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    IgA腎病從風(fēng)、濕、瘀論治探討

    2023-01-05 23:07:42杜珍芳張紅艷
    陜西中醫(yī) 2022年4期
    關(guān)鍵詞:腎絡(luò)蛋白尿通絡(luò)

    黃 敏,杜珍芳,張紅艷

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港中醫(yī)院,江蘇 張家港 215600)

    IgA腎病是以腎小球毛細血管襻系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積為病理特征,以血尿、蛋白尿和腎功能損害為主要臨床表現(xiàn)的慢性腎小球腎炎[1]。在我國,IgA腎病發(fā)病率高,約占原發(fā)性腎小球疾病的47.5%[2],約50%患者在患病的25~30年后會進入終末期腎病[3],給個人及家庭造成巨大的經(jīng)濟及心理負(fù)擔(dān)。因此,重視IgA腎病患者的早期診斷、早期治療,可以有效延緩腎功能的惡化。西醫(yī)在IgA腎病的治療方面,往往采用ACEI、ARB、激素及免疫抑制劑,然療效不甚明確,且患者往往會因無法耐受激素不良反應(yīng)或者感染發(fā)生率高、治療費用巨大而停藥。近年來,中醫(yī)藥在IgA腎病的治療中展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景。IgA腎病病機錯綜復(fù)雜,本虛標(biāo)實為IgA腎病的基本病機,急性期多以邪實為重,慢性遷延期多虛實夾雜。素體虛弱,稟賦不足為IgA腎病發(fā)病的內(nèi)因,外感、勞累、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等因素可誘發(fā)急性發(fā)作,使病情進一步加重[4],病位主要在腎,可涉及肺、肝、脾。筆者結(jié)合文獻及個人的臨床體會,認(rèn)為風(fēng)、濕、瘀與IgA腎病的發(fā)病關(guān)系密切,本病多在正虛的基礎(chǔ)上,由風(fēng)濕之邪誘發(fā),病久邪伏腎絡(luò),復(fù)因外感而誘發(fā),導(dǎo)致疾病纏綿難愈。因此,IgA腎病當(dāng)從風(fēng)、濕、瘀論治,治法以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為主。

    1 先天稟賦不足、臟腑虛損是IgA腎病的發(fā)病基礎(chǔ)

    IgA腎病根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“腎風(fēng)”等范疇。IgA腎病證型復(fù)雜多樣,但總屬本虛標(biāo)實之證。有基于文獻研究的IgA腎病證候分布研究即指出[5]:IgA腎病疾病初期多以氣虛為主,涉及脾、肺、腎三臟;疾病發(fā)展至中期,多以氣虛、陰虛及氣陰兩虛為主,涉及脾、腎、肝臟;疾病晚期,多以陽虛為主,終以脾腎虛為主。免疫因素、補體系統(tǒng)激活及遺傳因素參與了IgA腎病的發(fā)病。近年來,全基因組關(guān)聯(lián)分析研究的開展發(fā)現(xiàn)了5個與IgA腎病發(fā)病相關(guān)聯(lián)的遺傳區(qū)段,顯示遺傳因素參與IgA腎病的發(fā)病和進展[6]。先天稟賦異常,肺脾肝腎功能失調(diào)是IgA 腎病的發(fā)病基礎(chǔ)[7]。

    中醫(yī)認(rèn)為,腎為先天之本,藏先天之精,臟腑氣血陰陽之根,為生命之源,維持臟腑組織器官的正常功能。脾主運化,為后天之本,為氣血生化之源,化生氣、血、津液充養(yǎng)腎元,兩者相互資助、促進,維持人體的生命活動。腎為水臟,主津液代謝,脾主運化水濕,肺為“水之上源”,三焦通調(diào)水道,對體內(nèi)水液的輸布、運行和排泄起著疏通和調(diào)節(jié)作用。肺腎相互作用,加之脾對水液的運化,保證了水液的正常輸布與排泄。若肺脾腎功能失常則致脾虛不升清、腎虛失封藏,則精微下注、精微外泄而使精微物質(zhì)蛋白質(zhì)從小便漏出,可見小便頻數(shù)、蛋白尿持續(xù)增加、低蛋白血癥等[8];血不承津、氣不攝血而致血溢脈外,滲入膀胱,破血妄自溢發(fā)為血尿[9];肺失宣肅,通調(diào)水道失職,脾病失于運化,津液輸布、排泄失常,水液代謝障礙,關(guān)門不利,津液內(nèi)停,泛溢肌膚亦發(fā)為水腫?!端貑枴份d:“真氣不正,故有邪干。正氣存內(nèi),邪不可干”。說明脾氣健旺是維持機體正常生理功能的必備條件,而脾腎功能虧虛,則五臟陰陽失調(diào),功能失常,病邪易于侵襲人體而致病。

