié)會和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院共同主辦的國家級學(xué)術(shù)期刊，國內(nèi)統(tǒng)一刊號：CN 11－5902／R，ISSN 1674－8034，國內(nèi)外公開發(fā)行。該刊為雙月刊，逢單月20日出版，大16開，80頁。2010年1月創(chuàng)刊，主編為戴建平教授。

該刊是國內(nèi)第一本醫(yī)學(xué)磁共振成像專業(yè)的學(xué)術(shù)期刊，目前已被美國《化學(xué)文摘》（CA）、美國《劍橋科學(xué)文摘（自然科學(xué)）》（CSA）、美國《烏利希期刊指南》、波蘭《哥白尼索引》（IC）、中國核心期刊（遴選）數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫收錄，已被27個國家和地區(qū)讀者檢索和閱讀。

《磁共振成像》雜志注重內(nèi)容的科學(xué)性、前沿性、實用性和原創(chuàng)性，重點報道磁共振成像技術(shù)的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究，內(nèi)容包括人體各部位磁共振成像、功能磁共振成像、磁共振成像序列設(shè)計和參數(shù)優(yōu)化、磁共振對比劑的優(yōu)化方案、新型磁共振對比劑的開發(fā)與應(yīng)用、磁共振引導(dǎo)下介入治療、磁共振物理學(xué)、磁共振成像的質(zhì)量控制等，以及磁共振成像最新進展和發(fā)展趨勢。主要欄目設(shè)置如下：名家訪談、學(xué)術(shù)爭鳴、海外來稿、視點聚焦、基礎(chǔ)研究、臨床研究、技術(shù)研究、講座、綜述、讀片、資訊、編讀往來等，述評、經(jīng)驗交流等欄目也將陸續(xù)推出。該刊將為磁共振領(lǐng)域的科研和臨床工作者搭建一個全新的專業(yè)學(xué)術(shù)交流平臺，成為醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)院校、科研院所、圖書館的必備刊物！投稿具體要求詳見本刊官方網(wǎng)站：http：／／www．cjmri．cn。收稿郵箱：editor＠cjmri．cn。

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（磁共振成像編輯部）

The value of enhanced T2star weighted angiography magnitude images in the diagnosis of ovarian endometrial cysts

ZHU Yue－qiang，BAI Ren－ju，TENG Fei，et al．Department of Radiology，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，P．R．China

Objective：This study was aimed to study the value of enhanced T2star weighted angiography（ESWAN）magnitude images in the diagnosis of ovarian endometrial cysts．Methods：36patients with surgery and pathology proven ovarian cystic lesions（18patients with 30endometrial cysts，another 18patients with 24non－endometrial cysts）were studied retrospectively．The onventional MRI and ESWAN MR images were reviewed independently by two senior radiologists，and concentrated on the presence or absence of signal void within the cyst wall on ESWAN mIP magnitude images．The sensitivity，specificity，positive and negative predictive values in terms of differentiating endometrial cysts from other cystic lesions by calculating the signal void within the cyst wall on ESWAN mIP magnitude images were performed and the inter－readers consistency was evaluated．Results：Of the presence or absence of signal void within the cyst wall evaluated on ESWAN mIP magnitude images，52lesions（96．3%，52／54leisons）showed consistency by these two readers，with a Kappa coefficient of 0．925，which indicated perfect agreement．The sensitivity，specificity，positive and negative predictive values was 90．0%，91．7%，93．1%and 88．0%，respectively．Conclusion：ESWAN magnitude images can provide valuable information for the diagnosis and differential diagnosis of ovarian endometrial cysts，and it is helpful to improve the diagnostic accuracy．

Ovarian cysts；Endometrioma；Magnetic resonance imaging；Pathology

R737．31；R445．2

A

1000－0313（2015）01－0063－05

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．01．017

2013－10－16

2014－04－29）

300060 天津，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射科國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室（朱躍強、馬艷、葉兆祥、劉佩芳）；300052 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科（白人駒），婦產(chǎn)科（滕飛）

朱躍強（1985－），男，天津人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事腹盆部影像診斷工作。

白人駒，E－mail：cjr．bairenju＠vip．163．com