胃癌：診斷和治療方案的選擇

John C.Layke，Peter P.Lopez

·專題研究·

胃癌：診斷和治療方案的選擇

John C.Layke，Peter P.Lopez

【編者按】 胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，是世界上第四高發(fā)腫瘤，也是我國目前第二高發(fā)腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，在2013年全球胃癌新增的952 000例患者中，中國占47%，其發(fā)病率遠高于歐美等國家。廣泛的癌細胞轉(zhuǎn)移使我國每年有352 300人死于胃癌，死亡率位居第三。由于早期癥狀不典型且胃鏡常規(guī)檢查未普及，我國60%～80%的胃癌患者就診時已到晚期。加上現(xiàn)有治療手段獲益有限，預(yù)后差，晚期胃癌患者5年生存率不超過20%。因此，如何及早發(fā)現(xiàn)胃癌，進而預(yù)防和治療胃癌是廣大醫(yī)師關(guān)注的熱點問題。為使廣大醫(yī)師對胃癌有深入了解，本期“專題研究”欄目對胃癌轉(zhuǎn)移的機制進行了分析，發(fā)現(xiàn)鋅指蛋白139（ZNF139）可調(diào)控胃癌腫瘤細胞凋亡、隨腫瘤轉(zhuǎn)移而表達增強，成為導(dǎo)致腫瘤進展的可能因素之一。同時，為使廣大醫(yī)師及時了解胃癌治療的新動向，本期又從胃癌根治術(shù)中納米炭淋巴示蹤劑的作用以及胃癌微創(chuàng)治療進展方面進行了探討與論述，為臨床今后胃癌治療的研究提供了理論依據(jù)和方向。

胃腫瘤；診斷；腫瘤治療方案

Layke JC，Lopez PP.胃癌：診斷和治療方案的選擇［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18（3）：248-249. ［www.chinagp.net］

1　診斷

胃癌的早期診斷常被延遲，因為高達80%的患者在胃癌的早期階段均無臨床癥狀表現(xiàn)。在日本，較高的腺癌發(fā)生率和縝密的篩查過程使得更多的胃癌患者在早期階段就被發(fā)現(xiàn)（如當僅限于黏膜或黏膜下層，有或無淋巴結(jié)累及）。不幸的是，在美國，大多數(shù)胃癌患者被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)有局部浸潤了。

體質(zhì)量下降、腹痛、惡心嘔吐、厭食和消化性潰瘍可能是胃癌晚期的伴隨癥狀。其指征可能包括明顯增大的胃、最初的團塊（罕見）、增大的肝臟、Virchow′s結(jié)節(jié)（如左鎖骨Virchow′s結(jié)節(jié)）、Sister Mary Joseph′s結(jié)節(jié)（臍周）或結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（直腸檢查轉(zhuǎn)移瘤，生長于直腸子宮和直腸膀胱間）。

出現(xiàn)上述癥狀的患者和伴有多種胃癌危險因素的患者需要做進一步的病情檢查。食管胃十二指腸檢查（EGD）是胃癌病情檢查中選擇的診斷成像過程。然而，雙對比鋇餐，即一項有成本意識的、無創(chuàng)的、可及性研究可能是初始步驟（見圖1）。該影像學研究提供的初步信息可以幫助醫(yī)生確定是否有胃癌病變以及該病變是良性還是惡性。鋇餐下觀察到?jīng)]有任何惡性特征的胃潰瘍被排除于胃癌。然而當結(jié)果報告不明確或當良性和惡性指征同時存在時，有必要做進一步的診斷評估。

2　治療

2.1放射療法 盡管一些較小的研究表明，胃癌患者的放射療法（局部控制）只有適度的生存優(yōu)勢。放射療法通常的給藥劑量是45～50 Gy。放射療法的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)及其周圍器官（腸、肝、腎、脊髓和心臟）的毒性，這些毒性受劑量限制。

