骨科老年手術(shù)患者術(shù)后金黃色葡萄球菌感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

趙學(xué)寨

（平頂山市第二人民醫(yī)院 骨外科，河南 平頂山467000）

隨著現(xiàn)代交通業(yè)、運(yùn)輸業(yè)的蓬勃發(fā)展，骨傷、骨疾病導(dǎo)致的骨科手術(shù)患者不斷增加，由骨科手術(shù)引起的術(shù)后感染也隨之不斷增加。骨科手術(shù)患者術(shù)后感染部位以切口感染、皮膚軟組織感染和泌尿系統(tǒng)感染最為常見［1］，術(shù)中無(wú)菌操作技術(shù)不良、侵入性操作、濫用抗菌藥物、患者機(jī)體抵抗力較低、切口愈合不良、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)部位在腰腹以下等因素均可提升骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者更是骨科術(shù)后感染的高發(fā)人群［2］，金黃色葡萄球菌是引起骨科手術(shù)患者術(shù)后感染的常見病原菌，其耐藥性近年來有一定的上升趨勢(shì)，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株檢出率的增加已成為一項(xiàng)棘手的臨床問題，本研究針對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后金黃色葡萄球菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月－2013年12月我院收治的行骨科手術(shù)的老年患者100例作為病例組，納入患者均經(jīng)術(shù)后傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為金黃色葡萄球菌感染，其中，男性患者為67例，女性患者為33例，患者年齡為60－76歲，平均年齡為（68.2±4.3）歲；選取同期行骨科手術(shù)的老年患者100例作為對(duì)照組，納入患者均經(jīng)術(shù)后傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)排除金黃色葡萄球菌感染，其中，男性患者為69例，女性患者為31例，患者年齡為60－75歲，平均年齡為（67.6±4.1）歲。兩組患者入院時(shí)間均不超過1個(gè)月。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、傷口分泌物提取時(shí)間等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn)方法

對(duì)分泌物進(jìn)行預(yù)處理后進(jìn)行接種培養(yǎng)，應(yīng)用VTTKE 2 Compact細(xì)菌鑒定儀（法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)）進(jìn)行菌種鑒定（GP鑒定卡為儀器配套），應(yīng)用紙片擴(kuò)散（K－B）法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)（藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司），以金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）作為質(zhì)控菌株。MRSA的判定采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)頭孢西?。?0μg）抑菌環(huán)不大于21mm時(shí)判定為MRSA。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的傷口開放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用抗生素種類、傷口類型、合并慢性疾病情況、應(yīng)用激素情況、氣管插管情況、應(yīng)用呼吸機(jī)情況、ICU治療情況等相關(guān)因素進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，金黃色葡萄球菌感染的相關(guān)因素分析應(yīng)用Logistic多元回歸分析進(jìn)行處理，以上統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 老年骨科術(shù)后患者金黃色葡萄球菌感染的單因素分析

在病例組患者中，有53例（53%）患者的傷口分泌物中檢出MRSA，兩組患者在傷口開放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用抗生素種類、傷口類型、氣管插管、ICU治療等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.522－87.015，P＜0.05），見表1。

表1 老年骨科術(shù)后患者金黃色葡萄球菌感染的單因素分析

2.2 老年骨科術(shù)后患者金黃色葡萄球菌感染相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析

Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與傷口開放時(shí)間（OR＝2.348）、應(yīng)用抗生素種類（OR＝3.687）、傷口類型（OR＝1.769）、氣管插管（OR＝2.677）具有相關(guān)性（Waldχ2＝4.625－8.133，P＜0.05），見表2。

表2 老年骨科術(shù)后患者金黃色葡萄球菌感染相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

術(shù)后感染是常見的骨科手術(shù)并發(fā)癥，會(huì)對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響、延遲患者的康復(fù)速度、增加其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳踩?。切口感染是最常見的骨科術(shù)后感染部位，淺表感染主要表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，而存在深部感染的患者可表現(xiàn)為局部深壓痛，大部分患者可伴有體溫升高、白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞增高等全身性表現(xiàn)，對(duì)其傷口炎性滲出物的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、熒光假單胞菌等，預(yù)防術(shù)后感染是骨科臨床醫(yī)生的重要任務(wù)之一［3］。近年來的研究使廣大臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到，在醫(yī)院管理特別是基層醫(yī)院管理中，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、轉(zhuǎn)變觀念、注重過程監(jiān)控、加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理和消毒滅菌管理、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、避免手術(shù)中的過大或粗暴操作、加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后管理等方式可達(dá)到有效控制骨科手術(shù)術(shù)后感染的目的［4］。

