冠脈內(nèi)應(yīng)用半量替羅非班在老年急性心肌梗死急診PCI中的療效及安全性

郝清卿 陳淑霞 苑可心 張立濤 李樹仁

冠脈內(nèi)應(yīng)用半量替羅非班在老年急性心肌梗死急診PCI中的療效及安全性

郝清卿 陳淑霞 苑可心 張立濤 李樹仁

目的 探討冠脈內(nèi)應(yīng)用半量血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班在老年急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中的效果及安全性。方法 2012年1月至2015年1月入院的125例行急診PCI的老年（＞70歲）STEMI患者，隨機(jī)分為替羅非班組62例和對照組63例。替羅非班組冠脈內(nèi)注射小劑量鹽酸替羅非班（5 μg/kg），繼而以0.075 μg·kg-1·min-1由微量泵持續(xù)靜脈泵入24 h；對照組不應(yīng)用。對比分析兩組PCI術(shù)后IRA TIMI血流分級、校正的TIMI計幀數(shù)（CTFC）及心肌灌注分級（TMP）、PCI術(shù)后30 d主要不良心臟事件（MACE）及出血并發(fā)癥。結(jié)果 PCI術(shù)后IRA TIMI 3級比例替羅非班組高于對照組（91.94%比79.37%，P＜0.05）；CTFC亦顯示替羅非班組低于對照組（22.79±5.75比31.36±4.72，P＜0.05）；心肌灌注分級TMP 2級以上的比例替羅非班組高于對照組（74.19%比55.56%，P＜0.05）；出血并發(fā)癥兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異；MACE發(fā)生率替羅非班組低于對照組（6.45%比19.05%，P＜0.05）。結(jié)論 老年STEMI患者急診PCI術(shù)前冠脈內(nèi)應(yīng)用半量鹽酸替羅非班可以迅速抑制血小板聚集，增加IRA TIMI血流分級，改善心肌灌注，減少無復(fù)流發(fā)生，而且不增加出血并發(fā)癥，減少了MACE事件發(fā)生。

老年； 替羅非班； 心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療急性心肌梗死（AMI）的主要方法，可以早期開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌，改善患者的預(yù)后[1]。但是，由于急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備時間短，口服抗血小板藥物難以迅速發(fā)揮作用，加上AMI患者冠脈血栓負(fù)荷重，術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率高，從而影響PCI的治療效果。鹽酸替羅非班是血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻斷纖維蛋白原受體與Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物結(jié)合，快速并徹底抑制血小板聚集的最后通路，有效抑制血小板聚集，從而發(fā)揮抗血栓作用[2]。國外已有研究證明，鹽酸替羅非班明顯提高梗死相關(guān)血管術(shù)后TIMI 3級血流的比例，并且降低近、中期（6個月）主要心臟不良事件的發(fā)生率[3-8]。然而，因出血風(fēng)險的副作用，高齡患者應(yīng)用比較慎重，臨床資料較少。在此我們報道冠脈內(nèi)應(yīng)用半量血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班（商品名欣維寧，由武漢遠(yuǎn)大集團(tuán)生產(chǎn)）在老年急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者接受急診PCI術(shù)中的效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2012年1月至2015年1月AMI起病在12 h內(nèi)接受直接PCI的125例住院老年患者。入選患者均無出血、胃潰瘍、近期手術(shù)等替羅非班使用禁忌證。將125例患者隨機(jī)分為替羅非班組62例和對照組63例。收集所有病例的臨床和冠狀動脈造影資料，進(jìn)行對比分析。

1.2 給藥方法 兩組均給予腸溶阿司匹林0.3 g、氯吡格雷0.3 g口服，肝素60 U·kg-1·h-1靜脈滴注。常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈行冠脈造影，明確靶血管病變，導(dǎo)絲通過病變后，血栓明顯的應(yīng)用DRIVE-CE血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，高度狹窄的給予球囊預(yù)擴(kuò)張。替羅非班組以5 μg/kg的小劑量冠脈內(nèi)注射替羅非班，繼以 0.075 μg·kg-1·min-1的小劑量靜脈維持24 h；對照組不應(yīng)用替羅非班。術(shù)中應(yīng)用肝素使ACT維持在250 s左右。所有患者均于術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)的抗凝、抗血小板、降脂等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 CAG和PCI 采用Judkins法依次行左冠狀動脈和右冠狀動脈造影；常規(guī)多體位投照。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行CAG和PCI，確定冠脈量化血流狀態(tài)。觀察支架植入后IRA前向血流TIMI分級、校正的TIMI計禎數(shù)（CTFC）和IRA支配的心肌組織灌注分級（TMP）。

