非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者高敏肌鈣蛋白T與心功能指標的相關(guān)性研究

方珊娟，王春梅，艾輝，聶紹平

非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者高敏肌鈣蛋白T與心功能指標的相關(guān)性研究

方珊娟，王春梅，艾輝，聶紹平

目的評估非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者高敏肌鈣蛋白T(hs－cTnT)與N末端B型腦鈉肽前體(NT－proBNP)及超聲心動圖指標的關(guān)系。方法前瞻性連續(xù)入選2013年6月—2014年6月就診于北京安貞醫(yī)院的非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者73例，患者平均左心室射血分數(shù)(LVEF)為(27.3±7.9)%;其中紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級者23例，Ⅲ級者31例，Ⅳ級者19例。檢測超聲心動圖、hs－cTnT、NT－proBNP和血肌酐水平。hs－cTnT、NT－proBNP經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布。lghs－cTnT與連續(xù)性變量之間采用直線相關(guān)分析與多元逐步回歸分析。結(jié)果90.4%(66例)的患者檢測到hs－cTnT。與LVEF＞30%者hs－cTnT水平〔0.014(0.019)μg/L〕相比，LVEF≤30%患者的hs－cTnT水平〔0.024(0.037)μg/L〕明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=－2.321，P=0.02)。lghs－cTnT與lgNT－proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.539，P＜0.001)，與左、右心室舒張末期內(nèi)徑呈正相關(guān)(r=0.291、 0.036，P＜0.05)，與年齡呈正相關(guān)(r=0.380，P=0.002)，與LVEF呈負相關(guān)(r=－0.261，P=0.034)，與估算腎小球濾過率(eGFR)呈負相關(guān)(r=－0.336，P=0.006)。多元逐步回歸分析顯示lgNT－proBNP、左心室舒張末期內(nèi)徑、年齡及eGFR是lghs－cTnT的獨立影響因素(P＜0.05)。結(jié)論在非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中，hs－cTnT水平與超聲心動圖及NT－proBNP指標相關(guān)，hs－cTnT水平升高反映了進行性微量心肌損傷導(dǎo)致的心功能障礙。

心力衰竭，收縮性;肌鈣蛋白T;超聲心動描記術(shù);利鈉肽，腦;腎小球濾過率

方珊娟，王春梅，艾輝，等．非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者高敏肌鈣蛋白T與心功能指標的相關(guān)性研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(32):3914－3917．［www.chinagp.net］

Fang SJ，Wang CM，Ai H，et al．Correlation between highly sensitive cardiac troponin T of patients with nonischemic chronic systolic heart failure and cardiac function［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3914－3917．

心力衰竭是各種心臟疾病進行性發(fā)展的終末階段。雖然慢性心力衰竭(CHF)的治療已經(jīng)取得了一定進展，但仍然發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后差。在CHF的診治中，準確評估心功能障礙的嚴重程度，對于指導(dǎo)治療具有重要臨床意義。肌鈣蛋白(cTn)如cTnT和cTnI，是心肌損傷非常靈敏和特異的標志物，是急性冠脈綜合征(ACS)患者診斷和預(yù)后的標志物［1］。N末端B型腦鈉肽前體(NT－proBNP)是CHF的生物學(xué)標志物，其水平隨心功能障礙的加重而升高［2］。有研究顯示，CHF患者中，升高的cTnT水平與心力衰竭的嚴重程度及不良結(jié)局相關(guān)［3－4］。但與NT－proBNP相比，cTn僅在一部分CHF患者中檢測到，因其靈敏度較低而使用受到限制［3］。通過高敏分析法，在大部分CHF患者中能檢測到cTn，這為CHF患者的預(yù)后［5－7］及心血管事件的預(yù)測提供了信息［8］。但目前關(guān)于非缺血性CHF患者中高敏肌鈣蛋白T(hs－cTnT)與超聲心動圖及NT－proBNP評估的心功能障礙程度關(guān)系的報道較少。本研究的目的是檢驗非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中，hs－cTnT水平是否與NT－proBNP水平及超聲心動圖指標相關(guān)。

