針刺、推拿與超聲波治療腦梗死后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的正交優(yōu)選研究

王文禮,張偉,經(jīng)蕾,沈衛(wèi)東

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針刺、推拿與超聲波治療腦梗死后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的正交優(yōu)選研究

王文禮1,張偉1,經(jīng)蕾1,沈衛(wèi)東2

(1.上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院,上海 200023;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200021)

目的 確定針刺、推拿和超聲波治療腦梗死后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的優(yōu)選康復(fù)方案。方法 應(yīng)用3因素(A因素為針刺,B因素為推拿,C因素為超聲波)2水平正交設(shè)計(jì)法,將80例腦梗死伴上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者隨機(jī)分為8組,每組10例,治療4星期后觀察各組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NIHSS)及簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)的變化。結(jié)果 治療前各組NIHSS、上肢FMA評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。對(duì)NIHSS的改善方面,A、B2因素均為顯著因素(均＜0.05),C因素2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05);對(duì)上肢FMA評(píng)分的改善方面,A、B、C 3因素均為顯著因素(＜0.05,＜0.01,＜0.05);A2B1C1為最佳方案。結(jié)論 結(jié)合針刺、推拿和超聲波是治療腦梗死后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的優(yōu)選,能有效改善上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。

針刺療法;腦梗死;運(yùn)動(dòng)功能障礙;推拿;超聲波;正交設(shè)計(jì)

腦梗死后肢體功能障礙的發(fā)生率和致殘率較高,尤其是上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,其治療一直是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。本課題針對(duì)此問題,采用正交試驗(yàn),較大限度地減少試驗(yàn)誤差和樣本數(shù),探討針刺、推拿及超聲波治療腦梗死后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的優(yōu)化方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例腦梗死后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者均為2012年7月至2014年4月上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院內(nèi)科住院患者,按照正交設(shè)計(jì)表[1],設(shè)定針刺(A)、推拿(B)、超聲波(C)3個(gè)因素及相應(yīng)的2個(gè)水平,分為8個(gè)試驗(yàn)號(hào),每個(gè)試驗(yàn)號(hào)重復(fù)10次,即入組病例按照隨機(jī)數(shù)字表分為8組,每組10例,其中男56例,女24例,無脫落病例;平均年齡為(64±7)歲;病程最短2星期,最長(zhǎng)6月。各組患者性別、年齡和病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05),具有可比性。詳見表1-3。

表1 試驗(yàn)因素及水平

表2 L8(27)正交表

表3 各組患者一般資料的比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①常于安靜狀態(tài)下發(fā)病;②大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐;③發(fā)病較緩慢,多逐漸進(jìn)展,或是呈階段性進(jìn)行,也可見于動(dòng)脈炎、血液病等;④一般發(fā)病后1～2 d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙;⑤有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征;⑥應(yīng)作頭顱CT或MRI檢查;⑦若腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②生命體征平穩(wěn),發(fā)病2星期至6個(gè)月,伴上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者;③年齡為40～80歲,男女不限;④自愿加入本試驗(yàn),并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②腦干或小腦梗死;③明顯的認(rèn)知功能障礙、智力減退、精神癥狀或不能配合治療者;④合并重要器官嚴(yán)重功能異常,如房顫、心瓣膜病、心衰及肝腎功能異常、惡性腫瘤等;⑤近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史;⑥已經(jīng)或正在進(jìn)行其他臨床試驗(yàn)觀察者。

1.5 終止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①觀察期間病情突然加重,無法繼續(xù)接受治療而退出者;②連續(xù)3 d體溫＞39℃,并證實(shí)有感染;③未完成規(guī)定治療,資料不全者;④自行退出者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療,包括抗凝、抗血小板、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。

2.2 針刺治療

2.2.1 水平Ⅰ

采用頭針和單側(cè)體針治療。①頭針取病灶側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)(頂顳前斜線)。針身與頭皮呈30°角斜刺0.2～0.3寸,共3針,即上1/5起點(diǎn)1針,中2/5起點(diǎn)1針和下2/5起點(diǎn)1針。體針取患側(cè)肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷、風(fēng)市、鶴頂、陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆。常規(guī)針刺后行提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣為度,配合TDP照射患肢,留針20 min。

