支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童遷延性肺炎診療中的作用及意義

李戰(zhàn)華　高亮　高利真　陳瑞　陳麗

支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童遷延性肺炎診療中的作用及意義

李戰(zhàn)華高亮高利真陳瑞陳麗

目的 探討纖維支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童遷延性肺炎診療中的作用及效果。方法 選取2011年7月～2013年6月住院的遷延性肺炎患兒，對(duì)其中98例行纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗術(shù)，另45例進(jìn)行常規(guī)治療，對(duì)兩組進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 行纖維支氣管鏡檢查的患兒均可見(jiàn)支氣管內(nèi)膜炎癥，56例同時(shí)存在呼吸道基礎(chǔ)疾病。支氣管肺泡灌洗組治愈75例， 治愈率76.53%，對(duì)照組治愈23例，治愈率51.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 纖維支氣管鏡術(shù)及支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)兒童遷延性肺炎有重要的診斷和治療作用。

纖維支氣管鏡；支氣管肺泡灌洗；遷延性肺炎

肺炎是兒童時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年來(lái)，隨著細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥性的日益加重，以及其他原因，部分患兒感染重，治療效果差，最終發(fā)展為遷延性肺炎。遷延性肺炎患兒病程在1個(gè)月以上，病因復(fù)雜，診斷困難，如不能及時(shí)診斷，合理治療，造成嚴(yán)重肺部損害，往往治療無(wú)效而死亡或感染遷延不愈，造成沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。纖維支氣管鏡術(shù)和支氣管肺泡灌洗術(shù)，由于其自身的優(yōu)點(diǎn)和不可替代性，近年來(lái)逐漸廣泛應(yīng)用于兒科呼吸道疾病。本研究通過(guò)應(yīng)用纖維支氣管鏡術(shù)及灌洗術(shù)，配合全身用藥，觀察其在診斷和治療遷延性肺炎中的作用和意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年7月～2013年6月駐馬店市中心醫(yī)院兒內(nèi)科和PICU住院患兒， 根據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》（第7版）[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為遷延性肺炎。共143例， 均有纖支鏡術(shù)及其灌洗術(shù)適應(yīng)證，其中98例家屬同意接受支氣管肺泡灌洗術(shù)檢查與治療，為灌洗組，另外45例不同意，為對(duì)照組。灌洗組98例中男性61例， 女性37例； 年齡≤1歲37例，1～3歲38例，3～6歲17例，6～10歲4例，＞10歲2例，嬰幼兒占76.5%。對(duì)照組45例中男27例， 女18例；年齡≤ 1歲19例，1～3歲15例，3～6歲8例，6～10歲3例。兩組患者在性別、年齡及臨床癥狀方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2合并基礎(chǔ)疾病情況

灌洗組合并基礎(chǔ)疾病42例， 其中支氣管哮喘11例，鼻竇炎8例，先天性心臟病6例，支氣管異物6例，繼發(fā)性免疫功能低下3例，貧血、唇腭裂、腦性癱瘓各2例，胃食管反流、過(guò)敏性鼻炎各1例。對(duì)照組合并基礎(chǔ)疾病者19例，其中支氣管哮喘7例，先天性心臟病5例，鼻竇炎2例，胃食管反流、唇腭裂、繼發(fā)免疫功能低下、過(guò)敏性鼻炎、腦性癱瘓各1例。

1.3支氣管肺泡灌洗術(shù)

采用異丙酚靜脈復(fù)合麻醉和利多卡因氣道粘膜局部麻醉，根據(jù)年齡選擇Olympus BF3c-20或BF-v20型纖維支氣管鏡。以37℃生理鹽水對(duì)病變部位行分段灌洗，對(duì)分泌物多、炎癥較重的肺段重點(diǎn)灌洗，灌洗液總量在3～5 ml/kg之間。呼吸道內(nèi)分泌物粘稠、過(guò)多或者有較多黃色膿性分泌物，則局部給予氨溴索藥物局部治療，不用抗菌藥物。粘膜出血時(shí)給予1：10 000腎上腺素1 ml局部注入以止血。整個(gè)纖支鏡術(shù)由麻醉醫(yī)師全程管理呼吸，持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒面色、循環(huán)、心率、呼吸、氧飽和度狀況。