1.3.2 記錄一年內(nèi)主要不良心臟事件（MACE）及出血并發(fā)癥 MACE定義為心因性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、心肌再次梗死、惡性心律失常及靶病變血管重建。嚴(yán)重心力衰竭定義為NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，包括肺水腫及心源性休克。惡性心律失常定義為室速、室顫及高度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn)，輕度出血為小量出血，經(jīng)一般處置可止住或無需處理，無需停用溶血栓或抗血栓治療；嚴(yán)重出血為大量出血需輸血或出血危及生命，如腦出血、腹膜后出血或出血使血紅蛋白下降50 g/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1～Q3）表示；符合正態(tài)分布的計量資料組間差異的比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性分布的計量資料采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分率來表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及冠脈造影結(jié)果比較 兩組患者年齡、性別、糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙飲酒史、梗死部位、Killip分級、梗死相關(guān)血管、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時間比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。兩組患者間病變范圍、病變血管長度、植入支架類型、支架直徑和支架長度比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表 2。

2.2 有效性分析 支架植入后IRA TIMI 3級比例替羅非班組高于對照組（91.94%比79.37%，P<0.05），CTFC亦顯示替羅非班組低于對照組（22.79±5.75 比 31.36±4.72，P<0.05）；緩血流發(fā)生率替羅非班組低于對照組（8.06%比20.63%，P<0.05），心肌灌注分級TMP 2級以上的比例替羅非班組高于對照組（74.19%比 55.56%，P<0.05）。見表 3。

表1 兩組患者臨床特征及冠脈造影結(jié)果［±s，例數(shù)及百分率（%）］

梗死相關(guān)血管 發(fā)病至球囊擴(kuò)張時間（h）左前降支 左回旋支 右冠脈對照組 6 3 7 4.0 7±2.7 5 4 6/1 7 1 8（2 8.5 7） 2 2（3 4.9 2） 1 7（2 6.9 8） 1 7（2 6.9 8） 1 9（3 0.1 5） 3 2（5 0.7 9） 8（1 2.7 0） 2 3（3 6.5 1） 7.0 8±2.3 3替羅非班組 6 2 7 5.5 1±3.1 5 4 9/1 3 1 9（3 0.6 4） 2 0（3 2.2 5） 1 5（2 4.1 9） 1 6（2 5.8 1） 1 8（2 9.0 3） 3 0（4 8.3 8） 7（1 1.2 9） 2 5（4 0.3 2） 6.7 4±2.2 4 P值 0.6 3 7 0.4 3 1 0.8 0 0 0.7 5 3 0.7 2 1 0.8 8 1 0.8 9 0 0.7 8 8 0.8 0 9 0.6 6 1 0.3 3 1組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙史 飲酒史

2.3 安全性分析 一年內(nèi)替羅非班組MACE發(fā)生率比對照組明顯下降（6.45%比19.05%，P<0.05），其中嚴(yán)重心力衰竭（1.61%比12.70%，P<0.05）、惡性心律失常（0.00%比9.52%，P<0.05）發(fā)生率下降兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而心肌再梗死、靶病變血管重建率和支架內(nèi)血栓形成兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。出血并發(fā)癥兩組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少的病例。見表4。

3 討論

STEMI的診治原則是早期持續(xù)開通IRA，實(shí)現(xiàn)有效再灌注。然而罪犯血管通常血栓負(fù)荷重，血栓抽吸導(dǎo)管抽吸不全或不能成功抽出，行PCI時血栓碎塊隨血流可阻塞遠(yuǎn)端血管。其次，由于血栓形成和血管內(nèi)膜膠原暴露可激活血小板，進(jìn)一步繼發(fā)血栓形成甚至影響微循環(huán)，造成慢血流或無復(fù)流[9－12]。目前認(rèn)為，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班是針對冠脈內(nèi)血栓較為有效的藥物，它阻斷血小板聚集的最后通路，被認(rèn)為是目前最強(qiáng)的抗血小板聚集的藥物。國內(nèi)外均有研究證實(shí)，冠脈內(nèi)給予替羅非班可減少PCI治療后心臟事件及慢血流現(xiàn)象的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[13,14]。但對＞70歲的高齡患者臨床上應(yīng)用替羅非班比較慎重，主要擔(dān)心患者的耐受性及出血等副作用。替羅非班抗血小板聚集作用起效時間及強(qiáng)度與藥物濃度成正比，靜脈使用替羅非班10～30 min可達(dá)血漿濃度高峰，同時由于IRA多無前向血流，到達(dá)局部的藥物濃度可能很低，且靜脈給藥需要經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)，最終到達(dá)冠脈的濃度降低，效果減弱[15]。冠脈內(nèi)直接注入替羅非班可使局部血藥濃度迅速上升，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗血小板作用，減少無復(fù)流及慢血流的發(fā)生。同時，冠脈內(nèi)直接注入使閉塞血管的局部血藥濃度大大增加，可溶解血栓，增加冠脈灌注量，改善微循環(huán)及心肌再灌注，進(jìn)一步保存患者的心功能，改善預(yù)后。本研究結(jié)果提示，冠脈內(nèi)注射替羅非班可明顯改善冠脈血流，減少慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，減少血栓形成，確保了IRA開通后冠脈血流改善及心肌組織良好的再灌注。

