主動脈夾層主動脈弓替換術(shù)后腎功能損傷分析

伍育旗 李玉斌 王清麗 余旻 張立偉 楊曉玲 俞彬

主動脈夾層主動脈弓替換術(shù)后腎功能損傷分析

伍育旗 李玉斌 王清麗 余旻 張立偉 楊曉玲 俞彬

目的 分析體外循環(huán)下主動脈弓替換術(shù)患者腎功能損害的原因及治療方法。方法 回顧性分析2008年1月至2014年7月宜昌市第一人民醫(yī)院22例體外循環(huán)下主動脈弓替換術(shù)的臨床資料，其中男性17例、女性5例，年齡（49.53±9.64）歲。結(jié)果 術(shù)后血肌酐與術(shù)前相比有所增高，總體平均值之間的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義［（174.00±111.61）μmol/L 比（87.90±43.44）μmol/L，t=4.137，P=0.000］，提示手術(shù)加重腎功能損害。體外循環(huán)時間≥180 min與體外循環(huán)術(shù)時間＜180 min相比，腎功能損害的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.884，P=0.035），提示術(shù)中長時間體外循環(huán)加重腎功能損害。術(shù)后腎功能損害與術(shù)后無腎功能損害患者相比較，術(shù)前腎功能損害是術(shù)后腎功能損害的危險因素（χ2=7.246，P=0.011）。血液凈化后血肌酐與血液凈化前血肌酐相比有所降低，總體平均值間差別具有統(tǒng)計學(xué)意義［（84.00±113.62）μmol/L 比（174.00±111.00）μmol/L，t=6.335，P=0.000］。結(jié)論 主動脈夾層主動脈弓替換術(shù)后腎功能損傷與體外循環(huán)時間過長及術(shù)前腎功能損害有關(guān)。腎功能損傷患者在重癥監(jiān)護室進行血液凈化治療，療效滿意。

重癥監(jiān)護室； 深低溫循環(huán)； 主動脈弓替換術(shù)； 腎功能損傷

體外循環(huán)下主動脈弓替換術(shù)是外科治療主動脈夾層最有效的方法之一。2008年1月至2014年7月湖北宜昌市第一人民醫(yī)院對22例主動脈夾層患者行體外循環(huán)下主動脈弓替換術(shù)，其中部分患者出現(xiàn)腎功能損害，經(jīng)治療，效果良好?，F(xiàn)對其術(shù)后腎損害的相關(guān)因素及并發(fā)癥進行分析，以總結(jié)治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共有22例患者，男性17例，女性5例，年齡（49.53±9.64）歲。圍術(shù)期死亡2例，死亡原因夾層破裂，死亡率9.09%。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU后，自動出院回當(dāng)?shù)刂委?例。所有患者均行CTA、主動脈超聲檢查、磁共振確診主動脈夾層。將22例患者分為術(shù)后腎功能損害組和術(shù)后腎功能無損害組進行病例對照研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 采用前瞻性調(diào)查方法，查閱病案資料并按統(tǒng)一表格逐項填寫。