論新醫(yī)改下國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度的銜接
——以中藥飲片為例

張雪，王宏，謝明*

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,遼寧 大連 110001)

·中藥商業(yè)·

論新醫(yī)改下國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度的銜接
——以中藥飲片為例

張雪1，王宏2，謝明2*

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,遼寧 大連 110001)

目的：加強(qiáng)國(guó)家基本藥物制度和醫(yī)療保障制度的銜接，有效促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行。方法：比較研究法和文獻(xiàn)研究法。結(jié)果：國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度相輔相承的同時(shí)也存在矛盾碰撞。結(jié)論與討論：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推行得益于國(guó)家基本藥物政策和醫(yī)療保障體系等諸多政策和環(huán)節(jié)的配合實(shí)施，唯有強(qiáng)化二者的有效銜接，規(guī)避矛盾，才能促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利實(shí)施。

國(guó)家基本藥物制度；醫(yī)療保障制度；中藥飲片；報(bào)銷

1 國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

1.1 國(guó)家基本藥物制度簡(jiǎn)介

世界衛(wèi)生組織在1977年為發(fā)展中國(guó)家提出了基本醫(yī)療、基本藥物目錄的提法，現(xiàn)在已經(jīng)有170多個(gè)國(guó)家推行了基本藥物制度。2009年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱意見(jiàn))、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)三個(gè)文件。這標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施[1]。我國(guó)《國(guó)家基本藥物目錄》自1982年首次遴選以來(lái)已發(fā)布了8版，現(xiàn)行的為2012版。

1.2 醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本方針，保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。建立了“三二一”基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，即“三條線”、“兩定制度”和“一個(gè)結(jié)算辦法”。我國(guó)現(xiàn)行的國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄)為2009版，各省、自治區(qū)、直轄市現(xiàn)行的《醫(yī)保目錄》為2010版。

2 國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度在新醫(yī)改中發(fā)揮的作用

2.1 國(guó)家基本藥物制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用

國(guó)家基本藥物制度旨在改善目前的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾的用藥安全。建立基本藥物制度可建立起良好的藥品質(zhì)量保證體系，有效改善基本藥物短缺或浪費(fèi)現(xiàn)象，為我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)提供科學(xué)、合理、規(guī)范的用藥依據(jù)，在全民用藥權(quán)益獲得和降低醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮重要作用，對(duì)保障民眾安全和有效用藥以及人人享有衛(wèi)生保健具有十分重要的意義[2]。建立基本藥物制度是實(shí)現(xiàn)我國(guó)基本衛(wèi)生保健制度的一個(gè)重要部分；明確基本藥物產(chǎn)品的性質(zhì)，已成為政府制定基本藥物相關(guān)政策的依據(jù)和基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)療保障制度在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的作用

首先，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制具有物質(zhì)支撐作用。醫(yī)?；鹬Ц洞蟛糠謪⒈；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，這種支付方式使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付主體，醫(yī)保支付成為醫(yī)藥收入的主要來(lái)源，直接減輕了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革起到了物質(zhì)支撐作用。其次，醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為具有激勵(lì)約束作用?？茖W(xué)合理的籌資與費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制是制約醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲和醫(yī)療資源浪費(fèi)、確保制度可持續(xù)的關(guān)鍵機(jī)制。最后，第三方付費(fèi)機(jī)制對(duì)醫(yī)患關(guān)系具有協(xié)調(diào)和平衡作用。作用主要體現(xiàn)在“兩控一平衡”上，通過(guò)“兩定”管理、醫(yī)保醫(yī)師管理等有效的措施，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，并制定相應(yīng)的激勵(lì)處罰措施，目前，第三方付費(fèi)機(jī)制的作用已經(jīng)顯現(xiàn)，并將繼續(xù)強(qiáng)化。