    2 風(fēng)邪、濕熱是IgA腎病發(fā)病的誘因,加重其進展

    先天稟賦不足、臟腑虛損是IgA腎病的發(fā)病基礎(chǔ),風(fēng)邪、濕熱是IgA腎病發(fā)病的誘因,加重了IgA腎病的進展?!渡斫?jīng)通考》云:“腎病必先求之于肺”?!鹅`樞·本輸篇》曰:“少陰屬腎,腎上連肺”。風(fēng)為百病之長,常挾濕、熱、毒等邪從口鼻而入,壅結(jié)咽喉,內(nèi)犯于肺,下移于腎而導(dǎo)致IgA腎病急性發(fā)作。這也符合臨床上上呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎是IgA腎病發(fā)作或病情加重的最常見誘因,IgA腎病的急性發(fā)作期與外風(fēng)有關(guān)。風(fēng)為陽邪,善動不居,具有升發(fā)、向上、向外的特點,故風(fēng)邪致病,以機體上部為主。肺為華蓋,蓋于五臟之上[10],風(fēng)邪侵襲,導(dǎo)致肺氣閉塞,氣失宣暢,三焦通調(diào)失司,水液不歸正化,泛溢肌膚而發(fā)為水腫?!澳I足少陰之脈,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,夾舌本”。風(fēng)性開泄,風(fēng)邪自皮毛肌腠而入,借助經(jīng)絡(luò)侵犯腎絡(luò),入于少陰則發(fā)為尿血,輕者為鏡下血尿,重者為肉眼血尿[11]。風(fēng)邪善行,腎絡(luò)氣血運行失常,腎司封藏,精關(guān)不固,精微物質(zhì)下泄故發(fā)為蛋白尿。腰為腎之府,風(fēng)邪擾動腎絡(luò),腎絡(luò)不寧,故發(fā)為腰痛[12]。

    此外,IgA腎病患者或因外感濕邪,體內(nèi)生濕,二者相合日久化熱,或因服用激素致使機體陰陽失衡,內(nèi)生水濕,或因脾腎陽虛使用溫補藥物而形成濕熱證候。一項IgA腎病中醫(yī)證候的研究證實在IgA腎病中濕熱最為常見[12]。濕熱之邪一旦形成,則外郁肌表,內(nèi)困脾土,進而流注下焦,壅滯腎脈,致脾腎虧損,封藏失職,從而出現(xiàn)蛋白尿、血尿[13]。濕性重濁、黏滯,濕熱之邪膠固于腎臟,難以消散,阻遏氣機,腎失封藏,導(dǎo)致疾病反復(fù)遷延、纏綿難愈。

    從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識,風(fēng)濕、濕熱證常常預(yù)示著免疫炎癥反應(yīng)和病情的活動。風(fēng)濕擾腎證患者腎臟病理可見腎小球系膜細胞增生活躍或(及)毛細血管內(nèi)皮細胞增生,足細胞肥大、脫落,足突融合,大或小細胞性新月體形成,袢壞死及間質(zhì)炎細胞浸潤等活動性炎癥病變[14]。腎小球固有細胞增生、炎性細胞浸潤、免疫復(fù)合物沉積、毛細血管袢壞死、新月體形成等病理改變,均可視為“濕熱”[15]。濕熱證時腎臟細胞因子和炎癥因子活躍造成了小管和間質(zhì)的急性損傷,其總分與腎小球病變度、系膜增生度、免疫沉積度、小管間質(zhì)病變度呈顯著等級相關(guān),表明濕熱影響IgA腎病病理過程,加重腎臟損害,進而影響IgA腎病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,體現(xiàn)風(fēng)主動、善行數(shù)變及濕性纏綿難愈的致病特點。