參考國外及國內(nèi)文獻，術(shù)后腎功能衰竭定義為術(shù)后血肌酐升高＞26.4 μmol/L 或術(shù)后尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1或血肌酐較前升高＞50%，時間超過6 h；或術(shù)前腎功能正常術(shù)后急性腎功能衰竭需要血液透析。潛在的危險因素包括：年齡、性別、高血壓、術(shù)前腹主動脈撕裂累及腎動脈（CTA或MRI、血管超聲診斷）、肢體血壓不對稱、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）、低蛋白血癥、機械通氣時間、住ICU時間、術(shù)前血糖、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血肌酐、術(shù)后血肌酐、術(shù)前腎功能損害（術(shù)前血肌酐高于正常）、凝血酶原時間、血清總膽紅素、體外循環(huán)時間≥180 min、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、急診手術(shù)、再次手術(shù)、術(shù)中停循環(huán)時間、輸血量、術(shù)前心功能（NYHA分級）不全≥Ⅲ級（輕度活動后胸悶氣喘，或有咳嗽，或有夜間不能平臥，聽診肺部哮鳴音、濕啰音，心尖部奔馬律等）、心律失常（由心電圖、長程心電圖、心電監(jiān)測判讀病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速，交界性心動過速）、低心排（多巴胺用量＞10 μg·kg-1·min-1）、延遲拔管（機械通氣時間＞2 d或拔管后再插管）等。在術(shù)前腎功能不全9例患者中，有6例患者有明確的腹主動脈撕裂累及腎動脈，1例患者腎結(jié)石，1例患者影像資料缺失，1例患者影像或超聲未見明顯原因。見表1。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，左橈動脈及左足背動脈置管測壓，左側(cè)腹股溝切口，游離右股動脈。胸骨正中切口，分別游離無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。右股動脈插管，右房插入腔房管，建立體外循環(huán)，降溫，右上肺靜脈插入左心減壓管，阻斷升主動脈遠端，切開升主動脈，自左右冠開口處灌血停搏液。褥式縫合兩個撕脫的動脈交界，注水試驗關(guān)閉滿意，在近心端內(nèi)膜和外膜間用生物膠固定粘連滿意，再褥式縫合竇管交界一周，根部成形滿意，26 mm人工血管與主動脈根部行端端吻合，降溫至20℃，停循環(huán)，致無名動脈及左頸總動脈插入腦灌注血管，維持腦灌注，在降主動脈施放28 mm帶膜支架，將人工血管遠端與帶膜支架做端端吻合，左鎖骨下動脈及左頸總動脈與人工血管做端側(cè)吻合，人工血管分支血管與無名動脈做端端吻合，升主動脈人工血管遠端與主動脈弓人工血管做端端吻合，最后吻合前排氣，以心包補片包繞人工血管。仔細檢查吻合口，無明顯出血，心腔排氣，開放主動脈，心臟自動復(fù)跳為竇性心律后并行循環(huán)，繼續(xù)復(fù)溫，平衡容量，逐步停機拔去各插管，魚精蛋白中和肝素，術(shù)野仔細止血，放置縱隔、心包引流管，鋼絲縫合胸骨，逐層關(guān)胸，縫合股動脈，手術(shù)結(jié)束。

