持續(xù)性房顫電復(fù)律后射頻消融術(shù)成功率及術(shù)后短期復(fù)發(fā)率的研究

謝力民 于運福 楊鵬偉 陳小貞 孫玉梅 李文 閆繼鋒

持續(xù)性房顫電復(fù)律后射頻消融術(shù)成功率及術(shù)后短期復(fù)發(fā)率的研究

謝力民 于運福 楊鵬偉 陳小貞 孫玉梅 李文 閆繼鋒

目的 通過比較持續(xù)性房顫經(jīng)同步直流電復(fù)律成功后再行射頻消融術(shù)治療與直接行射頻消融術(shù)治療的術(shù)中直接復(fù)律率及術(shù)后短期復(fù)發(fā)率，探索更適宜接受射頻消融術(shù)治療的持續(xù)性房顫人群特點。方法 回顧分析2011年9月至2014年1月在我院行房顫射頻消融術(shù)的54例持續(xù)性房顫患者資料，根據(jù)術(shù)前是否經(jīng)同步直流電復(fù)律為竇性心律且維持竇性心律維持超過3個月，分為兩組。A組16例，術(shù)前經(jīng)同步直流電復(fù)律為竇性心律并維持竇性心律維持超過3個月后再發(fā)房顫，接受射頻消融術(shù)治療；B組38例，未經(jīng)同步直流電復(fù)律，直接射頻消融術(shù)治療。比較兩組術(shù)中射頻消融直接恢復(fù)竇性心律比率及術(shù)后6個月房顫復(fù)發(fā)率。結(jié)果 術(shù)中直接復(fù)律率A組高于B組（56.2%比26.3%，P=0.035），6個月復(fù)發(fā)率A組低于B組（18.8%比47.3%，P=0.045）。結(jié)論 非瓣膜性心臟病、左房≤50 mm、心功能無嚴(yán)重減退的持續(xù)性房顫患者經(jīng)同步直流電復(fù)律后可較長時間維持竇性心律者，接受射頻消融術(shù)治療成功率較高，早期復(fù)發(fā)率低。

持續(xù)性房顫； 同步直流電復(fù)律； 射頻消融術(shù)

近年來心房顫動的發(fā)病率逐年上升，成為臨床常見的心律失常之一，因為房顫較高的致殘率，引起人們的廣泛重視[1,2]。房顫的治療方案包括轉(zhuǎn)復(fù)竇律、控制室率及抗凝治療等，而近年來導(dǎo)管射頻消融復(fù)律房顫成為熱點[3]。導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動的適應(yīng)證逐步由陣發(fā)性房顫拓寬到部分持續(xù)性甚至慢性房顫患者。在有經(jīng)驗的電生理中心，導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率達(dá)到80%以上。但是治療持續(xù)性房顫的結(jié)果差異較大，無選擇地擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)人群，使得大量接受射頻消融術(shù)治療者循環(huán)于“手術(shù)-復(fù)發(fā)-手術(shù)”圈內(nèi)，增加了患者的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費了大量醫(yī)療資源。怎樣選擇射頻消融手術(shù)適宜人群，提高首次手術(shù)成功率，減少復(fù)發(fā)率成為值得關(guān)注的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析我院2011年9月至2014年1月住院行房顫射頻消融術(shù)治療患者病例，經(jīng)篩選納入54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均為持續(xù)性房顫患者，符合ACC/AHA/ESC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②房顫同步直流電復(fù)律術(shù)前及射頻消融術(shù)前均行經(jīng)胸和經(jīng)食管心臟超聲檢查，排除左房血栓等復(fù)律及手術(shù)禁忌證；③復(fù)律前后進(jìn)行了正規(guī)抗凝及服用胺碘酮治療；④射頻消融手術(shù)均為同一術(shù)者完成；⑤復(fù)律后完成后至少3個月的定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心房內(nèi)徑≥50 mm；②瓣膜性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重左心功能不全等器質(zhì)性心臟??；③復(fù)律后無3個月以上隨訪記錄者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 共入選54例病例，根據(jù)術(shù)前是否經(jīng)同步直流電復(fù)律為竇性心律并維持竇性心律超過3個月分為兩組。A組16例，術(shù)前經(jīng)同步直流電復(fù)律為竇性心律并規(guī)律口服胺碘酮，維持竇性心律超過3個月后再發(fā)房顫，再次入院并接受房顫射頻消融術(shù)治療。其中1例電復(fù)律12個月后再發(fā)房顫，3例電復(fù)律后9～12個月再發(fā)房顫，5例電復(fù)律后6～9個月再發(fā)房顫，7例電復(fù)律后3～6個月再發(fā)房顫。B組38例，均未行同步直流電復(fù)律，直接住院行射頻消融術(shù)治療。比較兩組射頻消融術(shù)中直接恢復(fù)竇性心律比率及術(shù)后3～6個月房顫復(fù)發(fā)率。