    3 腎絡(luò)為病邪傳變的樞紐,腎絡(luò)瘀阻導(dǎo)致IgA腎病的發(fā)生發(fā)展

    絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,漢代張仲景承前啟后,運用絡(luò)病理論提出了蟲蟻通絡(luò)和辛溫通絡(luò)之大法,至明清時期,葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的學(xué)術(shù)觀點,從而將絡(luò)病理論發(fā)展到了高峰。

    《靈樞·經(jīng)脈》曰:“諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也”?!杜R證指南醫(yī)案》中則指出絡(luò)脈分布于體內(nèi)臟腑,按照分布區(qū)域不同分為心絡(luò)、腦絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)等。絡(luò)脈內(nèi)入臟腑,外達周身,相互溝通聯(lián)系,是一個支橫交錯、布散全身的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[16]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人兩側(cè)腎約有170~240萬個腎單位,每個腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。其中腎小體以血管結(jié)構(gòu)為主,中央是由毛細血管組成的腎小球。入球小動脈進入腎小球后,逐層分支細化,最終形成襻狀毛細血管網(wǎng),這與中醫(yī)學(xué)絡(luò)脈縱橫交錯的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)特點極為相似,在結(jié)構(gòu)功能上符合絡(luò)病學(xué)說中脈絡(luò)的概念。由于絡(luò)脈具有氣血流緩、面性彌散、津血互換、雙向流動、功能調(diào)節(jié)的氣血運行特點,因此絡(luò)病多表現(xiàn)為絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等病機變化。

    腎絡(luò)是氣血津液輸布和環(huán)流的通道和樞紐,絡(luò)道無阻是維持腎臟正常功能的前提,絡(luò)氣虛滯為慢性腎臟病發(fā)病之本。絡(luò)氣虧虛,則機體的抵御外邪的能力減弱,外感六淫邪氣易于侵襲人體,影響肺之轉(zhuǎn)輸、脾之健運、腎之開闔、三焦之通調(diào)功能,致使水液不歸正化,泛溢肌膚而發(fā)為水腫,精微下泄而發(fā)為蛋白尿,腎絡(luò)受損,血溢脈外而尿血;腎絡(luò)瘀阻,精氣壅阻外溢,分清泌濁功能失常,精微隨尿液排出則發(fā)為蛋白尿?!杜R證指南醫(yī)案》中強調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,指出絡(luò)病雖分虛實,但以絡(luò)脈阻滯為特點,亦表明了腎絡(luò)瘀阻在IgA腎病發(fā)病過程中的作用。

    腎絡(luò)瘀阻不僅繼發(fā)于腎小球疾病,且反過來加重腎臟病變,形成惡性循環(huán)。腎絡(luò)瘀阻可出現(xiàn)腎臟微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)異常,病理形態(tài)上表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬,新月體形成,玻璃樣變,腎小球毛細血管襻狹窄或閉鎖,細胞增殖,細胞外基質(zhì)沉積增多,球囊粘連,局灶或節(jié)段性小球硬化,腎間質(zhì)纖維化等[17-18]。為運用活血通絡(luò)藥治療IgA腎病提供理論依據(jù)。

    4 祛風(fēng)除濕通絡(luò)為治療大法

    針對IgA腎病本虛標(biāo)實的病機特點,在益腎健脾補益正氣的基礎(chǔ)上,加祛風(fēng)除濕通絡(luò)之法,可達到補虛不留邪、祛邪不傷正的目的,從而標(biāo)本兼治,緩解病情。

