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    右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在脂肪抽吸術(shù)中的應(yīng)用

    2018-11-06 02:39:02方舒東周馳支延康孫宇姜虹
    組織工程與重建外科雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:咪定收縮壓美托

    方舒東 周馳 支延康 孫宇 姜虹

    脂肪抽吸術(shù)是整形外科的常見手術(shù),常用的麻醉方法是局部腫脹麻醉復(fù)合靜脈麻醉藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。目前,國內(nèi)多采用“異丙酚/咪達(dá)唑侖+芬太尼/瑞芬太尼”實施清醒鎮(zhèn)靜[1-3]。右美托咪定是近年來應(yīng)用于臨床的新型鎮(zhèn)靜藥,屬于腎上腺受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、減慢心率、拮抗應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用,故可用于臨床手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜[4-5]。本研究擬觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在脂肪抽吸術(shù)中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2018年1月至2018年6月,共40例脂肪抽吸術(shù)女性患者(部位包括腹部、腰部、大腿、臀部等),ASA Ⅰ~Ⅱ級。 患者平均體質(zhì)量(63.5±10.7) Kg,平均年齡(35.4±5.6)歲。術(shù)前禁食禁水。有胃食管反流、心肺疾病、精神疾病或長期服用精神類藥物者排除。

    1.2 麻醉方法

    所有患者無術(shù)前用藥。入室5 min后,測量基礎(chǔ)血壓、心率、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率。建立靜脈通路后,采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定1 μg/Kg作為負(fù)荷量,時間10 min,然后持續(xù)輸注右美托咪定每小時0.4 μg/Kg。局部麻醉前5 min,單次靜注舒芬太尼0.2 μg/Kg,手術(shù)刺激患者有體動時,單次追加舒芬太尼5~10 μg。手術(shù)區(qū)域腫脹液利多卡因的濃度為 0.05%~0.1%(含 1∶400 000 腎上腺素),用量35 mg/Kg,注射腫脹液總量 2 000~4 000 mL。術(shù)中予以持續(xù)面罩吸氧5 L/min。

    術(shù)中鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級。1級:焦慮;2級:合作,清醒安靜;3級:僅對指令有反應(yīng);4級:入睡,輕叩其眉間反應(yīng)敏捷;5級:入睡,輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍;6級:深睡。術(shù)中維持鎮(zhèn)靜分級2~4級。術(shù)畢前5~10 min停止藥物輸注,術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室,待循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,定向力恢復(fù)后送回病房。

    1.3 觀察項目

    分別記錄入室后5 min、右美托咪定泵推后15、30、60 min和術(shù)畢時的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度(SpO2),Ramsay鎮(zhèn)靜分級。記錄術(shù)中有無低氧血癥(SpO2<90%,持續(xù) 10 sec 以上)、呼吸暫停(無呼吸時間>15 sec)、心動過緩等并發(fā)癥及各種不良反應(yīng)。記錄麻醉時間和各藥物用量。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪并記錄各種不良反應(yīng)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 生命體征的變化

    鎮(zhèn)靜后(靜注右美托咪定后)各時間點的患者心率均低于鎮(zhèn)靜前(P<0.05)。與鎮(zhèn)靜前相比,鎮(zhèn)靜后15 min收縮壓、舒張壓下降明顯(P<0.05),而鎮(zhèn)靜后其他時間點的收縮壓、舒張壓與鎮(zhèn)靜前相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。鎮(zhèn)靜后的呼吸、SpO2無明顯下降(P>0.05)(表 1)。

    表1 圍術(shù)期不同時間點收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度的變化Table 1 The changes of SBP,DBP,HR,RR and SPO2 at different time point during perioperative period

    2.2 鎮(zhèn)靜效果

    所有患者均獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果,Ramsay鎮(zhèn)靜分級 2~4 級。 麻醉時間為(168±58) min,右美托咪定、舒芬太尼的用量分別為(126±36) μg、(15±5) μg。

    2.3 不良反應(yīng)