2.2.2 水平Ⅱ

采用舒肝健脾利水針法。取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、陰陵泉、太溪、太沖。常規(guī)針刺后,百會(huì)、合谷、太沖用瀉法,內(nèi)關(guān)、足三里、陰陵泉、太溪用補(bǔ)法,得氣為度,配合TDP照射患肢,留針20 min。

2.3 推拿治療[3]

2.3.1 水平Ⅰ

取尺澤、曲池、手三里、合谷。手法采用?、按、揉、拿、捻、搓、搖等法。①患者取仰臥位,沿患肢外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)往返行?法,以肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及其周圍為重點(diǎn),同時(shí)配合患肢外展和肘關(guān)節(jié)屈伸的被動(dòng)活動(dòng),治療3～5 min;按揉曲池、尺澤、手三里、合谷等穴1 min;推抹腕部、手背、手掌,理五指,同時(shí)配合腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸的被動(dòng)活動(dòng),治療1～2 min;捻五指并配合拔伸手指1 min。②患者取坐位,按揉患側(cè)肩胛骨周圍及頸項(xiàng)部?jī)蓚?cè),配合患肢向背后回旋上舉及肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收等被動(dòng)活動(dòng)3～5 min;拿揉上肢,配合搖肩、肘、腕關(guān)節(jié),搓患側(cè)上肢各3遍。推拿治療每次約15 min。

2.3.2 水平Ⅱ

不采用任何推拿治療,進(jìn)行空白對(duì)照。

2.4 超聲波治療

2.4.1 水平Ⅰ

應(yīng)用超聲波治療儀[日本伊藤超短波株式會(huì)社制造,型號(hào)US-750,國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第2233225號(hào)]。患者取仰臥位,充分暴露患側(cè)上肢,接通電源后,選擇波形為連續(xù)脈沖,將探頭均勻涂抹超聲耦合劑,緊密接觸患側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙的收縮肌群表面皮膚,緩慢往返或圓圈移動(dòng),移動(dòng)速度為1～2 cm/s,可引起肌肉收縮,持續(xù)治療5 min。治療過程中應(yīng)詢問患者的感覺。

2.4.2 水平Ⅱ

不采用超聲波治療,進(jìn)行空白對(duì)照。

各組治療均每日1次,每星期5次,雙休日休息2 d,共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定

參考1995年《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(NIHSS),各組患者治療前后分別進(jìn)行評(píng)分。

3.1.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表[4](FMA),各組患者治療前后分別進(jìn)行評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前NIHSS及上肢FMA評(píng)分比較

由表4可見,各組患者治療前NIHSS及上肢FMA評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

表4 各組治療前NIHSS及上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表4 各組治療前NIHSS及上肢FMA評(píng)分比較 (±s,分)

組別nNIHSSFMA 1(A1B1C1)1016.40±5.4623.70±7.45 2(A1B1C2)1014.40±5.2524.60±9.8 3(A1B2C1)1013.40±4.4023.60±7.85 4(A1B2C2)1014.80±5.2724.50±8.90 5(A2B1C1)1015.70±5.0321.70±9.23 6(A2B1C2)1012.40±4.5025.40±9.41 7(A2B2C1)1013.20±5.1022.60±9.28 8(A2B2C2)1014.10±5.3026.70±8.74 P0.6810.945

3.3.2 各組NIHSS差值比較

由表5-7可見,A2B1C1為最佳搭配,即結(jié)合雙側(cè)針刺法、推拿、超聲波治療為最佳方案。

對(duì)NIHSS的改善方面,A、B2因素(針刺、推拿)不同水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),而C因素(超聲波治療)不同水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＞0.05)。

表5 NIHSS差值的L8(27)正交試驗(yàn)分析表

表6 NIHSS差值和直觀分析 (n)

表7 NIHSS差值的方差分析表

3.3.3 各組上肢FMA評(píng)分差值比較

由表8-10可見,A2B1C1為最佳搭配,即結(jié)合雙側(cè)針刺法、推拿、超聲波治療為最佳方案。

對(duì)上肢FMA評(píng)分的改善方面,A、B、C因素不同水平比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05,＜0.01,＜0.05)。

表8 上肢FMA評(píng)分差值的L8(27)正交試驗(yàn)分析表

表9 上肢FMA評(píng)分差值和直觀分析 (n)