1.4療效判斷

觀察兩組患兒肺部感染情況和臨床表現(xiàn)、胸部X線胸片或胸部CT改變作為判定標(biāo)準(zhǔn)[2]。顯效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、發(fā)熱等癥狀消失，肺部羅音消失，呼吸音正常，胸片或CT肺部炎癥陰影大部分或基本吸收，肺不張復(fù)張。有效：咳嗽、咳痰、氣促、喘息、發(fā)熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部羅音減少或消失，呼吸音基本正常，胸片或CT肺部炎癥陰影明顯吸收。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，胸部影像無(wú)好轉(zhuǎn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)治療效果應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1灌洗組各種疾病分布情況具體見(jiàn)表1。

表1　灌洗組纖支鏡術(shù)直觀發(fā)現(xiàn)各種呼吸道疾病及年齡分布

2.2灌洗組與對(duì)照組療效比較

應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，灌洗組治愈率為76.53%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，有效率100%（Uc＝2.94，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2　灌洗組和對(duì)照組療效比較（n）

2.3安全性

灌洗組行纖維支氣管鏡術(shù)和支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥者共8例，術(shù)中并發(fā)癥有6 例，分別為咳嗽加重2例、低氧血癥2例、心率下降1例、粘膜出血1例；術(shù)后并發(fā)癥2例，為喉頭水腫、發(fā)熱各1例。

3　討論

遷延性肺炎是由不同病原體或其他因素所致的一種病程延長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)和異常影像學(xué)征象持續(xù)1個(gè)月以上、不易吸收的難治性肺炎[3]。

纖維支氣管鏡可以客觀的觀察氣道粘膜炎癥、氣道分泌物性狀、氣道管腔結(jié)構(gòu)和通暢情況，能為臨床診斷提供客觀依據(jù)。本組纖維支氣管鏡結(jié)果顯示延性肺炎患兒均有不同程度氣管支氣管內(nèi)膜炎癥。同時(shí)發(fā)現(xiàn)大部分患兒合并呼吸道基礎(chǔ)疾病。肺出血最多，占18.4%，考慮與近幾年重癥感染增多，尤其是我院收治重癥手足口病合并肺出血患兒，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期機(jī)械通氣，肺內(nèi)病變嚴(yán)重，氣管重構(gòu)造成阻塞、畸形，反復(fù)感染有關(guān)。其次，氣管支氣管軟化癥有14例，占14.3%，與Masters等[4]報(bào)道的氣管支氣管軟化癥是嬰幼兒時(shí)期氣道發(fā)育異常的首要原因相符合，同時(shí)，也是嬰幼兒非感染性喘息的首要病因[5]，纖維支氣管鏡術(shù)是目前診斷氣管支氣管軟化癥的金指標(biāo)[6]。第3位是氣管支氣管狹窄，由于氣道狹窄，分泌物聚集，容易繼發(fā)感染，造成支氣管痙攣、阻塞。其余，如支氣管異物也較常見(jiàn)，可以經(jīng)纖維支氣管鏡取出，療效確切。氣管支氣管開(kāi)口異常、喉軟骨發(fā)育不良也可以見(jiàn)到。值得注意的是，由于新生兒期機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用，造成支氣管發(fā)育不良，在嬰兒期反復(fù)發(fā)作，可能需要反復(fù)機(jī)械通氣。