1　資料與方法

1.1臨床資料前瞻性連續(xù)入選2013年6月—2014年6月就診于北京安貞醫(yī)院的非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者73例。

1.2病例入選與排除標準

1.2.1入選標準(1)年齡≥18歲的紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者，患者均無缺血性心肌病和ACS病史，并曾行冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT血管造影術(shù)排除冠狀動脈病變;(2)入組前1個月內(nèi)超聲心動圖檢查示左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)增大:男性＞55 mm或女性＞50 mm，且左心室射血分數(shù)(LVEF)≤40%。

1.2.2排除標準ACS，瓣膜性心臟病，先天性心臟病，急性心肌炎，心房顫動，血液透析，肺部疾病引起的肺動脈高壓，起搏器置入，惡性腫瘤。入組前患者均簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1 hs－cTnT、NT－proBNP的檢測和估算腎小球濾過率(eGFR)通過基線隨訪獲得患者清晨空腹血樣，樣本置于冰上，隨即用低溫離心機以3 000 r/min離心20 min，離心半徑為10 cm。取上清液，－80℃凍存。記錄血壓、心率，收集基線血肌酐、NT－proBNP等實驗室檢查結(jié)果。采用電化學(xué)發(fā)光免疫測定法檢測血清hs－cTnT水平。eGFR用簡化的MDRD公式進行計算，eGFR〔m l·min－1·(1.73 m2)－1〕=175×血肌酐(mg/dl)－1.154×年齡－0.203(女性的矯正系數(shù)為×0.742)。1.3.2超聲心動圖檢測患者均行標準的二維超聲和多普勒超聲檢測。采用M型超聲心動圖機檢測LVEDD、右心室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)，用改良的雙平面Simpson法檢測LVEF。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。hs－cTnT、NT－proBNP經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布，lghs－cTnT與連續(xù)性變量之間采用直線相關(guān)分析與多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.173例患者的基線資料性別:男49例、女24例。平均年齡(48.1±15.4)歲。病因組成:51例(69.9%)為擴張型心肌病，16例(21.9%)為高血壓，4例(5.5%)為圍生期，2例為(2.7%)酒精性心肌病。NYHA分級Ⅱ級者23例(31.5%)，Ⅲ級者31例(42.5%)，Ⅳ級者19例(23.0%)。平均eGFR為(82.9±26.2)ml·min－1·(1.73 m2)－1。NT－proBNP為1 380(2 891)ng/L。平均LVEDD為(69.3±7.4) mm，平均LVEF為(27.3±7.9)%，平均RVEDD為(25.3±6.5)mm。66例(90.4%)患者檢測到hs－cTnT(≥0.003μg/L)，呈非正態(tài)分布，hs－cTnT水平是0.019(0.025)μg/L。

2.2不同LVEF患者hs－cTnT水平比較檢測到hs－cTnT的66例患者中，LVEF≤30%者41例(62.1%)，＞30%者25例(37.9%)。LVEF＞30%組與LVEF≤30%組hs－cTnT水平〔0.014(0.019)μg/L與0.024(0.037)μg/L〕比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=－2.321，P=0.02)。

2.3hs－cTnT水平與NT－proBNP、超聲心動圖等臨床指標的相關(guān)性分析lghs－cTnT與lgNT－proBNP、LVEDD、RVEDD、年齡均呈正相關(guān)(P＜0.05)，與LVEF、eGFR呈負相關(guān)(P＜0.05，見表1)。

表1　lghs－cTnT與lgNT－proBNP、超聲心動圖指標、年齡、eGFR的相關(guān)性分析Table 1 Correlation between lghs－cTnT and lgNT－proBNP，echocardiographic indexes，age and eGFR

2.4hs－cTnT水平的影響因素分析以lghs－cTnT為因變量，以lgNT－proBNP、LVEF、LVEDD、RVEDD、年齡及eGFR為自變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，lgNT－proBNP、LVEDD、年齡及eGFR是lghs－cTnT的獨立影響因素(P＜0.05，見表2)。

表2　hs－cTnT水平影響因素的多元逐步回歸分析Table 2 Multivariate stepwise regression analysis on influencing factors for hs－cTnT level