1.2.2 復(fù)律術(shù)方法 同步直流電復(fù)律均使用雙相波同步直流電復(fù)律儀，100～150 J復(fù)律。房顫射頻消融術(shù)采用在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）下用Cordis Navi-star冷鹽水灌注大頭電極導(dǎo)管，經(jīng)房間隔穿刺鞘送到左房，先構(gòu)建左房和各肺靜脈口CARTO三維電解剖圖，三維電解剖圖指導(dǎo)下分別在離左、右肺靜脈口0.5 cm處對左、右肺靜脈前庭進(jìn)行環(huán)形消融，達(dá)到左心房-肺靜脈傳導(dǎo)雙向阻滯。無論房顫終止與否均繼續(xù)行左房二尖瓣峽部、左房頂、右房三尖瓣峽部線性消融至雙向阻滯，房顫終止，手術(shù)終止，房顫未終止者，繼續(xù)消融隔離右房上腔靜脈及冠狀靜脈竇口及碎裂電位消融。

1.2.3 術(shù)后治療與隨訪 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少48 h。當(dāng)天開始口服華法林，皮下注射低分子肝素，3～5 d后停用，口服胺碘酮200 mg/d 3個月。術(shù)后3個月開始定期隨訪，每1個月隨訪1次至6個月。隨訪包括電話或門診詢問房顫是否復(fù)發(fā)，24 h動態(tài)心電圖檢查證實是否存在房顫復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)定義為隨訪期間24 h動態(tài)心電圖和（或）不適時即刻心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫持續(xù)時間≥30 s。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0處理。計量資料以±s表示，行正態(tài)分布與方差齊性檢驗。服從正態(tài)分布及方差齊者各組比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用Kruskal-Wallis檢驗，離散性變量應(yīng)用卡方檢驗或Fisher′s確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)臨床資料 兩組患者在年齡、性別、左房直徑、左室射血分?jǐn)?shù)等基礎(chǔ)臨床資料方面未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性，見表 1。

2.2 消融術(shù)中復(fù)律結(jié)果 A組16例患者射頻消融術(shù)中經(jīng)左房環(huán)肺靜脈隔離及峽部、左房頂部線性消融后房顫即刻終止者6例，繼續(xù)行上腔靜脈及冠狀靜脈竇隔離及碎裂電位消融后房顫即刻終止者3例，消融結(jié)束仍為房顫心律，經(jīng)術(shù)中雙相波同步直流電復(fù)律為竇性心律者7例，消融直接復(fù)律成功率56.2%。B組38例患者射頻消融術(shù)中經(jīng)左房環(huán)肺靜脈隔離及峽部、左房頂部線性消融后房顫即刻終止者8例，繼續(xù)行上腔靜脈及冠狀靜脈竇隔離及碎裂電位消融后房顫即刻終止者2例，消融結(jié)束仍為房顫心律，經(jīng)術(shù)中雙相波同步直流電復(fù)律為竇性心律者28例，消融直接復(fù)律成功率26.3%。

表 1 兩組基礎(chǔ)臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表 1 兩組基礎(chǔ)臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 左房直徑（mm） 左室射血分?jǐn)?shù)A組（電復(fù)律后手術(shù)組） 16 50±9 11（62.5） 36.0±6.0 0.631±0.069 B 組（直接手術(shù)組） 38 55±9 23（60.5） 38.6±6.0 0.598±0.074 P值 0.056 0.568 0.127 0.125

