深化醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)研究

林 潔

（瑞安市人民醫(yī)院 監(jiān)察審計(jì)室，浙江 瑞安 325200）

深化醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)研究

林 潔

（瑞安市人民醫(yī)院 監(jiān)察審計(jì)室，浙江 瑞安 325200）

在深化國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，預(yù)算績效評價(jià)與管理起著越來越重要作用。隨著醫(yī)改的深化，公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系急需完善。文章基于平衡計(jì)分卡理念，構(gòu)建了適合公立醫(yī)院的預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系，并提出相應(yīng)建議。

公立醫(yī)院；平衡計(jì)分卡；預(yù)算績效

1　我國公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)發(fā)展現(xiàn)狀分析

1.1預(yù)算績效評價(jià)在深化醫(yī)改中起著重要作用

2015年4月，國務(wù)院公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》，國務(wù)院在這個(gè)規(guī)劃提出了全面深化公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)公立醫(yī)院績效考核和評估，將公立醫(yī)院改革工作納入試點(diǎn)城市和縣級人民政府績效考核內(nèi)容。公立醫(yī)院現(xiàn)行的管理模式已越來越不適應(yīng)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要，如何通過預(yù)算績效管理高效配置公立醫(yī)院資源，已成為各級政府和醫(yī)院管理者急需解決的問題。公立醫(yī)院預(yù)算績效是政府績效管理的重要組成部分，它強(qiáng)調(diào)以結(jié)果為導(dǎo)向，體現(xiàn)了政府預(yù)算管理模式的改革創(chuàng)新。在財(cái)政部的政府預(yù)算績效管理工作框架中，明確要求政府預(yù)算應(yīng)實(shí)現(xiàn)橫向到邊、縱向到底的策略，并從事后績效評價(jià)管理轉(zhuǎn)向事中、事前管控，強(qiáng)調(diào)事前績效目標(biāo)設(shè)定和績效評價(jià)結(jié)果運(yùn)用。

1.2預(yù)算績效評價(jià)的各項(xiàng)制度和措施不斷完善

為進(jìn)一步深化國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國務(wù)院、相關(guān)部委（如財(cái)政部、原衛(wèi)生部、國家衛(wèi)計(jì)委等）、各級地方政府，出臺了一系列預(yù)算績效管理制度及配套措施（見表1），對公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)與實(shí)施起到了一定的規(guī)范和指導(dǎo)作用。

表1　公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)的相關(guān)制度

2　預(yù)算績效評價(jià)體制與管理中存在的問題

新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院要遵循公益性，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督。中央和地方各級政府、各部委相關(guān)制度僅提出了預(yù)算績效管理的原則性要求，未能形成適合公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)的實(shí)施框架體系。由于我國預(yù)算績效評價(jià)工作起步較晚且缺乏系統(tǒng)性研究，至今仍未建立一套科學(xué)、規(guī)范、合理的評價(jià)指標(biāo)體系，評價(jià)結(jié)果缺乏公信力和約束力。

公立醫(yī)院現(xiàn)行評價(jià)指標(biāo)還存在可操作性、可適應(yīng)性不強(qiáng)等局限性。主要體現(xiàn)在：①重財(cái)務(wù)指標(biāo)輕非財(cái)務(wù)指標(biāo)，因財(cái)務(wù)指標(biāo)多反映歷史信息，沒有涵蓋未來效益及醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展信息，也不能更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性；②對執(zhí)行過程和結(jié)果應(yīng)用的認(rèn)識不足，現(xiàn)行績效考評多以結(jié)果為導(dǎo)向，對執(zhí)行過程的監(jiān)督控制不夠；③預(yù)算評價(jià)對象沒有全覆蓋，部分公立醫(yī)院尚未開展全面預(yù)算管理，考核對象沒有全覆蓋，多限于醫(yī)療、醫(yī)技類科室，沒有涉及醫(yī)輔類、管理類科室的考核，致使預(yù)算控制較弱、激勵作用不足。

3　基于平衡計(jì)分卡的預(yù)算績效評價(jià)體系

3.1公立醫(yī)院的平衡計(jì)分卡

平衡計(jì)分卡的基本內(nèi)涵就是把績效評價(jià)維度劃分為：財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部營運(yùn)、學(xué)習(xí)與成長。這四個(gè)維度的指標(biāo)之間相互驅(qū)動，其因果關(guān)系較好地體現(xiàn)了組織戰(zhàn)略成長軌跡，通過績效評價(jià)促進(jìn)戰(zhàn)略實(shí)施，有效地將醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為績效評價(jià)目標(biāo)、指標(biāo)和行動。這個(gè)分析框架既保留了傳統(tǒng)財(cái)務(wù)指標(biāo)，也體現(xiàn)了價(jià)值和競爭業(yè)績的驅(qū)動因素。公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)，將平衡計(jì)分卡運(yùn)用到醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)中，能有效結(jié)合財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)，兼顧內(nèi)部業(yè)務(wù)流程的合理性，使指標(biāo)能符合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，更好地反映醫(yī)院的綜合價(jià)值。