3　討論

在心力衰竭患者中持續(xù)存在微小的心肌細胞損傷或壞死［4］，但其損傷或壞死程度與心功能障礙嚴重程度的關(guān)系目前尚不清楚。探討hs－cTnT水平與心功能障礙嚴重程度的關(guān)系有重要臨床意義。本研究評估了非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者hs－cTnT與超聲心動圖指標、NT－proBNP的關(guān)系，結(jié)果顯示在90.4%的患者中檢測到hs－cTnT。超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)和功能越差且心肌處于嚴重的應(yīng)激(NT－proBNP水平越高)狀態(tài)，血hs－cTnT水平越高。因此，認為hs－cTnT水平能反映非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者的心功能。

本研究發(fā)現(xiàn)非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中，LVEF≤30%者較LVEF＞30%者hs－cTnT水平明顯升高。且lghs－cTnT與LVEDD、RVEDD均呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)。多元逐步回歸分析顯示，LVEDD是hs－cTnT的獨立影響因素。說明當(dāng)超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)和功能越差時，hs－cTnT水平越高。有研究顯示，CHF患者hs－cTnT水平與LVEDD、NT－proBNP水平呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)［7，9－12］。但以上研究入選的患者中多數(shù)為缺血性疾病，且入選了大量LVEF保留的心力衰竭患者。有研究顯示，在LVEF保留的急性失代償性心力衰竭患者中，血cTnT水平與左心室舒張功能障礙相關(guān)［12－13］。本研究排除了缺血性疾病導(dǎo)致的hs－cTnT水平升高，排除了LVEF保留的心力衰竭患者，更好地說明了在非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中普遍存在hs－cTnT水平的升高，其升高具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)lghs－cTnT水平與RVEDD呈正相關(guān)，提示右心室容量負荷的增大也可導(dǎo)致慢性收縮性心力衰竭患者hs－cTnT水平的升高。

本研究還顯示非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中l(wèi)ghs－cTnT與年齡呈正相關(guān)，與eGFR呈負相關(guān)，發(fā)現(xiàn)腎功能對于hs－cTnT水平有一定影響。Tsutamoto等［14］研究發(fā)現(xiàn)CHF合并慢性腎臟疾病患者腎功能減退而cTnT水平升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者lghs－cTnT與lgNT－proBNP呈正相關(guān)。心肌處于嚴重的應(yīng)激(NT－proBNP水平越高)時，hs－cTnT水平較高。而且，多元逐步回歸分析顯示lghs－cTnT與lgNT－proBNP獨立相關(guān)。因此認為，在心力衰竭嚴重程度的評估中，hs－cTnT的作用可能與B型腦鈉肽(BNP)相當(dāng)。既往研究表明，NT－proBNP對于心力衰竭的診斷和嚴重程度的判斷具有重要作用［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，高水平的hs－cTnT是CHF患者預(yù)后的有效預(yù)測因子［15］，有助于CHF患者死亡率的預(yù)測［7，16］。因此，應(yīng)聯(lián)合監(jiān)測CHF患者hs－cTnT與NT－proBNP的水平，提供更多非缺血性慢性收縮性心力衰竭嚴重程度的信息。

非缺血性CHF中，心肌損傷和cTnT釋放的機制目前并不完全明確。CHF患者中，多個神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng))和炎癥的慢性激活，可能導(dǎo)致持續(xù)微量的心肌細胞損傷和細胞死亡［17］。心室重塑引起的心肌細胞能量供應(yīng)相對不足及利用障礙、增加的心室壁壓力或毒性細胞因子等引起心肌細胞局灶性壞死和凋亡［18］。hs－cTnT較普通檢測法靈敏度增強，hs－cTnT水平能反映CHF患者中微量進行的心肌損傷，能在一定程度上反映心室功能的亞臨床狀態(tài)。但本研究樣本量少，尚需更大樣本量的多中心研究。