3 國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度相輔相成

《意見(jiàn)》規(guī)定基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，并將國(guó)家基本藥物目錄全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄甲類部分。按規(guī)定，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄涵蓋全部國(guó)家基本藥物目錄中的治療性藥品。同時(shí)，《意見(jiàn)》中規(guī)定實(shí)行基本藥物制度的縣(市、區(qū))政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售。各地要按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策。實(shí)施“零差率”基本藥物銷售政策，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償方法與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基本藥物制度的實(shí)施具有重要意義。此舉有效減輕了政府的財(cái)政壓力，從而保障落實(shí)國(guó)家基本藥物制度的順利推行。

4 中藥飲片在國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度中存在的矛盾

2009年，中藥飲片首次納入到國(guó)家基本藥物目錄，目錄中的中藥飲片國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是指《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)收載的飲片標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《意見(jiàn)》的規(guī)定，基本藥物應(yīng)全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄。對(duì)此，筆者通過(guò)對(duì)國(guó)家以及北京、上海、天津、遼寧、黑龍江、青海、湖南、四川、山東、山西等十個(gè)省的《醫(yī)保目錄》與《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)收載的中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行的國(guó)家《醫(yī)保目錄》(2009版)及各地《醫(yī)保目錄》均未對(duì)中藥飲片部分做出相應(yīng)的調(diào)整，以確保將國(guó)家基本藥物目錄中的全部藥品納入到醫(yī)保支付范圍?，F(xiàn)行藥典列出標(biāo)準(zhǔn)的多種中藥飲片都被國(guó)家和各地的《醫(yī)保目錄》拒之門外。結(jié)果如表1和表2。

表1 有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)但醫(yī)保規(guī)定單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片[3]

備注：以上列表不包括醫(yī)保目錄中未列出具體品種的各種動(dòng)物臟器和胎、鞭、尾、筋、骨以及各種可藥用的食品、副食品等；√表示此種(類)中藥飲片在國(guó)家或該地區(qū)不予報(bào)銷；國(guó)家等包括國(guó)家、天津、遼寧、黑龍江、青海、湖南、四川、山東、山西

從表1和表2可以看出，在所調(diào)查的國(guó)家和其余10個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)中，北京、上海兩地對(duì)中藥飲片的報(bào)銷范圍與國(guó)家有較大差距，而其他8個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)對(duì)中藥飲片的報(bào)銷范圍與國(guó)家一致，這就造成了有多種具有基本藥物身份的中藥飲片不能享受醫(yī)保報(bào)銷。如有些中藥飲片有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家醫(yī)保規(guī)定單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用，但北京、上海醫(yī)保予以支付，如：蛤蚧、紅參、靈芝、西紅花、西洋參、血竭、珍珠、紫河車；有的中藥飲片國(guó)家醫(yī)保規(guī)定單味或復(fù)方予以支付，但北京、

表2 有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)但醫(yī)保規(guī)定單味不支付費(fèi)用的中藥飲片

備注：√表示此種(類)中藥飲片在國(guó)家或該地區(qū)不予報(bào)銷；國(guó)家等包括國(guó)家、天津、遼寧、黑龍江、青海、湖南、四川、山東、山西，上海目錄中的西紅花表述為藏紅花

上海醫(yī)保均不支付費(fèi)用，如人參；有些中藥飲片有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家醫(yī)保規(guī)定單味不支付費(fèi)用，但北京、上海醫(yī)保予以支付，如：八角茴香、白果、白芷、百合等75種；有的中藥飲片國(guó)家醫(yī)保規(guī)定單味予以支付，但北京、上海醫(yī)保均不支付費(fèi)用，如三七(粉)、西紅花。

醫(yī)保報(bào)銷政策是能否使基本藥物成為公共產(chǎn)品的標(biāo)志之一，也是全民公平獲得基本藥物的重要保障[4]。如若在報(bào)銷環(huán)節(jié)中藥飲片的基本藥物身份缺失，那么中藥飲片走進(jìn)國(guó)家基本藥物的意義就值得商榷。

