磁共振波譜成像診斷國人前列腺癌價值的Meta分析

許啟仲，陳軍，張亮，陸婧，譚慧

磁共振波譜成像診斷國人前列腺癌價值的Meta分析

許啟仲，陳軍，張亮，陸婧，譚慧

目的：通過Meta分析的方法評價磁共振波譜成像對國人前列腺癌的診斷價值。方法：搜集現(xiàn)有國內公開發(fā)表的以手術或病檢結果為診斷金標準的關于評價磁共振波譜成像對國人前列腺癌診斷價值的中文文獻，按照Meta分析的要求和診斷性試驗公認的質量標準對所有的納入研究進行質量評估，并提取各納入研究的特征信息。采用STATA 10．0軟件檢驗異質性，根據(jù)異質性結果選擇相應的效應模型，采用MetaDisc1．4軟件計算出匯總敏感度和特異度，以診斷性試驗Meta分析特有的綜合受試者工作特性曲線（SROC）分析方法定性、定量地評價該診斷方法的準確度。結果：符合納入標準的文獻共10篇，匯總的診斷指標和SROC分析均顯示磁共振波譜成像對國人前列腺癌的診斷具有較高的準確度，表示診斷試驗準確度的指標匯總敏感度為93%（95%可信區(qū)間0．90～0．96），匯總特異度為92%（95%可信區(qū)間0．89～0．95），AUC＝0．9789，Q指數(shù)＝0．9351。結論：匯總目前關于磁共振波譜成像對國人前列腺癌的研究顯示，磁共振波譜成像對診斷國人前列腺癌具有較高的敏感度和特異度。

前列腺腫瘤；磁共振波譜；病理學；Meta分析

前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤，前列腺癌的發(fā)現(xiàn)在臨床上主要依靠直腸指診及血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）檢查；進一步則行直腸內超聲檢查以發(fā)現(xiàn)直腸指診未摸到的癌結節(jié)或引導穿刺活檢及局部分期；但是經直腸超聲的前列腺癌低回聲信號缺乏特異性，發(fā)生在中央帶的癌以及8%～30%直腸指診能觸及到的病變，在經直腸超聲上不能顯示［1］；磁共振波譜學（magnetic resonance spectroscopy，MRS）可以無創(chuàng)地顯示前列腺癌多種代謝物的改變，可對前列腺癌進行定性診斷［2］，但尚未建立公認的量化診斷標準。筆者通過Meta分析的方法匯總分析國內MRS診斷前列腺癌的研究結果，從而對該診斷方法的診斷效能做出綜合、客觀、準確的評價。

材料與方法

1．資料來源

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）作為已發(fā)表的國內文獻的主要來源，檢索詞為“前列腺癌”、“磁共振波譜”，發(fā)表年限為建庫至今所有文獻。對所有檢索到的文章，通過查閱其參考文獻擴展檢索的范圍。研究對象限定為人類，并排除綜述、信件、評論、個案報告、指南等類型的文章。

為盡量避免文獻漏查，作者采用網上檢索結合手工檢索的方法，并對所檢索文獻中提供的參考文獻進行二次檢索。

2．文獻選擇標準

根據(jù)Cochrane協(xié)作網篩選與診斷試驗方法組中關于診斷試驗性研究的納入標準，具體制定文獻納入標準如下：①中文和英文文獻；②所有研究對象均進行磁共振波譜檢查和手術／病理檢查，診斷金標準為手術或病理；③研究目的為評價磁共振波譜對前列腺癌的診斷價值，并有明確的磁共振波譜診斷陽性標準；④文獻能直接或間接提供原始數(shù)據(jù)，可分別計算出磁共振波譜診斷前列腺癌的真陽性值（true positive，TP）、假陽性值（false positive，F(xiàn)P）、真陰性值（true negative，TN）、假陰性值（false negative，F(xiàn)N）；⑤前瞻性或回顧性研究；⑥若數(shù)據(jù)重復發(fā)表，選擇其中最詳盡的數(shù)據(jù)或最近發(fā)表的文獻。排除標準：對前列腺癌的某些特定征象、特殊類型或特殊檢查技術診斷價值的研究。

3．資料提取和質量評估

由2名評價員獨立復習文獻并提取資料，看法不統(tǒng)一時討論協(xié)商解決。評價員為影像醫(yī)學與核醫(yī)學專業(yè)研究生，且已系統(tǒng)地閱讀前列腺癌影像學診斷的相關文獻。提取的信息包括作者、發(fā)表時間、設計、患者數(shù)量、是否使用盲法以及各參數(shù)值，包括TP、FP、TN、FN、敏感度（sensitivity，SE）和特異度（specificity，SP）。納入研究的文獻質量評估采用依據(jù)診斷準確性研究質量評價（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）工具。

4．數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

本研究采用綜合受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC），即SROC分析方法。采用STATA10．0和MetaDisc1．4軟件進行統(tǒng)計學處理和SROC曲線分析。

