化腐清創(chuàng)術(shù)治療體表膿腫的臨床觀察

李 葉，李浩杰，胡滿香，李曉東，張 鶴，謝亞娟，張 凱

化腐清創(chuàng)術(shù)指是通過局部應(yīng)用不同中藥制劑促使膿腫潰破、腐肉脫落、肌生皮長的一種方法，此法治療體表膿腫既可防止出血過多，組織損傷小，患者痛苦小，并且愈后瘢痕小。采用化腐清創(chuàng)術(shù)治療體表膿腫30例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇與分組

1.1.1 納入標(biāo)準:參照《中醫(yī)外科學(xué)》［1］、《黃家駟外科學(xué)》［2］制定納入標(biāo)準。癥狀:體表局部軟組織紅腫熱痛，疼痛多為跳痛，持續(xù)不緩解，范圍局限。體征:局部腫塊紅腫高突，皮溫高，中間可有白頭，有波動感，觸痛明顯。檢查:用10 ml空針穿刺局部，抽出膿液。血常規(guī)檢查，深且大的膿腫，常合并有白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞百分比增高:較小較淺的膿腫，白細胞、中性粒細胞百分比正常。

1.1.2 排除標(biāo)準:已有走黃或內(nèi)陷者;妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或?qū)β樽硭幬镞^敏者;合并嚴重的心、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴重疾病、精神病等。

1.1.3 分組:收集2013年12月—2015年1月60例來源于我院外科門診的體表膿腫患者，按就診時間隨機分為化腐清創(chuàng)治療組30例、切開引流對照組30例。病種包括化膿性皮脂腺囊腫、化膿性癰、肛周皮下膿腫、乳腺炎等。兩組性別、年齡、病程、程度分級(病情程度分級量化標(biāo)準見表1)、身高、體重以及化膿部位、病種等，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表2。兩組均簽署患者知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 藥物制備

1.2.1.1 拔毒膏制備(石家莊市中醫(yī)院制劑室制備):乳香、沒藥、蜈蚣、輕粉、兒茶、血竭、紅升丹各2 g，研成細粉后，將其過篩，混勻;將蒼術(shù)、白蘞、連翹、木鱉子、蓖麻子、白芷、赤芍、穿山甲、生地、梔子、大黃、雙花、黃芩、黃連、黃柏等各12 g繼續(xù)碎斷，與麻油1000 g同入鍋內(nèi)炸枯，攪勻，過濾去渣后，繼續(xù)用文火熬藥油，至滴水成珠時，起鍋后緩慢下黃丹400 g，不斷攪拌，后將乳香粉、沒藥粉、冰片粉倒入藥油中，將少許膏滴人水盆內(nèi)，等其成珠不粘手時，將膏全部倒入水盆內(nèi)，冷水一激，即可去除火毒。應(yīng)用時加熱，根據(jù)創(chuàng)面大小取適量，攤涂于牛皮紙上或較厚的棉粗布上，厚度約1 mm。

1.2.1.2 銀翹三黃膏紗條制備(石家莊市中醫(yī)院制劑室制備):高溫消毒后銀翹三黃膏均勻附于紗布上，應(yīng)用時視膿腫腔隙大小剪裁成條狀。

1.2.2 治療方法:兩組均給予一般的支持療法及敏感抗生素應(yīng)用。

1.2.2.1 治療組:外科治療選擇化腐清創(chuàng)術(shù)，取膿腫最明顯處，常規(guī)碘酒、酒精消毒皮膚，選取皮膚最薄弱處空針穿刺，抽出膿液，并了解膿腫壁厚度之后，稍加轉(zhuǎn)動針頭以擴大穿刺口，選取最薄弱處給予中藥化腐，藥物選擇拔毒膏外用，以穿刺點為中心貼敷，覆蓋整個紅腫硬結(jié)范圍，每日更換1次，當(dāng)皮膚出現(xiàn)較大腔隙且有膿液流出后棉球擦干膿液，內(nèi)置化腐生肌作用的銀翹三黃膏紗條引流，外部繼續(xù)貼敷拔毒膏，無菌紗布覆蓋，固定，每日換藥1次，若有壞死組織堵塞破潰口，用蚊氏鉗或耳勺伸入膿腔設(shè)法取出，每次換藥時適當(dāng)擴大外口并搔刮創(chuàng)面，以不堵塞口及不引起劇烈疼痛為度。