表1 術(shù)后腎損害組與術(shù)后無損害組的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 術(shù)后腎損害組與術(shù)后無損害組的單因素分析［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 女性 高血壓 術(shù)前腹主動脈撕裂及腎動脈 C O P D 術(shù)前心功能不全 心律失常無腎損害組 1 0 3（3 0.0） 7（7 0.0） 0（0.0） 1（1 0.0） 1（1 0.0） 3（3 0.0）腎損害組 1 2 2（1 6.7） 9（7 5.0） 7（5 8.3） 3（2 5.0） 5（4 1.7） 6（5 0.0）檢驗值 0.5 5 2 0.6 9 0 4.0 2 0 0.8 2 5 2.7 5 8 4.1 6 8 P值 0.4 5 7 0.7 9 2 0.0 4 5 0.3 6 4 0.0 9 7 0.0 4 1 F i s h e r′s E x a c t T e s t 0.6 2 4 1.0 0 0 - 0.5 9 4 0.1 6 2 0.0 7 8組別 術(shù)前腎功衰竭 延遲拔管 急診手術(shù) 低心排 低蛋白血癥 肢體血壓不對稱 再次手術(shù)無腎損害組 1（1 0.0） 4（4 0.0） 4（4 0.0） 5（5 0.0） 8（8 0.0） 3（3 0.0） 1（1 0.0）腎損害組 8（6 6.7） 9（7 5.0） 6（5 0.0） 6（5 0.0） 1 1（9 1.6） 3（2 5.0） 4（3 3.3）檢驗值 7.2 4 6 2.7 6 4 0.2 2 0 0.0 0 0 0.6 3 0 0.0 6 9 1.6 9 1 P值 0.0 0 7 0.0 9 6 0.6 3 9 1.0 0 0 0.4 2 7 0.7 9 3 0.1 9 3 F i s h e r′s E x a c t T e s t 0.0 1 1 0.1 9 2 0.6 9 1 1.0 0 0 0.5 7 1 1.0 0 0 0.3 2 3組別 胸痛 背痛 腹痛 吸煙 肥胖 低血壓 住I C U延遲無腎損害組 5（5 0.0） 5（5 0.0） 1（1 0.0） 3（3 0.0） 2（2 0.0） 0（0.0） 6（6 0.0）腎損害組 7（5 8.3） 4（3 3.3） 1（8.3） 5（4 1.7） 2（1 6.7） 1 2（1 0 0.0） 8（6 6.7）檢驗值 0.1 5 3 0.6 2 7 0.0 1 8 0.3 2 1 0.0 4 1 0.8 7 3 0.1 0 5 P值 0.6 9 6 0.4 2 9 0.8 9 2 0.5 7 1 0.8 4 0 0.3 5 0 0.7 4 6 F i s h e r′s E x a c t T e s t 1.0 0 0 0.6 6 6 1.0 0 0 0.6 7 5 1.0 0 0 1.0 0 0 1.0 0 0組別 體外循環(huán)≥1 8 0 m i n機械通氣時間（h）無腎損害組 4（4 0.0） 4 9.5 0±1 1.7 5 1 1 1.5±1 5.6 7.5 0±2.6 3 6 7.3±2 6.4 8.2 5±2.0 5 6 1.0 0±2 7.2 7腎損害組 1 0（8 3.3） 5 1.0 0±8.3 0 1 1 6.5±1 4.8 7.9 1±4.2 8 1 0 5.0±4 8.0 1 0.2 0±1.9 3 6 4.5 8±3 1.5 3檢驗值 3.8 8 4 0.3 5 0 0.7 6 0 0.2 2 8 2.2 1 8 2.2 3 7 0.1 4 7 P值 0.0 3 5 0.3 7 9 0.7 3 3 0.2 7 0 0.2 3 8 0.8 3 6 0.1 6 2 F i s h e r′s E x a c t T e s t 0.0 7 4 - - - - - -組別 體外循環(huán)時間（m i n）年齡（歲）術(shù)前血紅蛋白（g）術(shù)前血糖（m m o l/L）術(shù)前血肌酐（μ m o l/L）手術(shù)時間（h）主動脈阻斷時間（m i n）住I C U時間（d）術(shù)中輸血（m l）術(shù)中停循環(huán)時間（m i n）凝血酶原時間（m i n） 術(shù)后血清膽紅素?zé)o腎損害組 2 3 7.0 0±1 0 2.0 0 1 3 9.3±4 4.3 4.2 0±2.9 3 2 2 0 5±1 0 0 8 4 4.6 2±5 5.3 2 1 3.7 0±7.1 8 2 9.9±1 6.8腎損害組 2 5 8.0 0±1 1 2.5 5 1 7 5.9±9 4.2 5.5 8±2.2 3 3 4 0 7±3 1 2 0 5 7.4 0±4 0.1 0 1 4.6 5±7.7 9 1 7.9±1 1.5檢驗值 1.2 5 5 1.7 8 6 0.3 5 0 1.1 4 9 0.5 8 7 0.2 6 6 1.8 9 0 P值 0.7 0 3 0.5 0 9 0.3 7 9 0.1 2 7 0.2 8 8 0.7 5 4 0.1 4 1 F i s h e r′s E x a c t T e s t - - - - - - -