異質性判斷：根據(jù)評價結果，若I2值＜50%，提示無明顯的異質性，可進行Meta分析，若I2值＞50%時不宜進行Meta分析，此時最常用的方法是描述性系統(tǒng)評價、亞組分析或Meta回歸探討異質性來源。

Meta回歸判斷異質性來源：若存在異質性，通過回歸分析判斷異質性的來源、大小以及異質性對Meta分析中單個效應量的影響。

Meta分析：根據(jù)異質性分析結果，計算匯總統(tǒng)計量。

制作漏斗圖，了解潛在發(fā)表偏倚。

結 果

1．文獻檢索情況與數(shù)據(jù)提取

CNKI數(shù)據(jù)庫共查得文獻127篇，最后納入10篇文獻進行Meta分析。納入文獻的數(shù)據(jù)提取信息見表1，2。

表1 納入文獻的作者、出版時間及研究設計細節(jié)

表2 納入文獻各指標的數(shù)據(jù)信息

2．納入文獻的質量評估

針對納入研究的設計特征，主要有14項評價標準（表3）。

表3 QUADAS工具質量評價

圖1 診斷比值比森林圖。圖2 SROC曲線。圖3 匯總敏感度。

3．統(tǒng)計學分析

異質性判斷：圖1以OR為統(tǒng)計量所示森林圖顯示各研究并未處于一條直線上；本例Q值＝26．13，df＝9，P＝0．002，均提示研究間存在異質性，I2＝65．6%，說明各研究間有異質性，需要進一步判斷異質性來源。

Meta回歸判斷異質性來源：根據(jù)異質性判斷結果，各研究間存在較明顯的異質性，利用STATA軟件，采用REML法，分別建立OR值對單個協(xié)變量－發(fā)表年限、樣本量大小、研究設計類型的回歸模型，其Meta回歸結果，P值分別為0．233、0．096、0．887，提示研究設計類型對異質性貢獻最大，其研究間方差分量從2．8443降至2．597，表明研究設計類型是可能的主要異質來源之一。

Meta分析：根據(jù)異質性判斷結果，選擇固定效應模式，利用MetaDisc軟件匯總各效應量，結果如圖2～4所示，曲線下面積（area under curve，AUC）值為0．9789，說明總體診斷效能為97．89%，合并敏感度為93．00%，合并特異度為92．00%。

圖4 匯總特異度。 圖5 漏斗圖。

漏斗圖：漏斗圖基本對稱（圖5），提示各研究發(fā)表偏倚程度較?。籗TATA程序Begg＇s檢驗（P＝0．283）和Egger＇s檢驗（P＝0．082）輸出結果，按α＝0．1水準，P＞α，均提示納入上述研究受發(fā)表偏倚的影響程度較小。

討 論

歐美國家前列腺癌是最為常見的惡性腫瘤之一［13］；隨著對本病的認識和檢查技術的提高，國人前列腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，迅速、準確的診斷對治療和預后非常重要。前列腺癌的診斷主要依靠體格檢查及實驗室血清學檢查，但是由于部分早期病例臨床表現(xiàn)并不典型，給診斷帶來困難。

磁共振技術的發(fā)展大大提高了前列腺癌的診斷效能［14］，尤其對發(fā)生于外周帶病灶的檢出，磁共振已成為首選檢查手段；MRS是目前唯一可以無創(chuàng)性觀察活體組織代謝及生化變化的技術，前列腺癌MRS檢查，主要通過前列腺癌組織中特定代謝產物含量的變化對疾病進行診斷，主要是反映檸檬酸鹽、膽堿、肌酸的生化濃度的改變。目前尚無MRS診斷前列腺癌的通行標準［15，16］，且由于國內外個體差異，國際標準并不適用于國人，因此，對MRS診斷前列腺癌的診斷效能尚無統(tǒng)一的認識，而且這些研究樣本量都較小，評價方法單一。Meta分析為一種文獻評價方法，將若干個研究結果合并成一個單獨的數(shù)字估計，克服了樣本量小的問題，而且評價方法多樣；本文試用Meta分析的方法研究MRS對前列腺癌的診斷價值，結果提示MRS診斷前列腺癌有較高的診斷效能，有望成為診斷國人前列腺癌的常規(guī)檢查手段。

當然，本研究也存在一些不足，統(tǒng)計分析顯示各研究存在異質性（I2＝65．6%），進一步行Meta回歸分析判斷異質性來源，發(fā)現(xiàn)研究設計對異質性影響較大，本研究入選文獻均為病理對照研究，屬于回顧性研究，即在事先知道研究結果的前提下進行回溯性分析，較前瞻性研究的隨機對照分析，后者證據(jù)質量更高；同時，MRS雖為無創(chuàng)性、較可靠的影像學檢查方法，但也有不足之處，首先對于磁共振檢查有禁忌者并不適用，且費用較高；MRS檢查對磁共振磁場的均勻度要求高于其他常規(guī)序列掃描；此外，受穿刺活檢、臨床指診等手段的影響，假陽性病例也不少見。