1.2.2.2 對照組:嚴格消毒手術(shù)視野，1%利多卡因進行局部麻醉，麻醉滿意后后空針穿刺抽取膿液以確定膿腫位置。以膿腫波動最明顯處為中心順皮紋切開皮膚直達膿腔，然后向兩端擴大切口至以引流通暢為度，清除膿腔內(nèi)壞死組織，內(nèi)置凡士林紗條引流，術(shù)后包扎，視引流量多少及時更換敷料。

表1 體表膿腫患者病情程度分級量化標(biāo)準

表2 兩組體表膿腫患者一般資料比較

1.3 觀察項目 比較兩組治療前與治療后白細胞計數(shù)，白細胞計數(shù)采用全自動血細胞分析儀(BC-6800 Mindlay)，并觀察兩組傷口的愈合時間及瘢痕情況。

1.4 療效評定標(biāo)準 治療后15 d判定療效。參照1997年衛(wèi)生部制定《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“急性瘡瘍”診治療效標(biāo)準而制定。痊愈:全身癥狀消失，局部腫塊消散，創(chuàng)面愈合，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比率正常;顯效:全身癥狀消失，腫塊及創(chuàng)口縮小70%以上，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比率正常;有效:全身癥狀減輕，腫塊及創(chuàng)口縮小30%以上，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比率接近正常;無效:未達到有效標(biāo)準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，組間比較采用t檢驗，療效比較采用χ2檢驗。α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具體見表3。

表3 2組體表膿腫治療后療效比較［例(%)］

2.2 治療前后白細胞計數(shù)比較 治療組治療前白細胞計數(shù)為(0.73±0.52)×1010/L，治療后為(0.67±0.49)×1010/L;對照組治療前白細胞計數(shù)為(0.69±0.61)×1010/L，治療后為(0.65±0.33)×1010/L。兩組治療前、后白細胞計數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療前后兩組間白細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 治療后恢復(fù)情況 治療組治療后傷口的愈合時間為(11.15 ±4.71)d，對照組為(19.74 ±8.27)d。兩組傷口愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組瘢痕直徑與膿腫長軸直徑比值為 0.13 ±0.11，對照組為 0.69 ±0.33。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 典型病例

女，35歲。右臀部紅腫疼痛5 d。查體右臀部紅腫硬結(jié)約7 cm×8 cm，色鮮紅，皮溫高，觸痛明顯，中央約3 cm×5 cm區(qū)域有波動感，中央皮膚薄如紙張，中心處可見膿頭。診斷:臀部化膿性癰。外科處理:順膿頭處破損皮膚進針穿刺，抽出膿液約4 ml，輕搖針頭擴大破潰口，外敷拔毒膏，以破潰口為中心覆蓋整個紅腫區(qū)域，次日破潰口擴大如花生豆大小，紅腫范圍明顯縮小，膿腔內(nèi)置入銀翹三黃膏紗條，大小視膿腔大小而定，以充分接觸腔壁且不影響引流為度，外部繼續(xù)拔毒膏外敷，無菌敷料包扎，每日換藥1次，治療5 d時紅腫消失，膿腔內(nèi)壞死組織脫落以肉芽為主，置入的銀翹三黃膏紗條逐漸外撤，10 d后創(chuàng)面基本愈合，留有約黃豆大小瘢痕，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

4 討論

化腐清創(chuàng)術(shù)是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外科治療大法之一，在瘡瘍的治療上被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用，尤其是在感染性潰瘍及慢性難愈性潰瘍等方面療效頗佳。歷代中醫(yī)文獻對此法的論述十分豐富，《周禮》中記載了采用劀殺、毒攻以化腐祛腐的方法治療潰瘍。晉末《劉涓子鬼遺方》中第一次較明確地提出了關(guān)于提膿祛腐的觀點、方法以及適應(yīng)證，并記載了多種提膿祛腐藥方［3］?！秱浼鼻Ы鹨健访鞔_闡述了祛腐在先生肌在后的觀點:“夫癰壞后，有惡肉者，宜豬蹄湯洗去穢，次敷食肉膏散。惡肉凈后，敷生肉膏散，及摩四邊令好肉速生［4］?！薄夺t(yī)宗金鑒》載:“腐者，壞肉也。腐不去則新肉不生，蓋以腐能浸淫好肉也……蓋祛腐之藥，乃瘍科之要藥也［5］?！闭f明了祛腐方法及去腐藥物重要性。《醫(yī)學(xué)源流論》對“外科之法”最重外治進行了詳細闡述。

