超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療腹腔膿腫28例臨床應(yīng)用

張濤，潘文，金小樺，曹陣學(xué)，王鳳良，謝道林，陸敏*（青島阜外醫(yī)院內(nèi)科，山東66034；長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院）

超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療腹腔膿腫28例臨床應(yīng)用

張濤1，潘文1，金小樺1，曹陣學(xué)1，王鳳良1，謝道林2，陸敏1*（1青島阜外醫(yī)院內(nèi)科，山東266034；2長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院）

目的：探討超聲引導(dǎo)下穿刺引流在腹腔膿腫中的臨床應(yīng)用價值。方法：腹腔膿腫28例患者中，肝膿腫17例，急性化膿性膽囊炎5例，盆腔膿腫、胃大部切除術(shù)后、膽腸吻合術(shù)后各2例，在超聲引導(dǎo)下行不同臟器病灶的穿刺引流。結(jié)果：腹腔膿腫28例經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮一次穿刺成功率100%。體溫平均1.6天降至正常，白細(xì)胞計數(shù)平均4.2天恢復(fù)正常，引流管平均留置12.6±4.8天，術(shù)后住院時間7~18天，平均12.4天。2個月后實驗室及超聲檢查無異常。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療腹腔膿腫是一種簡便、微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟、療效顯著的治療方法。

腹腔膿腫；肝膿腫；急性化膿性膽囊炎；盆腔膿腫；穿刺引流；超聲引導(dǎo)

腹腔膿腫是臨床常見疾病，近年隨著超聲、CT等影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)治療手段已逐漸被微創(chuàng)介入治療取代，其中超聲介入治療優(yōu)勢明顯。本文對2010年9月—2014年8月超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療腹部膿腫28例患者情況進(jìn)行回顧分析，總結(jié)體會如下。

1　資料與方法

1.1一般資料腹腔膿腫28例患者中，男15例，女13例，年齡46~88歲，平均（55±8.3）歲。其中肝膿腫17例，急性化膿性膽囊炎5例，盆腔膿腫2例，胃大部切除術(shù)后2例，膽腸吻合術(shù)后2例。患者病灶最大直徑約12.5cm，其中16例合并糖尿病。適應(yīng)證：高齡、一般情況差、感染癥狀較重、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。禁忌證：嚴(yán)重心肺疾患者，出血性疾病者，合并腹水者，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎或膿腫合并膽道梗阻、膽道感染等。

1.2方法（1）所有患者術(shù)前均經(jīng)B超和CT明確腹部膿腫類型、性質(zhì)、部位，查輸血前常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、血凝時間及心電圖。記錄患者體溫及白細(xì)胞計數(shù)，術(shù)前禁食水6h，簽署知情同意書。（2）采用飛利浦iu22型超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，穿刺引流套管采用8F前端豬尾形多側(cè)孔引流導(dǎo)管套件（美創(chuàng)公司）?；颊呷⊙雠P位充分暴露腹部術(shù)野，術(shù)區(qū)碘伏消毒鋪無菌單，常規(guī)探查膿腫位置、膿腔大小、數(shù)量、距體表深度及其毗鄰關(guān)系，了解腔內(nèi)是否分隔。明確穿刺點，避開膈肌，用2%利多卡因5~10mL行局部麻醉，手術(shù)刀將皮膚切開0.5cm，囑患者緩慢呼吸，快速將8F肝臟直穿針穿入腹腔。超聲實時監(jiān)測下根據(jù)血管、神經(jīng)、膽道及臟器圖像調(diào)整進(jìn)針方向、到達(dá)部位及深度。提高穿刺成功率并避免各種損傷可能產(chǎn)生的感染血行播散、消化道穿孔、出血、膽汁漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺針進(jìn)入病灶腔內(nèi)，退出針芯，抽吸通暢后將套管推入病灶腔內(nèi)，拉緊導(dǎo)管末端引線使前端豬尾多側(cè)孔引流部成袢，扣死管柄鎖。引流套管局部固定于皮膚，無菌皮貼覆蓋固定，遠(yuǎn)端接無菌負(fù)壓引流袋。自引流管內(nèi)注入慶大霉素液沖洗并將粘稠膿液抽洗干凈，膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。（3）穿刺完成后每日詳細(xì)記錄引流量、引流物顏色、性狀、粘稠度等。予0.9%氯化鈉100mL+慶大霉素16萬U溶液進(jìn)行沖洗1次，保持引流管通暢，引流管位置異常時及時超聲引導(dǎo)下調(diào)整。若引流量減少則復(fù)查超聲了解病灶大小及引流管位置。患者癥狀體征消失，體溫及白細(xì)胞計數(shù)正常，24h內(nèi)引流量持續(xù)2天少于10mL，復(fù)查超聲膿腔<2cm，拔除引流管[1]。記錄患者術(shù)后2d后的體溫及白細(xì)胞計數(shù)，出院后追蹤隨訪3個月，觀察膿腔吸收情況。