首先，這個(gè)分析框架體現(xiàn)了顧客（患者）維度的評價(jià)，非常重視顧客維度考核。近年來，隨著患者法律意識和服務(wù)意識增強(qiáng)，加之醫(yī)療服務(wù)軟硬件建設(shè)滯后等原因，致使醫(yī)患矛盾突出，嚴(yán)重影響醫(yī)院聲譽(yù)，給醫(yī)院發(fā)展帶來了不利影響。因此，應(yīng)將患者滿意度等指標(biāo)納入績效管理。 其次，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部流程的完善。強(qiáng)化內(nèi)部流程要比競爭對手好，例如，較快的患者反應(yīng)時(shí)間。最后，平衡計(jì)分卡分析框架特別強(qiáng)調(diào)更好的學(xué)習(xí)與成長機(jī)會。學(xué)習(xí)與成長維度是財(cái)務(wù)、顧客與內(nèi)部流程維度的基礎(chǔ)，只有員工素質(zhì)、學(xué)習(xí)能力提高，才會優(yōu)化和提供最佳的內(nèi)部流程，提高顧客（患者）的滿意度；學(xué)習(xí)與成長維度的績效動因較好地體現(xiàn)了公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系相互促進(jìn)、和諧發(fā)展的新局面。

3.2公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)

3.2.1公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)原則

在深化醫(yī)改的時(shí)代背景下，公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)應(yīng)首先堅(jiān)持社會效益與經(jīng)濟(jì)效益相統(tǒng)一原則，維護(hù)群眾的利益，更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和非營利性特征，保證衛(wèi)生事業(yè)健康與可持續(xù)發(fā)展。其次，堅(jiān)持導(dǎo)向性和系統(tǒng)性原則，任何一個(gè)指標(biāo)的設(shè)立，在實(shí)施過程中都會起到引導(dǎo)作用，因此評價(jià)指標(biāo)要體現(xiàn)出公益性和服務(wù)性的發(fā)展導(dǎo)向，全面系統(tǒng)地反映公立醫(yī)院發(fā)展水平。再次，還需具有可操作性，即指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要直觀，核算和統(tǒng)計(jì)方法要一致，易操作。最后，在指標(biāo)的選取上，要注意定量與定性分析相結(jié)合原則。在上述原則指引下，構(gòu)建適合政府、社會、患者對公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管、考核的預(yù)算績效評價(jià)體系。

3.2.2公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建

國家衛(wèi)生計(jì)生委在《預(yù)算管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理績效考評試行辦法》中提出：“為客觀反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理情況，引導(dǎo)醫(yī)院健康有序發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化，更好地實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)，提高運(yùn)行效率與質(zhì)量，將組織開展預(yù)算管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理績效考評?！痹撛u價(jià)體系將評價(jià)指標(biāo)分三級，一級指標(biāo)綜合反映醫(yī)院預(yù)算績效結(jié)果和過程兩方面，其中：結(jié)果指標(biāo)包括患者次均費(fèi)用、服務(wù)效率、綜合滿意度等二級指標(biāo)，并在上述二級指標(biāo)下分設(shè)若干三級指標(biāo)。過程指標(biāo)包括成本效益、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制和預(yù)算管理與項(xiàng)目執(zhí)行二級指標(biāo)等，并在上述二級指標(biāo)下分設(shè)均次能耗、管理費(fèi)用占比、資產(chǎn)利用率等三級指標(biāo)。該評價(jià)體系已隱含了平衡計(jì)分卡的一些理念，但系統(tǒng)性不足。為更好地體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，并綜合考慮各部門或科室的發(fā)展特征，結(jié)合評價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)原則，按照可計(jì)量、可操作、可實(shí)要求，筆者設(shè)計(jì)了三個(gè)層級的指標(biāo)體系。