5 關(guān)于加強(qiáng)國(guó)家基本藥物制度與醫(yī)療保障制度間的銜接的建議

5.1 明確國(guó)家基本藥物目錄的地位，提高兩制度間的耦合程度

從制度配置的角度講，二者應(yīng)該相互協(xié)調(diào)和匹配，達(dá)到理想的制度耦合狀態(tài)，以使整個(gè)制度系統(tǒng)能夠發(fā)揮最大的功效[5]。但是在實(shí)際改革的過(guò)程中，這兩個(gè)制度都存在著一定的問(wèn)題，且相互之間有矛盾點(diǎn)存在，醫(yī)療保障制度在基本藥物制度的建立過(guò)程中參與不足，匹配程度并不高，未能實(shí)現(xiàn)有效的銜接。唯有醫(yī)療保障制度與基本藥物制度兩者緊密聯(lián)系，相互配合，強(qiáng)化二者的有效銜接，規(guī)避矛盾，才能促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利實(shí)施。甚至有專家提出要合并基本藥物目錄和醫(yī)保目錄，減少目錄使用和管理成本，最終明晰我國(guó)基本藥物目錄的地位[6]。

5.2 加強(qiáng)國(guó)家宏觀調(diào)控，減少地區(qū)間差異

國(guó)家基本藥物制度和醫(yī)療保障制度皆為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，國(guó)家基本藥物制度是以公民獲得優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、高效、公平可及的藥品為宗旨，醫(yī)療保障體系是在保證醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的前提下對(duì)國(guó)家基本藥物制度等新醫(yī)改政策的貫徹和落實(shí)。作為醫(yī)療體制中的兩個(gè)重要組成部分，國(guó)家應(yīng)該加強(qiáng)宏觀調(diào)控，確定出什么類型的中藥飲片可以報(bào)銷，什么類型的中藥飲片不可以報(bào)銷，明確常用中藥飲片、貴重類、藥食同源類、參茸類等各類中藥飲片的報(bào)銷范圍和比例，盡量減少地區(qū)間差異，這也間接地規(guī)范了醫(yī)保的異地報(bào)銷。期待這兩個(gè)制度的實(shí)施能夠真正達(dá)到預(yù)期的效果，真正緩解群眾“看病貴、用藥難”的民生問(wèn)題。

[1] 張珵，侯艷，范菲菲，等.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，(4)：262-263.

[2] 覃正碧，汪志宏，程剛，等.國(guó)家基本藥物制度的現(xiàn)狀及其完善對(duì)策探討[J].中國(guó)藥房，2008，19(14)：1041-1044.

[3] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典：一部[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010.

[4] 孟銳，馬俊潔，韓曉亮，等.中藥飲片列入《國(guó)家基本藥物目錄》在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用過(guò)程中存在的問(wèn)題分析[J].中國(guó)藥房，2012，23(24)：2211-2214.

[5] 尚麗巖.制度配置視角下的基本藥物制度分析[J].中國(guó)藥房，2010，21(12)：1077.

[6] 張 川，王 莉，袁 強(qiáng)，等.我國(guó)基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄和WHO基本藥物目錄比較[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(7)：765-773.

Cohesion between National System of Essential Drugs and Medical Security System under New Health Care Reform——Take Propared Slices of Crude Drug as an Example

ZHANG Xue1，WANG Hong2，XIE Ming2*

(1.Economic Management Department of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shengyang,Liaoning,110847，China；2.Pharmacy Department of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Dalian, Liaoning, 116600，China)

Objective：To strengthen the cohesion of national system of essential drugs and medical security system，and effectively promote the implementation of the medical and health system reform.Methods：Comparative and literature research approches were applied in the study.Results：There exists cooperation and contradiction between national system of essential drugs and medical security system.Conclusion：The implementation of medical and health care system reform needs the cohesion and cooperation of national system of essential drugs and medical security.

National system of essential drugs；medical security system；Processed product；reimbursment

10.13313/j.issn.1673-4890.2015.2.019

2015-01-05)

*

謝明，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：中藥藥事管理。