表10 上肢FMA評(píng)分差值的方差分析表

4 討論

目前腦梗死的康復(fù)方法較多,包括針刺、推拿、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等,都有不錯(cuò)的臨床療效[5-8]。本課題充分考慮科室中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)的優(yōu)勢(shì),針對(duì)腦梗死上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙這一問題,采用3因素2水平正交設(shè)計(jì)方案L8(27),較大限度地減少試驗(yàn)誤差和樣本數(shù),設(shè)定針刺、推拿、超聲波治療3個(gè)因素及相應(yīng)的2個(gè)不同水平,評(píng)價(jià)患者治療前后NIHSS、上肢FMA評(píng)分的變化。

各組患者各方面基線一致,具有可比性。由直觀分析可以看出,兩個(gè)指標(biāo)結(jié)果一致,因素A(針刺)以水平Ⅱ?yàn)樽罴?因素B(推拿)和因素C(超聲波)均以水平Ⅰ為最佳,即A2B1C1為最佳搭配,其中B(推拿)極差值最大,為最顯著因素。對(duì)患者NIHSS、上肢FMA評(píng)分的改善方面,因素A(針刺)、因素B(推拿)均為顯著因素(＜0.05,＜0.05,＜0.01),即這兩個(gè)因素的不同水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;因素C(超聲波)的2個(gè)不同水平對(duì)NIHSS的改善不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05),說明如果只是評(píng)價(jià)NIHSS,我們可選擇A2B1C1方案,也可選擇A2B1C2方案;因素C(超聲波)的2個(gè)不同水平對(duì)上肢FMA評(píng)分的改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),與直觀分析結(jié)果一致。本課題綜合分析結(jié)果顯示A2B1C1為最佳治療方案。

《靈樞?官針》:“巨刺者,左取右,右取左?！惫P者雙側(cè)針刺患者肢體,先針百會(huì)及四關(guān)穴,達(dá)木疏肝,然后針內(nèi)關(guān)、足三里、陰陵泉、太溪穴補(bǔ)中和胃,滋腎利水,可以快速平衡陰陽(yáng),充分調(diào)動(dòng)全身氣血疏通堵塞的經(jīng)絡(luò),即調(diào)動(dòng)肢體肌肉興奮性,改善肢體功能障礙,尤其是可以快速改善肘、腕、手指關(guān)節(jié)拘攣[9-12]。筆者認(rèn)為,結(jié)合雙側(cè)針刺、推拿和超聲波是治療腦梗死上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的優(yōu)選康復(fù)方案,能更有效地改善患者癥狀,相對(duì)減少療程,提高患者生活質(zhì)量,可以作為中西醫(yī)綜合康復(fù)療法進(jìn)行推廣。

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Study on the Orthogonal Optimization of Acupuncture, Tuina and Ultrasonic Treatments for Upper Limb Motor Dysfunction after Cerebral Infarction

WANG Wen-li1, ZHANG Wei1, JING Lei1, SHEN Wei-dong2.

1.Shanghai Huangpu District Dongnan Hospital,Shanghai 200023,China; 2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Shuguang Hospital, Shanghai 200021, China

Objective To develop a optimized rehabilitation protocol for acupuncture, Tuina and ultrasonic treatments of upper limb motor dysfunction after cerebral infarction. Methods An orthogonal design with three factors (acupuncture as factor A, Tuina as factor B and ultrasound as factor C) and two levels was used. Eighty cerebral infarction patients with upper limb motor dysfunction were randomly allocated to eight groups, 10 cases each. The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score and the simplified Fugl-Meyer Assessment (FMA) score for upper limb motor function were recorded after four weeks of treatment. Results There were no statistically significant pre-treatment differences in the NIHSS score and the FMA score for the upper limb between the groups (＞0.05). For an improvement in NIHSS, factors A and B were both significant (both＜0.05); there was no statistically significant difference in factor C between the two levels (＞0.05). Factors A, B and C were all significant for an improvement in the FMA score for the upper limb (＜0.05,＜0.01,＜0.05). A2B1C1 was the optimal protocol. Conclusions A combination of bilateral acupuncture, Tuina and ultrasound is an optimized protocol for treating upper limb motor dysfunction after cerebral infarction. It can effectively reduce upper limb motor dysfunction.

Acupuncture therapy; Cerebral infarction; Motor dysfunction; Tuina; Ultrasound; Orthogonal design

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0396

2014-09-25

1005-0957(2015)05-0396-04

上海市黃浦區(qū)科委、衛(wèi)生局資助項(xiàng)目(2012-HGG-47)

王文禮(1979 - ),男,主治醫(yī)師