2　結(jié)果

腹腔膿腫28例患者通過超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺介入治療，一次穿刺成功率100%。體溫平均1.6天降至正常，白細(xì)胞計數(shù)平均4.2天恢復(fù)正常，引流管平均留置12.6±4.8天，術(shù)后住院時間7~18天，平均12.4天。本組28例全部臨床治愈，復(fù)查彩超腹腔膿腫消失，未出現(xiàn)因穿刺引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，2個月后實驗室及超聲檢查無異常。

圖1　化膿性膽囊炎

圖2　穿刺置管引流術(shù)后

3　討論

腹腔膿腫系膿液在一些特定部位積聚，被腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等組織結(jié)構(gòu)粘連包圍，與游離腹腔相隔離，形成腹腔膿腫。常見的有肝膿腫、急性化膿性膽囊炎、膈下膿腫、腎膿腫、闌尾周圍膿腫、盆腔膿腫等。

傳統(tǒng)的腹腔膿腫治療方法有內(nèi)科抗生素治療及開腹或腹腔鏡外科手術(shù)。前者由于病變組織藥物濃度不足，治療時間較長，費用較高，且治愈率低。后者創(chuàng)傷大，感染率高，花費多，有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2-3]。經(jīng)皮穿刺置管術(shù)的引導(dǎo)方式包括超聲、CT和X線透視，各種方法均有其優(yōu)點。CT引導(dǎo)定位準(zhǔn)確、無盲區(qū)，缺點是費用較高，不能實時顯示圖像，操作費時；X線透視引導(dǎo)可實時顯示進(jìn)針及插管位置，缺點是放射損害，且為二維圖像，定位欠精確。

超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)有以下優(yōu)點：（1）超聲引導(dǎo)無放射性損害，可于病床邊進(jìn)行，減少危重患者搬運帶來的危險。（2）超聲清晰顯示病變的位置及周圍關(guān)系、血流灌注情況，定位準(zhǔn)確，穿刺成功率高。（3）置管引流能充分引流膿液，腹痛緩解明顯，膿腔內(nèi)沖洗和局部直接給藥效果優(yōu)于全身給藥，同時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素對癥處理縮短病程。（4）引流管內(nèi)抗生素沖洗不僅能形成腔內(nèi)抗生素有效地滅菌濃度，還能引起膿腔塌陷和萎縮，促進(jìn)膿腔的盡快愈合[4]。（5）超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)操作簡便、設(shè)備要求簡單，易于基層醫(yī)院開展推廣；費用低，易于患者接受。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)在腹腔膿腫治療中具有較大的臨床價值，是一種簡便、微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟、療效顯著的治療方法，值得在臨床工作中廣為推廣。

[1]金秋龍，黃敏，鄧學(xué)東，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫并發(fā)癥分析與防治［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2008，5（3）：180-182.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:345-366.

[3]楊曉偉，于曉玲，程志剛，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在肝膿腫治療中的應(yīng)用［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2014，35（2）：109-110.

[4]侯秀芝.超聲引導(dǎo)下穿刺治療肝膿腫89例回顧分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（18）：2210-2211.

R575.4

B

1006-2440（2015）02-0150-02

陸敏，E-mail：Tidering@163.com

2014-12-29