金黃色葡萄球菌是重要的人類病原菌，可引起局部感染甚至致死性的全身感染，感染患者的臨床癥狀一般危重，而且近年來的廣譜抗生素的濫用又催生并富集了包括MRSA在內(nèi)的多種“超級(jí)細(xì)菌”，使臨床醫(yī)生在選用抗生素時(shí)越來越捉襟見肘，針對(duì)金黃色葡萄球菌特別是MRSA潛在藥物作用靶點(diǎn)以及利用小分子化合物對(duì)其進(jìn)行抑制的研究已成為近年來的學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)問題［5］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在傷口開放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用抗生素種類、傷口類型、氣管插管、ICU治療等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.522－87.015，P＜0.05），Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與傷口開放時(shí)間（OR＝2.348）、應(yīng)用抗生素種類（OR＝3.687）、傷口類型（OR＝1.769）、氣 管 插 管 （OR＝2.677）具 有 相 關(guān) 性 （Waldχ2＝4.625－8.133，P＜0.05），說明老年骨科手術(shù)患者術(shù)后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與創(chuàng)口暴露程度和時(shí)間、抗生素濫用及侵入性操作具有密切的關(guān)系。皮膚屏障功能在防止金黃色葡萄球菌感染定植方面具有十分重要的作用，有研究結(jié)果顯示，在皮膚屏障功能被破壞后，皮膚對(duì)于抵抗金黃色葡萄球菌感染定植的能力立即會(huì)出現(xiàn)顯著的下降，金黃色葡萄球菌定植后還會(huì)進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能，抑制其修復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)金黃色葡萄球菌的定植，而在對(duì)模型動(dòng)物皮膚進(jìn)行封包和保濕后，可在一定程度上消除接種金葡菌抑制屏障功能恢復(fù)的作用［6］。廣譜抗生素的濫用及其相關(guān)的金黃色葡萄球菌耐藥性上升是術(shù)后感染高發(fā)的另一重要因素，近數(shù)十年來，細(xì)菌的進(jìn)化是伴隨著抗生素的濫用而發(fā)生的，這直接導(dǎo)致了目前金黃色葡萄球菌耐藥性的逐漸上升趨勢(shì)，也迫使醫(yī)學(xué)工作者不斷努力從分子水平闡明探明其耐藥機(jī)制并進(jìn)行嚴(yán)密的耐藥性監(jiān)測(cè)，從而指導(dǎo)臨床合理用藥，減少耐藥性的產(chǎn)生［7］。在骨科手術(shù)中，應(yīng)用抗生素防治感染時(shí)應(yīng)綜合考慮多種因素，若隨意延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間或者濫用抗生素，不但起不到感染控制效果，反而會(huì)提升感染率［8］。本研究結(jié)果顯示，本組病例MRSA的檢出率為53%，根據(jù)近幾年來針對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，MRSA的檢出率有上升的趨勢(shì)，這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和喹奴普汀/達(dá)福普汀等較敏感，極少有耐藥菌株的出現(xiàn)，特別是有的研究針對(duì)2006－2011年6年間萬(wàn)古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌的最低抑菌濃度（MIC）進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，雖然 MRSA與其它金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC的幾何均值存在一定的差異，但未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素MIC值有上升趨勢(shì)，萬(wàn)古霉素仍然是治療金黃色葡萄球菌最敏感的抗生素［9］。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高，一般超過90%，其次為紅霉素、左氧氟沙星，對(duì)磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率也呈現(xiàn)逐年增加，而且金黃色葡萄球菌的多藥耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，這說明青霉素類藥物已不宜用來治療金黃色葡萄球菌屬引起的感染，在臨床治療金黃色葡萄球菌感染時(shí)要力爭(zhēng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感的抗菌藥物，從而延緩金黃色葡萄球菌耐藥性的產(chǎn)生，并加強(qiáng)對(duì) MRSA的耐藥性監(jiān)測(cè)［10，11］。

綜上所述，老年骨科手術(shù)患者術(shù)后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與多種因素具有相關(guān)性，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的高危因素情況制定合理的防控感染方案，以降低感染的發(fā)生率、提高治療效率。

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