一、二、三級指標(biāo)的設(shè)計(jì)。一級指標(biāo)即平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和要求。首先，財(cái)務(wù)維度體現(xiàn)了醫(yī)療活動所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果；其次，顧客維度反映了醫(yī)患和諧和滿意度；再次，內(nèi)部流程揭示了為持續(xù)增加患者滿意度和醫(yī)院價(jià)值所必須的關(guān)鍵流程；最后，學(xué)習(xí)與成長體現(xiàn)了員工創(chuàng)新、學(xué)習(xí)能力對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的影響。二級體現(xiàn)了醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)分解，它是用來衡量某個(gè)部門或科室工作績效表現(xiàn)的量化指標(biāo)。財(cái)務(wù)維度的二級指標(biāo)主要有：收入、成本、營運(yùn)能力、償債能力與成長能力等；顧客（患者）維度的考核可從住院或門診患者滿意度、藥品比例、患者出院或門診人均費(fèi)用等設(shè)置考核指標(biāo)，同時(shí)建立病人投訴管理機(jī)制，索要紅包、吃請、回扣等投訴一經(jīng)查實(shí)，實(shí)行一票否決制。

內(nèi)部流程的二級指標(biāo)主要有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率。學(xué)習(xí)與成長維度的二級指標(biāo)主要有人員結(jié)構(gòu)與創(chuàng)新強(qiáng)度等。三級指標(biāo)即支撐性指標(biāo)，是各部門或科室日常管理細(xì)化工作指標(biāo)。規(guī)范一、二級績效考核指標(biāo)，可提升各科室評價(jià)的一致性與可比性。同時(shí)，三級指標(biāo)要體現(xiàn)出差異化，充分反映各類科室業(yè)務(wù)與技能特征，提高評價(jià)指標(biāo)的可適用性。

指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)。在指標(biāo)體系構(gòu)建中，指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)比指標(biāo)設(shè)計(jì)更難，指標(biāo)權(quán)重的合理性將直接影響到評估結(jié)論的合理性。根據(jù)評估活動的目的和準(zhǔn)則，分析各指標(biāo)的相對重要性和對綜合評估結(jié)果（總分）的作用，并將其定量表達(dá)出來，指標(biāo)權(quán)重定量地、具體生動地體現(xiàn)了各指標(biāo)在綜合評估中的作用，體現(xiàn)了評估活動的準(zhǔn)則、標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)向和強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)。一般指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)方法可分為主觀判斷法和客觀分析法，相關(guān)內(nèi)容見表2。

公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系。筆者基于上述設(shè)計(jì)原則和目標(biāo)，并結(jié)合相關(guān)研究成果，整理和總結(jié)了公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系（見表3）。

表2　指標(biāo)權(quán)重設(shè)計(jì)的常見方法

表3　公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系

4　預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用

績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用檢驗(yàn)了評價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性和合理性，也是整個(gè)預(yù)算績效管理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在我國市縣級公立醫(yī)院中，尚未建立完善的機(jī)制去強(qiáng)化預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果。在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集中，多存在數(shù)據(jù)信息不完整等問題，致使部分指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)缺乏參考價(jià)值和借鑒意義。

為提高預(yù)算績效評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用效率，部分地方政府出臺了相應(yīng)的管理措施。例如，北京市出臺了《北京市預(yù)算績效管理問責(zé)辦法》，強(qiáng)調(diào)以結(jié)果應(yīng)用去強(qiáng)化預(yù)算績效管理實(shí)效，逐步建立績效評價(jià)結(jié)果的預(yù)算績效的公開、整改、激勵和問責(zé)制度，并納入政府績效管理行政問責(zé)考評范圍，加強(qiáng)結(jié)果應(yīng)用效率。同時(shí)，公立醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)開展、執(zhí)行情況和評價(jià)結(jié)果應(yīng)用也將作為以后年度項(xiàng)目資金安排的重要參考依據(jù)。

5　結(jié) 語

平衡計(jì)分卡是績效管理的一個(gè)創(chuàng)新工具，公立醫(yī)院引入平衡計(jì)分卡工具有利于促進(jìn)醫(yī)院流程改進(jìn)和績效提升。在醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)與管理中，需要全員參與，尤其在調(diào)研、設(shè)計(jì)、初步實(shí)踐的階段，更需要得到相關(guān)科室的配合。

同時(shí)，醫(yī)院預(yù)算績效評價(jià)涵蓋了全部職能處室的日常管理工作，因此必須得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。當(dāng)然，預(yù)算績效評價(jià)本身的目的不是考核，而是在改善醫(yī)院整體運(yùn)營狀況和服務(wù)質(zhì)量，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。在深化醫(yī)改背景下，醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境復(fù)雜多樣，部分評價(jià)指標(biāo)需要具體情況具體分析。特別要注意個(gè)性指標(biāo)的開發(fā)，只有在充分了解醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)和戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的情況下才能有針對性的進(jìn)行設(shè)定，預(yù)算績效評價(jià)方法及指標(biāo)的選擇只可借鑒，不應(yīng)照搬。

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