    患者術(shù)中未出現(xiàn)焦慮、躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。有2例出現(xiàn)不同程度呼吸抑制,通過指令其深呼吸、減少右美托咪定用量后,SpO2均恢復(fù)至95%以上。2例患者術(shù)中心率降至每分鐘50次以下,予以阿托品治療后心率恢復(fù)正常。術(shù)畢停用右美托咪定后喚醒,患者即刻恢復(fù)定向力。術(shù)后24 h隨訪無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

    3 討論

    脂肪抽吸術(shù)是一種在局部體表脂肪層操作的手術(shù),對機體刺激較輕。術(shù)中操作大體分為脂肪腫脹麻醉和吸脂兩個階段。吸脂術(shù)的麻醉有多種選擇,如清醒狀態(tài)下的腫脹麻醉、硬膜外阻滯、靜脈麻醉及全身麻醉等。

    腫脹麻醉技術(shù)由Klein[6]率先應(yīng)用于臨床,目前已廣泛應(yīng)用于脂肪抽吸術(shù),即將含有腎上腺素和利多卡因的大量生理鹽水溶液注射至皮下組織,使之腫脹,以達(dá)到局部麻醉、止血及分離組織的作用。腫脹液中利多卡因濃度多為0.05%~0.1%[7]。僅使用局部腫脹麻醉,不加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,在手術(shù)分離組織時,大多數(shù)患者仍感疼痛不適,可引起血流動力學(xué)的波動,如心動過速、心律失常,尤其是高血壓患者或已有心臟疾患的患者。采用清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)可消除患者緊張情緒,以免引起心血管功能的變化;消除局部腫脹麻醉的不適和疼痛;維持和控制術(shù)中生命體征的平穩(wěn)。

    清醒鎮(zhèn)靜是介于清醒與麻醉間的狀態(tài),患者在藥物的干預(yù)下,意識水平降低,但可維持生命的保護(hù)性反射。此外,患者能夠適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)身體和口頭指令的刺激。臨床上多采用“咪達(dá)唑侖/異丙酚+芬太尼/瑞芬太尼”的藥物配伍實施清醒鎮(zhèn)靜,但丙泊酚、芬太尼及瑞芬太尼均有呼吸抑制作用,對呼吸循環(huán)抑制明顯。咪達(dá)唑侖雖起效快,恢復(fù)迅速,但半衰期長,易出現(xiàn)嗜睡等不良反應(yīng)。相比傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑,右美托咪定作用位點不在大腦皮層,而在藍(lán)斑核,不會出現(xiàn)呼吸抑制,并且用藥時患者極易被喚醒以接受檢查;同時,該鎮(zhèn)靜劑可抑制交感神經(jīng),而促使迷走神經(jīng)興奮,降低心率、血壓以及心肌耗氧量。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強且持續(xù)時間較長,術(shù)中輔以小劑量舒芬太尼即可明顯減輕局麻及抽脂時的疼痛和不適。

    本研究結(jié)果顯示,右美托咪定聯(lián)合小劑量舒芬太尼對呼吸的影響小。脂肪抽吸術(shù)應(yīng)用右美托咪定+舒芬太尼實施清醒鎮(zhèn)靜,有助于促進(jìn)血流動力學(xué)穩(wěn)定,提高手術(shù)安全性,增強腫脹麻醉的效果。但需注意的是,右美托咪定負(fù)荷劑量快速給予時,可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α受體,產(chǎn)生血管收縮,引起一過性高血壓,并反射性降低心率,嚴(yán)重時可引發(fā)竇性停搏,對于既往有竇性心動過緩患者應(yīng)慎用,右美托咪定負(fù)荷量的輸注時間不宜短于10 min。此外,對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥敏感者、肥胖和鼾癥患者,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。本組中有2例患者出現(xiàn)低氧血癥,與患者本身肥胖、鼾癥及鎮(zhèn)靜較深有關(guān)。

    同時要強調(diào)的是,清醒鎮(zhèn)靜是以局部麻醉為基礎(chǔ),不能因為有靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而忽視局部麻醉,否則非但達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)靜效果,反而會因為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量較大而增加麻醉風(fēng)險。嚴(yán)密監(jiān)測和充分的通氣支持是抽脂手術(shù)應(yīng)用清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)的必備條件。

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