本研究表明，在非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中，hs－cTnT與超聲心動圖及NT－proBNP聯(lián)合評估的心功能障礙相關(guān)，hs－cTnT水平能評估微小且持續(xù)的心肌損傷導(dǎo)致的心功能障礙。hs－cTnT水平越高的CHF患者，越需要臨床醫(yī)師進行積極干預(yù)和藥物治療。

作者貢獻:方珊娟進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé);王春梅、艾輝進行試驗實施、評估、資料收集;聶紹平進行質(zhì)量控制;王春梅負責(zé)審校。

利益沖突:國家自然科學(xué)基金資助項目。

本文要點:

(1)本研究發(fā)現(xiàn)非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中，LVEF≤30%者較LVEF＞30%者hs－cTnT水平明顯升高;且lghs－cTnT與LVEDD、RVEDD均呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān);多元逐步回歸分析顯示LVEDD是lghs－cTnT的獨立影響因素。說明當(dāng)超聲心動圖評估的心臟結(jié)構(gòu)和功能越差時，hs－cTnT水平越高。

(2)非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中l(wèi)ghs－cTnT與年齡呈正相關(guān)，與eGFR呈負相關(guān)。

(3)非缺血性慢性收縮性心力衰竭患者中l(wèi)ghs－cTnT與lgNT－proBNP呈正相關(guān);多元逐步回歸分析顯示lgNT－proBNP是lghs－cTnT的獨立影響因素。提示心肌處于嚴重的應(yīng)激(NT－proBNP水平高)時，hs－cTnT水平較高。

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(本文編輯:趙躍翠)

Correlation Between Highly Sensitive Cardiac Troponin T of Patients W ith Nonischem ic Chronic Systolic Heart Failure and Cardiac Function

FANG Shan－juan，WANG Chun－mei，AIHui，et al．Department of Emergency＆Critical CareCenter，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Objective To evaluate the correlation between hs－cTnT of patients with nonischemic chronic systolic heart failure and NT－proBNP and ultrasonic echocardiography parameters．M ethods We prospectively and consecutively enrolled 73 patientswith nonischemic chronic systolic heart failure who received treatment in Beijing Anzhen Hospital from June 2013 to June 2014．The mean left ventricular ejection fraction(LVEF)was(27.3±7.9)%;for the NYHA grading，23 patients were at gradeⅡ，31 were at gradeⅢ，and 19 were at gradeⅣ．Ultrasonic cardiogram，hs－cTnT，NT－proBNP and creatinine levelwere detected．hs－cTnT and NT－proBNP were in normal distribution after logarithmic transformation．Linear correlation analysis and multivariate stepwise regression analysis were conducted to explore the relation between lghs－cTnT and continuous variables．Results hs－cTnT was detected in 66(90.4%)patients．Compared with the hs－cTnT level〔0.014 (0.019)μg/L〕of patientswith LVEF＞30%，the hs－cTnT level〔0.024(0.037)μg/L〕of patients with LVEF≤30% was significantly higher(Z=－2.321，P=0.02)．The level of lghs－cTnT was positively correlated with the level of lgNT－proBNP(r=0.539，P＜0.001)，positively correlated with left ventricular end diastolic diameter(r=0.291，P= 0.018)，positively correlated with right ventricular end diastolic dimension(r=0.036，P=0.004)，positively correlated with age(r=0.380，P=0.002)，negatively correlated with LVEF(r=－0.261，P=0.034)，and negatively correlated withestimated glomerular filtration rate(r=－0.336，P=0.006)．Multivariate regression analysis showed that lgNT－proBNP，LVEDD，age and eGFR were independent influencing factors for lghs－cTnT(P＜0.05)．Conclusion In patients with nonischemic systolic heart failure，hs－cTnT is correlated with ultrasonic cardiogram and NT－proBNP．The elevation of hs－cTnT levelmay indicate cardiac dysfunction induced by progressive slightmyocardial injury．

Heart failure，systolic;Troponin T;Echocardiography;Natriuretic peptide，brain;Glomerular filtration rate

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.005

國家自然科學(xué)基金資助項目(81200121)

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥室

方珊娟，100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥室;E－mail:fangshanjuan@126.com

2015－06－25;

2015－09－20)