行支氣管肺泡灌洗術(shù)可以獲得疾病診斷標(biāo)本，同時(shí)可以進(jìn)行局部治療，這非常重要。氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引可以大大降低痰標(biāo)本污染率，有助于準(zhǔn)確地獲取病原學(xué)診斷[7]。根據(jù)肺泡灌洗液病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，可以合理應(yīng)用抗菌藥物，避免造成資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本。支氣管肺泡灌洗術(shù)可以在纖維支氣管鏡直視下清除病灶部位的炎性分泌物、痰栓等，同時(shí)，通過(guò)灌流液的沖洗，將支氣管和肺泡內(nèi)炎性物質(zhì)、致病菌及膿性分泌物引流出來(lái)，有利于支氣管再通、改善肺通氣（換氣），肺部感染的控制。還可以根據(jù)需要局部給予沐舒坦及抗菌藥物，使局部藥物濃度顯著提高，配合全身用藥，加快感染的控制[8]，但皮膚和粘膜用藥，可能造成耐藥，需要平衡利弊。本研究支氣管肺泡灌洗治療兒童遷延性肺炎，治愈率達(dá)76.53%，有效率100%，尤其是治療肺不張，可以迅速改善氧合功能和缺氧癥狀。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢可以直觀的發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)部情況。灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)可以指導(dǎo)合理使用抗菌藥物，同時(shí)，局部用藥，可以有效輔助治療遷延性肺炎，有些情況是立竿見(jiàn)影的。而且，其安全性高。因此，纖維支氣管鏡術(shù)及支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童遷延性肺炎的診療中有不可取代的作用。

[1] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：98.

[2]李勃. 探討纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對(duì)難治性肺部感染的臨床價(jià)值[J]. 臨床誤診誤治，2009，22（2）：13-14．

[3]石遠(yuǎn)賓，符州，羅征秀. 兒童遷延性肺炎的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析[J]. 臨床兒科雜志，2010，28（5）：462-464．

[4]Masters IB，Cang AB，Pantterson L，et al. Series of laryngomalacia tracheomalacia and bronchomalacia disorders and their associations with other conditions in children[J]. Pediatr Pulmonol，2002，34（3）：189-195.

[5]Andregnette MV，de la Barrera EH，F(xiàn)landes-Aldeyturriaga J，et al. Resolution of bronchomalacia presenting as severe asthma by endoscopic intervention[J]. Ann Allergy Asthma Immunol，2011，106（5）：443-444.

[6]夏宇，黃英，李渠北，等. 纖維支氣管鏡診治小兒氣管支氣管軟化癥53例臨床分析[J].中華兒科雜志，2007，45（2）：96-99.

[7]王瑩，黃英，李渠北，等. 支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童遷延性肺炎診治中的作用[J]. 臨床兒科雜志，2011，29（2）：118-121.

[8]朱湘蕓，趙弘卿，呂蕾. 無(wú)菌生理鹽水支氣管肺泡灌洗術(shù)治療肺部感染的臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（23）：2964.

Effect and Significance of Bronchoalveolar Lavage in the Diagnosis and Treatment of Children With Persistent Pneumonia

LI Zhanhua GAO Liang GAO Lizhen CHEN Rui CHEN Li, Pediatric intensive care unit of the central hospital of Zhumadian city, Zhumadian 463000, China

Objective To explore the Effect and signification of flexible bronchoscopy examination and bronchoalveolar lavage in diagnosis and treatment of childhood prolonged pneumonia. Methods 98 pneumonia children underwent fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage, 45 cases of conventional therapy were analyzed from 2011 July~2013 year in June. Results 56 cases of respiratory tract diseases exist at the same time. Bronchoalveolar lavage group 75 cases were cured, the cure rate was 76.53%, control group 23 cases were cured, the cure rate was 51.11%, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Flexible bronchoscopy examination combined with bronchoalveolar lavage treatment is very useful and effective to both diagnosis and treatment of prolonged pneumonia in children.

Flexible bronchoscopy, Bronchoalveolar lavage, Prolonged pneumonia

R725

B

1674-9308（2015）08-0033-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.08.028

463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院