2.3 隨訪結(jié)果 A組消融術(shù)后3～6個月復(fù)發(fā)4例，總復(fù)發(fā)率18.8%。3個月隨訪時復(fù)發(fā)1例，再次接受射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律；5個月隨訪時復(fù)發(fā)1例，再次接受射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律；6個月隨訪時復(fù)發(fā)1例，拒絕再次手術(shù)，行電復(fù)律術(shù)恢復(fù)竇性心律。B組消融術(shù)后3～6個月復(fù)發(fā)18例，總復(fù)發(fā)率47.3%。3個月隨訪時復(fù)發(fā)8例，其中4例為首次手術(shù)中電復(fù)律成功患者，3例再次接受射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律（1例拒絕再次手術(shù)，電復(fù)律為竇性心律），其余4例中2例再次射頻消融術(shù)未復(fù)律，術(shù)中電復(fù)律為竇性心律，2例拒絕再次手術(shù)，電復(fù)律為竇性心律；5個月隨訪時復(fù)發(fā)4例，其中2例為首次手術(shù)中電復(fù)律成功患者（1例再次接受射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律，1例拒絕再次手術(shù)，行電復(fù)律術(shù)恢復(fù)竇性心律），其余2例中1例再次接受射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律，1例拒絕再次手術(shù)，行電復(fù)律術(shù)恢復(fù)竇性心律；6個月隨訪時復(fù)發(fā)6例，其中3例再次接受射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律，1例再次射頻消融術(shù)未復(fù)律，術(shù)中電復(fù)律為竇性心律，2例拒絕再次手術(shù)，電復(fù)律為竇性心律。見表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

房顫的機制包括觸發(fā)和維持機制。觸發(fā)因素主要是肌袖組織（肺靜脈、上腔靜脈、冠狀靜脈等均存在肌袖組織）內(nèi)異常電活動驅(qū)動房顫形成。維持機制包括左房學(xué)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)、自主神經(jīng)影響等[4]。觸發(fā)因素是陣發(fā)性房顫的主要機制，因此針對觸發(fā)因素的肺靜脈電隔離策略能有效治療陣發(fā)性房顫[5]。

由于維持機制相對復(fù)雜且對持續(xù)性房顫起重要作用，持續(xù)性房顫消融治療成功率低于陣發(fā)性房顫[6-8]。心房的組織學(xué)重構(gòu)較電學(xué)重構(gòu)發(fā)生緩慢而持久，電學(xué)重構(gòu)在持續(xù)性房顫的維持中似乎作用更重要，會引起多種離子通道電流的改變，電流改變在房顫發(fā)生后2周達(dá)到高峰，此時心房電學(xué)重構(gòu)完成并趨于穩(wěn)定。另有研究證實，持續(xù)性房顫可以引起心房內(nèi)自主神經(jīng)重構(gòu)，使房顫易于誘發(fā)和維持。在動物模型中持續(xù)性房顫可使交感神經(jīng)在左右心房內(nèi)重新分布，造成在兩側(cè)心房內(nèi)差異性分布[9-11]。Wijffels等[12]提出“AF begets AF”，認(rèn)為隨著房顫的發(fā)展其可以不依賴于異位興奮灶，而是可以自我維持。Gaspo等[13]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，隨著起搏時間延長，AF周長逐漸縮短，各點之間周長的差別也增加，提示心房電活動的不一致性加大。Sparks等[14]在臨床試驗中研究了心臟VVI起搏對心房ERP的影響。起搏前后分別測量右心房側(cè)壁右心耳、右心房間隔部及冠狀靜脈竇的ERP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上述4個部位的ERP明顯增加。Hobbs等測量了39例房顫患者右心耳和冠狀竇近端AF周長，然后行心內(nèi)電復(fù)律，17例患者的房顫在（17±13）h內(nèi)復(fù)發(fā)。電生理檢查這17例患者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的房顫波周長較電復(fù)律前的房顫波周長明顯延長。17例患者再行電復(fù)律后7例患者房顫再次發(fā)作，該次復(fù)發(fā)的房顫波周長較首次復(fù)發(fā)時又有延長[14]。

這些都說明房顫啟動電重構(gòu)程序后，將進(jìn)入一個惡性循環(huán)式的房顫維持進(jìn)程中。而接受相同消融方案治療的持續(xù)性房顫患者，復(fù)律效果差異懸殊，提示處在這一惡性循環(huán)中的持續(xù)性房顫患者電重構(gòu)的進(jìn)程及程度不盡相同，部分尚可逆。針對這一部分患者，復(fù)律后心房也產(chǎn)生了反向的電重構(gòu)，而另一部分患者則逆轉(zhuǎn)可能性甚微，復(fù)律困難。