化腐是潰瘍向愈之前提，腐是指壞死組織。壞死組織不去，首先能損傷正常組織，潰瘍逐漸擴大，如《外科啟玄》中指出:“凡癰疽杖毒及楊梅結(jié)毒，臁瘡便毒、疔瘡等，內(nèi)多有死肉停，蝕好肉，苦痛難禁;若不早去，愈加腐爛”［6］。再者使正常組織無法再生修復(fù)，潰瘍面無法愈合?；峭ㄟ^局部應(yīng)用不同中藥制劑促使膿腫潰破、腐肉脫落、肌生皮長的一個動態(tài)過程。臨床研究證實:化腐的方法能夠激發(fā)局部或機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。有人認為此法可能能夠調(diào)控局部炎癥及機體免疫反應(yīng)處于一定范圍，而炎癥反應(yīng)是潰瘍面愈合的基本條件，正可謂“沒有炎癥就沒有修復(fù)［7］”適度的炎癥反應(yīng)對成纖維細胞的增生及移行起促進作用，創(chuàng)面的巨噬細胞及炎性細胞的浸潤，既能清除創(chuàng)面腐肉、吞噬病原菌，又能產(chǎn)生促使纖維、血管及表皮再生的多種因子［8-9］，從而促進創(chuàng)面的修復(fù)。此外，化腐可以促使腐肉液化而以膿液的形式引流排出，既實現(xiàn)了邪祛正復(fù);同時，這些液化的物質(zhì)在傷口局部形成了有利于肉芽組織生長的濕潤、微酸性、富含基質(zhì)的環(huán)境。

拔毒膏在體表膿腫的不同時期發(fā)揮不同的功效，膿腫初期可使其消散，膿已成者促進其潰破速度，潰后不愈者早日收口。方中山甲具有疏通經(jīng)絡(luò)，散瘀血攻堅之效，配清熱解毒瀉火的金銀花、連翹、黃連等，以及涼血活血，散瘀消滯的白芷、當(dāng)歸、赤芍、乳沒等以助其效;配合蒼術(shù)、輕粉、木鱉子、紅升、樟腦、章丹等共奏拔毒祛腐、生肌止痛之功。諸藥配伍，既可瀉火解毒散瘀消滯，又可祛腐排膿、消腫止痛、生肌斂瘡，膿腫初起，成膿及潰后三期皆可使用。

銀翹三黃膏為本院制劑，由金銀花、連翹、黃連、黃芩、黃柏、冰片、黃蠟等組成。具有清熱燥濕，消腫散結(jié)、生肌斂瘡之效;藥理研究表明黃芩、黃連、黃柏三藥對部分革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有比較強的抗菌及抑制作用［10-13］。同時可增強白細胞的吞噬能力，具有較好擴張末梢毛細血管作用［14-17］。段俊紅等臨床研究證實銀翹三黃膏對糖尿病足潰瘍有明顯的抑菌作用，能顯著縮短愈合時間［18］。潘海邦等通過三黃膏的清熱解毒、活血消腫、行氣止痛、托毒排膿以及抗菌增強免疫等功效，治療體表的感染、燒傷或軟組織損傷等，療效頗著［19］。拔毒膏與銀翹三黃膏二者合用，使膿腫內(nèi)外同時得到藥物作用，加速了創(chuàng)面的愈合。

體表膿腫是臨床常見病、多發(fā)病，包括化膿性皮脂腺囊腫、癰、癤、肛旁膿腫、乳腺炎等，西醫(yī)治療以切開引流為主［20-29］，組織損傷相對較大，術(shù)后留有明顯手術(shù)疤痕，本研究中化腐清創(chuàng)術(shù)治療體表膿腫既避免了開刀，患者痛苦小創(chuàng)面操作又不損傷正常組織，出血少，創(chuàng)面小，愈合時間短。因為局部損傷小，減少了對膿腫壁的破壞從而使其繼續(xù)發(fā)揮防御功能，一定程度上減少了毒邪擴散的發(fā)生，尤其是降低了面部危險三角區(qū)等特殊部位疔瘡走黃的發(fā)生概率。創(chuàng)面愈后瘢痕相對較小，無人為的正常組織損傷?；鍎?chuàng)術(shù)治療后創(chuàng)面僅留下小米粒到黃豆大小的瘢痕。由于瘢痕小，滿足了膿腫在頭面部等顯露部位者對美的需求;同時膿腫在乳房部者又最大程度上保存了乳房的哺乳功能。膿腫在肛門者，使肛門的皮膚及形狀得到了最大程度的保存;適應(yīng)了現(xiàn)代人愛美的需求。此方法簡便、易行，無需高標(biāo)準的手術(shù)室，更適合在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用。

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