2.2化療 經(jīng)過多次試驗，尚未見報道將化療作為根治胃癌的方法能產(chǎn)生顯著的生存優(yōu)勢。然而，有研究表明僅接受手術(shù)切除患者的復(fù)發(fā)率高達80%，這表明仍需要繼續(xù)探索輔助化療和放射療法。

2.3手術(shù)治療 據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和日本胃癌研究學會建議，胃癌是根據(jù)其病灶在胃的近端、中間或遠端分類的。盡管這三者之間的邊界沒有明確定義，但這個分類定義已被證明其對于確定切除術(shù)的范圍是有用的。胃癌患者手術(shù)過程中首先要選擇定位到腫瘤的位置，然后通過活檢標本了解其生長方式，并確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)期位置。對于病灶在近端的胃癌患者，有必要延長胃切除術(shù)，包括遠端食管。對于病灶在遠端的胃癌患者，如果活檢顯示為“腸型”腺癌，患者可能能夠經(jīng)受胃次全切除術(shù)。如果活檢顯示為“彌漫式”癌，則建議行全胃切除術(shù)。病灶在中間的胃癌一般需要行全胃切除術(shù)。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是腫瘤復(fù)發(fā)。早期胃癌患者行根治性切除術(shù)的5年存活率高達90%。然而，由于腫瘤滲透和淋巴結(jié)浸潤，存活率明顯降低（見表1）。

圖1　擁有可疑胃癌癥狀患者的病情診斷檢查Figure 1 Diagnostic work-up for patient with symptoms suspicious for gastric cancer

表1　根據(jù)胃癌分期選擇治療方案Table 1 Treatment options according to stage of gastric cancer

（原文見http：//www.aafp.org/afp/2004/0301/p1133.html）（本刊編輯部譯）

Stomach neoplasms；Diagnosis；Antineoplastic protocols

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.003

芝加哥伊利諾斯，伊利諾伊大學城市醫(yī)院（John C.Layke）；邁阿密大學醫(yī)學院（Peter P.Lopez）

EGD是一項具有高靈敏度和特異度的診斷實驗，尤其是當結(jié)合內(nèi)鏡活檢時，應(yīng)從任何可見的可疑區(qū)域獲得多個活檢標本，這個步驟涉及在同一組織部位的重復(fù)取樣，以便隨后的每個活檢可以深達胃壁。

胃癌的初步診斷確立后，進一步的轉(zhuǎn)移評價對治療方案的選擇是必要的。計算機斷層（CT）掃描是發(fā)現(xiàn)肝臟直徑＞5 mm的轉(zhuǎn)移瘤、胃周受累、腹膜受累和其他腹膜組織（如卵巢、直腸）受累的有效方法。然而CT掃描不能用于腫瘤擴散至周圍淋巴結(jié)的評估，除非淋巴結(jié)腫大。此外，CT掃描還沒有被證明在測定腫瘤浸潤深度上有效，與此同時，其也不能可靠地支持肝臟或肺部直徑＜5 mm的單個轉(zhuǎn)移瘤的檢測。

超聲內(nèi)鏡（EUS）是一種能夠更準確地判斷癌癥分期的方法。在EUS中，將換能器放置于緊貼胃壁的位置，用高頻聲波來確定腫瘤浸潤深度和檢測局部受累的淋巴結(jié)，其可通過手術(shù)活檢進行評估。

超出病變區(qū)域的隨機活檢在正確診斷中也是非常重要的。更新的悉尼分類建議至少采取5塊活檢標本（2塊來自于距幽門2～3 cm的胃竇，2塊來自于距賁門約8 cm的組織和1塊來自于在胃角切跡處的組織）。

由于腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)受累情況影響生存，所以EUS是一項重要的提高術(shù)前癌癥分期準確度的工具。然而EUS不能對組織深度超過5 cm以上的部分進行評估，因此不能用于評估遠處淋巴結(jié)受累情況和篩查是肺轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移。這里提倡聯(lián)合CT掃描和EUS來確定術(shù)前胃癌分期，以更好地確定淋巴結(jié)被累及的數(shù)量和位置。