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者血肌酐與術(shù)前相比有所增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［（174.00±111.61）μmol/L比（87.90±43.44）μmol/L，t=4.137，P=0.000］。血液凈化后血肌酐與血液凈化前血肌酐相比有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（84.00±113.62）μmol/L 比（174.00±111.00）μmol/L，t=6.335，P=0.000］。術(shù)后腎功能損害患者與術(shù)后無腎功能損害患者相比較，術(shù)前腎功能損害是術(shù)后腎功能損害的危險因素［8（66.7）比 4（40.0），χ2=7.246，P=0.007，F(xiàn)isher精確檢驗 P=0.011］。體外循環(huán)時間≥180 min是術(shù)后腎功能損害的危險因素［10（83.3）比 1（10.0），χ2=3.884，P=0.035，F(xiàn)isher 精確檢驗P=0.074］。分辨度檢驗：采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）來評價分析結(jié)果的分辨度，術(shù)后腎功能損害曲線下面積（AUC）為 0.783，P=0.025，95%可信區(qū)間（95%CI）為 0.583，0.984，提示分辨度良好。見圖1，表2。

圖1 術(shù)后腎功能損害的受試者工作特征曲線（ROC曲線）

表2 手術(shù)前后和血液凈化前后血肌酐對照（±s）

表2 手術(shù)前后和血液凈化前后血肌酐對照（±s）

時間 血肌酐（μmol/L） 檢驗值 P值手術(shù)前 87.90±43.44 4.137 0.000手術(shù)后 174.00±111.61血液凈化前 174.00±111.00 6.335 0.000血液凈化后 84.00±113.62

上述發(fā)生并發(fā)癥的患者均經(jīng)相應(yīng)的治療治愈或好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)隨訪。隨訪17例，隨訪期2008年1月至2014年5月，隨訪時間為術(shù)后1、3、6個月和2年。隨訪結(jié)果：1～3個月常規(guī)行血管CTA檢查，無主動脈夾層再發(fā)；2年隨訪均無復(fù)發(fā)。

3 討論

主動脈弓替換術(shù)后腎功能損傷治療主要有腎功能的維護及血液凈化治療。

研究表明，患者術(shù)后血肌酐與術(shù)前相比有所增高；術(shù)前腎功能不全、體外循環(huán)時間過長是術(shù)后發(fā)生腎功能損害的危險因素。本組病例中腹主動脈撕裂造成術(shù)前腎功能損害顯著，術(shù)后均需血液凈化治療。原因是夾層病變可能已累及一側(cè)甚至雙側(cè)腎動脈，造成腎臟供血障礙，即使術(shù)中維持了良好的血流動力學(xué)狀況，但由于體外循環(huán)的副作用和術(shù)中腎臟灌注不足，大部分患者手術(shù)后腎臟功能會呈進行性惡化；且由于主動脈夾層手術(shù)的復(fù)雜性，患者術(shù)中通常需要更長時間的體外循環(huán)，甚至處于深低溫停循環(huán)的狀態(tài)，當(dāng)腎臟再灌注時由于再灌注損傷，最終導(dǎo)致術(shù)后腎衰竭[1]。術(shù)中體外循環(huán)過程使腎臟灌注方式發(fā)生顯著改變，灌注量明顯減少，體外循環(huán)也參與了術(shù)后腎功能損害的形成[2,3]。腎功能損害的其他原因有：術(shù)中大量輸血的患者腎功能衰竭的發(fā)生率明顯增加；炎性產(chǎn)物、毒素可直接損害腎小管上皮細胞、腎小球基底膜；壞死的上皮細胞、血紅蛋白、肌紅蛋白和其他微栓可以直接堵塞腎小管，影響腎小球濾過[4]。因此，對于伴有術(shù)前腎功能不全的患者及長時間體外循環(huán)的患者應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，并早期積極進行相應(yīng)的血液凈化治療[1]。