    益腎健脾扶正可根據(jù)IgA腎病的病因病機特點,酌情采用益氣健脾、溫腎健脾、補腎攝血、培土制水等治則。趙獻可《醫(yī)貫》曰:“世謂補腎不如補脾”。脾作為后天之本,津血精液生化的源泉,腎須依賴脾的供養(yǎng)才能充盛。脾氣健旺,統(tǒng)攝有力,腎臟封藏功能正常,則精微無以下泄,從而能夠有效緩解IgA腎病患者血尿、蛋白尿及肢體水腫,減少外感的發(fā)生。常用的藥物有生黃芪、炒黨參、炒白術(shù)、炒當(dāng)歸、芡實、茯苓、白扁豆、山藥、薏苡仁等,常以四君子湯、參苓白術(shù)散為代表方劑。其中生黃芪甘溫,有補氣固表、利尿消腫、補益腎元之功效?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實生黃芪所含的多糖類、皂苷類、氨基酸類成分可改善腎臟微循環(huán)、調(diào)節(jié)機體免疫功能,抑制免疫復(fù)合物形成、沉積,減輕腎組織免疫炎癥反應(yīng)[19],促進蛋白合成的作用。黨參性味甘平,入脾、腎經(jīng),能氣血雙補,其所含的多糖能改善機體免疫力,減輕血管內(nèi)皮及腎臟損傷。炒白術(shù)性味甘溫,入脾、胃經(jīng),具有補益脾胃、固表利水的作用,與黨參同用,能健脾益氣、化濕消腫,絕生濕之源。當(dāng)歸味甘、辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),有補血活血功效,有研究證實當(dāng)歸可改善腎臟微循環(huán)、減輕腎臟損害。

    祛風(fēng)除濕類藥物以藤類藥為代表性藥物?!侗静荼阕x》指出:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”。因此藤類藥物既能祛風(fēng)濕,又能通腎絡(luò)?,F(xiàn)代藥理研究表明:藤類藥物具有抗炎、免疫抑制、抗過敏、抑制體液免疫作用,能改善微循環(huán),促進腎小球修復(fù),減輕腎臟硬化及間質(zhì)纖維化,改善腎功能。常用的藥物有薏苡仁、獨活、木瓜、防己、秦艽、五加皮、清風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤、雞血藤等[11]。然風(fēng)藥辛溫偏燥,易傷陰,因此在用藥過程中可適當(dāng)添加滋陰養(yǎng)血之品,如石斛、麥冬、當(dāng)歸、五味子、黃精等。

    活血通絡(luò)是治療IgA腎病蛋白尿的重要治則。運用活血通絡(luò)之品,可使瘀化血行,血氣調(diào)和,減少蛋白尿。常用的藥物有三棱、莪術(shù)、海藻、積雪草、虎杖、川芎、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、益母草、赤芍、澤蘭、牛膝等,若頑固性蛋白尿,可選用蟲類藥如水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻、地龍、蟲等?;钛鲱愔兴幠苋芙庋軆?nèi)的瘀血,擴張血管,降低血管阻力,促進側(cè)支循環(huán)的建立,從而達到活血通絡(luò)的目的,且能抑制實驗大鼠腎小球細胞外基質(zhì)(ECM)的積聚,下調(diào)腎內(nèi)層粘蛋白(LN)、纖連蛋白(FN)、Ⅳ型膠原(COL -Ⅳ)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子(TCMP-1)的表達,對腎間質(zhì)纖維化有較好的防治作用[18]。現(xiàn)代藥理研究表明,地龍、水蛭中的主要有效成分能改善腎臟灌注、增加腎血流量、抗凝、抗血栓形成,并有免疫調(diào)節(jié)的作用[11]。全蝎提取液可通過促進纖溶、抑制血小板聚集而抑制血栓形成,并能減少尿蛋白定量,擴張腎毛細血管,減輕腎臟病理變化[20]。

    然IgA腎病腎病證型復(fù)雜,常為本虛標(biāo)實之證,因此在治療過程中需注意兼夾證,同時亦需根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同而采用不同的治療方法。如蛋白尿多者,可重用黃芪,酌加穿山甲、土茯苓、五味子、杜仲等;蛋白尿兼熱毒表現(xiàn)者,加半枝蓮、蛇莓、白花蛇舌草等;尿血明顯者,酌加白茅根、生地榆、益母草;肉眼血尿為主者,加琥珀粉;鏡下血尿為主者,酌加側(cè)柏葉、蒲黃炭等;咽喉腫痛明顯者,加僵蠶、 蟬蛻、薄荷、大青葉;外感風(fēng)熱者,酌加防風(fēng)、升麻、金銀花、連翹、牛蒡子等。

    綜上,臨床上正確認(rèn)識IgA腎病的中醫(yī)病機特點,是辨證論治的重要前提。在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)之上,通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹嗅t(yī)辨證施治,做好日常的飲食調(diào)護,保持良好的心態(tài),能夠有效防止和延緩IgA腎病的進展。

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