另外，替羅非班主要不良反應(yīng)是出血。特別是對于高齡患者，保持療效并減少出血性并發(fā)癥，對改善其臨床預(yù)后具有重要意義[16]。本研究認(rèn)為，高齡急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療患者使用減半劑量替羅非班同樣有效，且不增加出血事件發(fā)生率。

綜上所述，STEMI的高齡患者在常規(guī)阿司匹林和氯吡格雷雙抗基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班可更好地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，改善冠脈血流，減少慢血流和無復(fù)流的發(fā)生，進(jìn)一步減少心肌損傷，挽救更多瀕死的心肌，有很好的耐受性，且并不增加出血風(fēng)險及MACE。因此，小劑量替羅非班在高齡急性心肌梗死患者直接PCI時應(yīng)用安全有效。但本研究屬于單中心、小規(guī)模、短期研究，替羅非班在高齡急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療患者中應(yīng)用的有效性和安全性，尚需大規(guī)模、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。

表2 兩組患者冠脈造影及植入支架情況［例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者PCI術(shù)后冠脈血流及心肌灌注情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 兩組患者PCI術(shù)后冠脈血流及心肌灌注情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

P C I后T I M I分級C T F C（禎數(shù)） 緩血流發(fā)生率 T M P 2級以上0級 1級 2級 3級對照組 6 3 3（4.7 6） 4（6.3 5） 6（9.5 2） 5 0（7 9.3 7） 3 1.3 6±4.7 2 1 3（2 0.6 3） 3 5（5 5.5 6）替羅非班組 6 2 0（0.0 0） 2（3.2 3） 3（4.8 4） 5 7（9 1.9 4） 2 2.7 9±5.7 5 5（8.0 6） 4 6（7 4.1 9）P值 0.2 4 8 0.6 9 0 0.5 0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5組別 例數(shù)

表4 兩組患者M(jìn)ACE事件及出血并發(fā)癥比較［例數(shù)及百分率（%）］

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The effect and safety of intro-coronary injection half-dose Tirofiban during emergency percutanous coronary intervention for old acute myocardial infarction patients

HAO Qing-qing，CHEN Shu-xia，YUAN Ke-xin，et al.Cardiology Centre，Hebei General Hosipital，Shijiazhuang 050000，China

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of intro-coronary injection half-dose Tirofiban during emergency percutanous coronary intervention （PCI） for old acute myocardial infarction （AMI） patients.Methods125 old patients（＞70 years old）with ST elevation myocardial infarction（STEMI） who underwent emergency PCI were randomly divided into two groups which were the Tirofiban group（n=62） and the control group（n=63）.We gave a bolus intro-coronary Tirofiban （5 μg/kg），followed by 0.075 μg·kg-1·min-1administration in vein in the Tirofiban group.In the control group，the patients only

CAG and PCI.The PCI data，MACE and the hemorrhage events within 30 day after PCI were compared between the two groups.ResultsThe percentage of TIMI 3 flow of Tirofiban group after PCI was higher than the control group（91.94%vs 79.37%，P＜0.05）.The CTFC was fewer in the Tirofiban group（22.79±5.75 vs 31.36±4.72，P＜0.05）after PCI.The percentage of TMP beyond 2 grade was higher in the Tirofiban group（74.19%vs 55.56%，P＜0.05）.There was no significant difference in hemorrhage events between two groups.There was a lower MACE in the Tirofiban group compared with the control group in 30 day（6.45%vs 19.05%，P＜0.05）.ConclusionTirofiban used during the emergency PCI for AMI can quickly inhibit the platelet aggregation，increase blood flow，decrease the MACE，but not increase the serious hemorrhage events.

Old； Tirofiban； Myocardial infarction； Percutanous coronary intervention

050000 河北省石家莊市，河北省人民醫(yī)院心臟中心

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．009

R542.2+2

A

1672-5301（2015）10-0897-04

2015-05-08）