綜上所述，MRS對診斷國人前列腺癌具有較高的特異度和敏感度，隨著磁共振設備硬件及新檢查技術的發(fā)展，相信其應用價值將日益提升。

［1］ Krughoff K，Eid K，Phillips J，et al．The accuracy of prostate cancer localization diagnosed on transrectal ultrasound－guided biopsy compared to 3－dimensional transperineal approach［J］．Advances Urol，2013，2013：249080，Epub2013Dec 29．

［2］ 賢武，沈劍敏．前列腺癌功能磁共振成像的研究進展［J］．中華腫瘤防治雜志，2010，（17）：1383－1386．

［3］ 王飛，戴宇平，孫祥宙，等．3T體線圈三維氫質子磁共振波譜在前列腺癌鑒別診斷中的價值［J］．中華男科學雜志，2009，（5）：431－436．

［4］ 李巖，李建軍，岑松，等．MRS定量分析對于前列腺癌的診斷價值［J］．中國醫(yī)學影像技術，2005，21（12）：1915－1917．

［5］ 趙陽，李辛子，韓悅，等．病理切片對照下國人前列腺癌MRS診斷閾值的可靠性研究［J］．臨床放射學雜志，2013，32（4）：595－597．

［6］ 易強，王慶偉，車英玉，等．磁共振波譜成像聯(lián)合直腸指檢及血清PSA在前列腺癌診斷中的價值［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2012，34（15）：1548－1551．

［7］ 張忠林，梁長虹，劉于寶，等．前列腺MRS診斷外周帶前列腺癌的價值［J］．放射學實踐，2009，24（7）：759－762．

［8］ 王霄英，周良平，丁建平，等．MRS對中國人前列腺癌鑒別診斷標準的初步研究［J］．中國醫(yī)學影像技術，2004，20（8）：1150－1153．

［9］ 李飛宇，王霄英，肖江喜，等．中國男性前列腺癌MRS體素診斷標準［J］．中國醫(yī)學影像技術，2009，25（5）：833－836．

［10］ 黃松濤，付曠，卜麗紅，等．三維磁共振波譜成像在前列腺癌診斷中的價值［J］．山東醫(yī)藥，2009，49（19）：77－78．

［11］ 劉海芬，侯啟龍，但桂芬．磁共振波譜成像在前列腺癌診斷中的應用價值［J］．實用醫(yī)學雜志，2012，28（9）：1484－1486．

［12］ 孫莉，劉文亞．磁共振波譜成像對前列腺癌診斷價值的研究［J］．中國醫(yī)師進修雜志（綜合版），2010，15（1）：11－14．

［13］ Outwater EK，Montilla－Soler JL．Imaging of prostate carcinoma［J］．Cancer Control，2013，20（3）：161－176．

［14］ Raina K，Serkova NJ，Agarwal R．Silibinin feeding alters the metabolic profile in TRAMP prostatic tumors：1H－NMRS－based metabolomics study［J］．Cancer research，2009，69（9）：3731－3735．

［15］ Boonsirikamchai P，Choi S，F(xiàn)rank SJ，et al．MR imaging of prostate cancer in radiation oncology：what radiologists need to know［J］．Radiographics，2013，33（3）：741－761．

［16］ Geethanath S，Baek HM，Ganji SK，et al．Compressive sensing could accelerate1H MR metabolic imaging in the clinic［J］．Radiology，2012，262（3）：985－994．

Meta analysis of magnetic resonance spectroscopy diagnosis in prostate cancer of males in China

XU Qi－zhong，CHEN Jun，ZHANG Liang，et al．Department of Radiology，Remin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，P．R．China

Objective：To perform a Meta analysis to evaluate the overall diagnostic value of magnetic resonance spectroscopy（MRS）of males in China with suspected prostate cancer．Methods：All the papers concerning the diagnosis of prostate cancer using MRS published in Chinese literatures were searched and reviewed，and the studies with surgery or pathology considered as the gold standards were adopted as eligible criteria．Statistical analysis was performed with STATA（Vision 10．0）and MetaDisc（Vision 1．4）．Heterogeneity of the included articles was tested，which was used to select proper effect model to calculate pooled weighted sensitivity，specificity and accuracy．MRS test performance was assessed with summary receiver operating characteristic curve analysis，with independent pooled sensitivity and specificity values across studies．Results：Totally 10studies met the inclusion criteria．The pooled indexes of diagnostic performance and SROC demonstrated a high discriminatory power for detecting prostate cancer by MRS．Our pooled estimates for sensitivity was 93．0%（95%confidence interval 0．90to 0．96）；pooled estimates for specificity was 92．0%（95%confidence interval 0．89to 0．95），AUC＝0．9789and Q＊＝0．9351．Conclusion：Magnetic resonance spectroscopy might be a highly accurate diagnostic approach for detecting prostate cancer in Chinese males．

Prostatic neoplasms；Magnetic resonance spectroscopy；Pathology；Meta－analysis

R445．2

A

1000－0313（2015）01－0054－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．01．015

2014－02－24

2014－04－22）

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院放射科

許啟仲（1980－），男，湖北十堰人，碩士研究生，主要從事中樞神經系統(tǒng)影像診斷工作。

陳軍，E－mail：whuchenjun＠163．com