炎癥因子損害腎功能。Gormley等研究顯示，體外循環(huán)炎性介質(zhì)的腎小球濾過，導(dǎo)致腎小球受損。炎性介質(zhì)可來源于組織損傷、血液與體外循環(huán)材料大面積的物理接觸，以及大手術(shù)機體應(yīng)激反應(yīng)過度、大量輸血等導(dǎo)致的白細胞、單核細胞、淋巴細胞激活致炎癥因子分泌等。有人認為，主動脈夾層外科術(shù)后是更為復(fù)雜和嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，主要包括：①深低溫停體外循環(huán)手術(shù)的實施。②夾層本身即是一種炎癥反應(yīng)，強烈的血管內(nèi)膜破裂，夾層進展至中層可激活細胞、體液的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)包括白細胞、巨噬細胞及各種細胞因子。病理研究顯示，夾層動脈中有巨噬細胞、白細胞浸潤，并且炎性反應(yīng)的相關(guān)基因如IL-6和IL-8均呈高表達。現(xiàn)在更多理論支持主動脈夾層是與手術(shù)無關(guān)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為CRP升高，這種炎癥反應(yīng)可能是中性粒細胞激活釋放彈性蛋白酶和其他朊酶類的結(jié)果[5]。為了避免脊髓和腎臟損傷，應(yīng)盡量縮短停循環(huán)的時間，應(yīng)在停循環(huán)之前先處理近心端，深低溫停循環(huán)下進行四分支人造血管與降主動脈的吻合，吻合畢立即通過人造血管的灌注分支插入另一支灌注管，恢復(fù)胸降主動脈血液灌注，從而縮短脊髓和腎臟缺血時間[6]。術(shù)中密切觀察尿量變化，若出現(xiàn)少尿或無尿，應(yīng)該在提高下肢血液灌注壓的基礎(chǔ)上給予適量的呋塞米、小劑量多巴胺，維持尿量＞1 ml·kg-1·h-1，減少對腎臟的進一步損傷。適量加用甘露醇。甘露醇有很強的滲透性利尿作用，可降低血液黏滯度，改善腎皮質(zhì)血流量，有利于預(yù)防腦水腫；同時甘露醇有清除自由基功能，對減輕再灌注損傷有積極作用[7]。給予常規(guī)利尿保護腎功能，多數(shù)患者病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后如果腎功能損傷持續(xù)加重，應(yīng)及時行血液凈化治療。本組共有7例患者行血液凈化治療，血液凈化后血肌酐比血液凈化前有所降低，其中只有1例經(jīng)過血液凈化后血肌酐無明顯下降，轉(zhuǎn)出ICU后給予常規(guī)血液透析，血肌酐明顯下降。提示患者腎功能損害嚴(yán)重時給予血液凈化或聯(lián)合血液透析可顯著改善腎功能。血液凈化CVVHDF模式可清除血肌酐或其他對心肌有害的物質(zhì)，增強心肌對血管活性藥物的敏感性，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。同時CVVHDF模式可以清除大量的炎癥介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子α、白介素-6、白介素-8等，進而可以有效改善系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征患者的預(yù)后[8]。血液凈化補充大量置換液和透析液，連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分，可保持足夠的血容量和血流動力學(xué)平衡。在肢體腫脹明顯時，適當(dāng)減少容量負荷，以促進肢體消腫和傷口愈合，病情控制后可適當(dāng)增加容量保證腎灌注。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科對主動脈夾層換弓術(shù)后腎功能損傷患者進行血液凈化治療，技術(shù)成熟，療效明顯。

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The renal injury analysis of aortic dissection after aortic arch replacement

WU Yu-qi＊，LI Yu-bin，WANG Qing-li，et al.＊Intensive Medical Unite，the Frist People′s Hospital，Yichang 443002，China

YANG Xiao-ling，E-mail：Dysyicu@163.com

ObjectiveTo analyze renal injury reason of patients with aortic arch replacement under extracorporeal circulation and give solution.MethodsThe clinical data of 22 patients with aortic arch replacement were analyzed retrospectively.From 2008 January to 2014 June in Yichang First People′s Hospital ICU，male 17 cases，female 5 cases，age（49.53±9.64）years old.ResultsThe postoperative serum creatinine was higher than preoperative，the difference was statistically significant ［（174.00±111.61）μmol/L vs （87.90±43.44）μmol/L，t=4.137，P=0.000］.The operation will aggravate renal injury.The renal injury of extracorporeal circulation time≥180 min compared with extracorporeal circulation time＜180 min，the difference of renal injury was statistically significant（χ2=3.884，P=0.035），showed the long time extracorporeal circulation will aggravate renal injury.Preoperative renal injury compared with normal.Preoperative renal injury was the risk factor of postoperative renal failure （χ2=7.246，P=0.011）.The serum creatinine after blood purification was lower than before，the difference was statistically significant ［（84.00 ±113.62）μmol/L vs （174.00 ±111.00）μmol/L， t=6.335， P=0.000］.ConclusionThe long time extracorporeal circulation and preoperative renal injury are the risk factor of postoperative renal failure.Under CPB aortic arch replacement patients with renal injury receives the satisfactory effect of CRRT in ICU.

ICU； Deep hypothermic circulatory； Aortic arch replacement； Renal injury

443002 湖北省宜昌市，宜昌市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（伍育旗、王清麗、余旻），腎內(nèi)科（李玉斌），胸外科（張立偉），病案室（俞彬）；湖北省當(dāng)陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（楊曉玲）

楊曉玲，E-mail：Dysyicu@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．011

R543.1

A

1672-5301（2015）10-0904-05

2015-04-03）