Shiroshita等[15]研究發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)竇性心律后心房肌不應(yīng)期延長，心房肌電傳導(dǎo)離散度縮小，心房內(nèi)折返不易形成，房顫波被逐漸湮沒。劉俊等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)竇性心律有助于提高持續(xù)性房顫的射頻消融治療效果。我們的研究結(jié)果提示，射頻消融術(shù)前曾經(jīng)電復(fù)律并能夠維持竇性心律3個月以上的患者，射頻消融術(shù)中房顫轉(zhuǎn)復(fù)概率較高且術(shù)后早期復(fù)發(fā)率低。分析認(rèn)為，電復(fù)律術(shù)恢復(fù)竇性心律首先終止了持續(xù)性房顫“AF begets AF”的惡性循環(huán)，使心房電重構(gòu)終止甚至反向重構(gòu)。如果電復(fù)律后能夠維持3個月以上，說明其復(fù)律前心房電重構(gòu)尚處早期或可逆期，這類患者如果接受射頻消融術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的肺靜脈、腔靜脈電隔離及折返環(huán)關(guān)鍵峽部電隔離，以及與自主神經(jīng)重構(gòu)有關(guān)的碎裂電位消融，則手術(shù)復(fù)律概率增高，術(shù)后復(fù)發(fā)率降低。這提醒我們對持續(xù)性房顫患者在接受射頻消融術(shù)前應(yīng)該有一個甄別篩選過程，對于電學(xué)重構(gòu)尚處可逆階段或發(fā)生了反向電重構(gòu)的病例，預(yù)期手術(shù)復(fù)律成功率高者，首選接受射頻消融術(shù)復(fù)律治療。而對于那些電學(xué)重構(gòu)處于不可逆階段，預(yù)期手術(shù)復(fù)律成功率低者，控制心室率及抗凝治療更合理些。

但是本研究尚有相當(dāng)不足及局限性。①本研究對于房顫復(fù)發(fā)的認(rèn)定基于患者臨床表現(xiàn)、門診心電圖和動態(tài)心電圖，對于無癥狀房顫的復(fù)發(fā)缺乏記錄。②本研究僅對短期臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行了分析，缺乏遠(yuǎn)期觀察結(jié)果，尚有待進(jìn)一步觀察。③本研究入選的病例數(shù)較少，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，尚需不斷擴(kuò)大觀察例數(shù)并進(jìn)行研究。

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The study of the success rate for persistence AF in the radiofrequency ablation after the electrical cardioversion and the postoperate recurrence rate

XIE Li-min，YU Yun-fu，YANG Peng-wei，et al.Department of Cardiology，the Chest Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveBy studying the direct cardioversion effects on persistent AF between the radiofrequency ablation after the successful electrical carioversion and the direct radiofrequency ablation to explore the characteristics of patients who are more suitable for radiofrequency ablation.MethodsA retrospective analysis was made on the 54 cases of persistent AF with radiofrequency ablation in our college from September 2011 to January 2014.The 54 cases were divided into 2 groups based on whether were treated with preoperative synchronized direct current cardioversion for the sinus rhythm that lasts for over 3 months before the recurrence.Group A：16 cases were treated with preoperative synchronized direct current cardioversion for the sinus rhythm that lasts for over 3 months before the recurrence，and then were treated with radiofrequency ablation.Group B：38 cases were directly treated with radiofrequency ablation without electrical cardioversion.Compare the rate of intraoperative direct sinus rhythm restoration with radiofrequency ablation and the postoperative recurrence rate after 6 months.ResultsThe rate of intraoperative direct cardioversion in Group A was higher than that in Group B（56.2%vs 26.3%，P=0.035），the rate of recurrence in Group A was lower than that in Group B（18.8%vs 47.3%，P=0.045）.ConclusionThe success rates are high for those no Valvular heart disease，left atrial 50 mm or less，heart function without serious impairment of patients with persistent AF，who are treated with electrical cardioversion first and maintain a long-term sinus rhythm，and then are treated with radiofrequency ablation.Meanwhile，the recurrence rates are low for initial stages.

Persistent atrial fibrillation； Sync direct current shock； Radiofrequency ablation（RFA）

450003 河南省鄭州市，河南省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．014

R541.6

A

1672-5301（2015）10-0917-04

2015-05-10）