期待醫(yī)療回歸“人情味”

黃祺

就像經濟領域需要轉型一樣，中國的醫(yī)療和健康事業(yè)用“急行軍”的速度完成了基礎設施、硬件設備和醫(yī)療技術的準備，接下來，醫(yī)療也將迎來自己的轉型，變得更加關注每個人的需要，回歸它的“人情味”。

外科醫(yī)生羅蒙用“侵陵雪色還萱草”作為自己的微信簽名，這句話出自杜甫的《臘日》，意思是忘憂草還在寒冬中忍受風雪的侵襲。后一句是“漏泄春光有柳條”——柳樹的枝條已經吐綠，春天即將來臨。

患者可見的是醫(yī)院環(huán)境的改變，無法直接看到的是醫(yī)療水平的提高。

就如春日到來之前的嚴冬，對于中國的醫(yī)生，“這是最好的時代也是最壞的時代”，對于中國的患者，恐怕也有同樣的感觸。

過去的十年，中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展可謂“突飛猛進”，但這十年，卻也是民眾對醫(yī)療滿意度最低、醫(yī)患矛盾最嚴重的十年。為什么醫(yī)療環(huán)境好了、技術提高了，患者卻更不滿意了？既是醫(yī)生又是醫(yī)院管理者的羅蒙，也常常思考這個問題。

10月29日公布的十八屆五中全會公報中，與羅蒙醫(yī)生相關的關鍵詞，是“健康中國”， 公報提出“推進健康中國建設，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順藥品價格，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現代醫(yī)院管理制度，實施食品衛(wèi)生安全戰(zhàn)略?！?/p>

事實上，這個關鍵詞不僅與醫(yī)生相關、與醫(yī)療行業(yè)相關，同時也與每一個人相關。醫(yī)療和健康，是民眾最為關心的議題，也直接地影響著每一個人的“幸福感”。

所謂“健康中國”，是一個醞釀多年的戰(zhàn)略。早在2007年，時任衛(wèi)生部部長陳竺就曾公布“健康護小康，小康看健康”的三步走戰(zhàn)略。2012年，衛(wèi)生部組織數百名專家討論最終形成“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告，提出到2020年，完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，醫(yī)療保障水平不斷提高，衛(wèi)生服務利用明顯改善，地區(qū)間人群健康差異進一步縮小，國民健康水平達到中等發(fā)達國家水平的目標。

就像經濟領域需要轉型一樣，中國的醫(yī)療和健康事業(yè)用“急行軍”的速度完成了基礎設施、硬件設備和醫(yī)療技術的準備，接下來，醫(yī)療也將迎來自己的轉型，變得更加關注每個人的需要，回歸它的“人情味”。

二十五年追趕國際同行

二十五年前看病是怎樣的情形？如果不是仔細回憶，大概很多人已經印象模糊。

羅蒙醫(yī)生記得，1991年，他還是一名在上海第六人民醫(yī)院實習的醫(yī)學生，院址在現在的上海市兒童醫(yī)院北京西路院區(qū)，是幾幢弄堂里的木結構老房子。羅蒙半夜值班，樓梯發(fā)出吱吱嘎嘎的聲音，很是磣人?！叭绻凑宅F在的要求，這樣的醫(yī)院環(huán)境無論是從消防角度還是病人安全的角度，都是不合格的?！?/p>

第二年，第六人民醫(yī)院搬入宜山路的新院，成為上海市最早安裝了中央空調的醫(yī)院，病房里有衛(wèi)生間，樓層里有示教室，是上海當時硬件設施最先進的醫(yī)院，“有種咸魚翻身的感覺”。

不過，除了第六人民醫(yī)院，上海大多數醫(yī)院還在忍受著空間狹小的限制。1992年，羅蒙成為仁濟醫(yī)院醫(yī)生，工作在現在的仁濟醫(yī)院位于山東路的老院區(qū)，這個時候距離仁濟醫(yī)院建設浦東新院區(qū)，還有7年的時間。在這家上海歷史最悠久的醫(yī)院里，醫(yī)生的工作環(huán)境擁擠，患者的住院環(huán)境也很局促，16人一間的病房算是條件比較好的，大病房甚至會住進20人。

放在今天，我們很難想象住在16人一間的病房中是一種怎樣的體驗，但在當時，患者的抱怨很少?！安∪说结t(yī)院的唯一要求就是得到治療。因為大家生活條件都不是很高，對住院環(huán)境也沒有太多要求?！?/p>

從醫(yī)療設備的變化上，羅蒙更是經歷了“翻天覆地”的變化。他告訴記者，上世紀90年代，如果想要得到一張血管造影圖像，要靠操作X光機的醫(yī)生與檢查醫(yī)生的配合，一邊大喊“一二三”，另一邊負責拍照。而且，老式X光機的輻射量比現在的機器大很多，對醫(yī)生和患者的傷害都很大。如今，DSA數字血管造影技術在醫(yī)院里得到普遍的使用，不僅輻射量大大減小，而且看得更加清楚，給疾病的診斷和治療提供了更好的保障。

診療和用藥上，20多年來也發(fā)生了巨大的變化。羅蒙舉了抗生素的例子?！斑^去醫(yī)院只有國產的兩三種抗生素，如果這兩種沒有效果怎么辦？沒有效果就沒有辦法?，F在呢，國際上普遍使用的抗生素，我們基本上都可以用到?！?/p>

2000年前后，上海醫(yī)院進入“大建設”時期，各家大規(guī)模的公立醫(yī)院，基本都在那個時候完成了基礎設施建設，或是蓋了新的樓房，或是翻建了原有的院區(qū)，或是像仁濟醫(yī)院一樣在一個新的地址建設新院。陳舊狹小的醫(yī)院空間改善后，患者就醫(yī)的環(huán)境發(fā)生了很大的變化，20人一間的病房成為歷史。

患者可見的是醫(yī)院環(huán)境的改變，無法直接看到的是醫(yī)療水平的提高。上?，F有的大型醫(yī)院，多為上世紀初西方教會或者外籍醫(yī)生創(chuàng)建，早期醫(yī)療水平與當時的國際醫(yī)療水平相差不大。之后的一百年，由于中國的積弱積貧和戰(zhàn)亂，醫(yī)療事業(yè)逐漸落后，與國際同行的交流停滯。到了改革開放后，中國醫(yī)學教育開始恢復國際交流，不少醫(yī)學生被送往發(fā)達國家學習，然后帶回先進的醫(yī)療技術和醫(yī)療理念。

也是從2000年前后開始，最早的國際化醫(yī)學人才成為各家醫(yī)院的中堅力量，國內醫(yī)學人才的國際化交流變得頻繁，醫(yī)療技術也隨之趕上了世界同行的水平。對這一段從封閉到開放的歷程，羅蒙醫(yī)生深有體會，現在，各家醫(yī)院里醫(yī)生們出國交流的機會很多，中國醫(yī)生在本領域國際會議上擔任重要演講嘉賓早已不足為奇，中國醫(yī)療技術在某些領域已經領先于國際同行。

達芬奇手術機器人的使用是中國醫(yī)療國際化和快速應用先進技術的一個范例。2000年，美國批準達芬奇手術機器人應用于臨床，8年后，這一國際上最先進的醫(yī)療設備就被引入中國并得到應用。達芬奇機器人手術不僅對醫(yī)生技術提出更高要求，對醫(yī)療管理也提出更加精細的條件，現在國內已經有多家醫(yī)院可以完成達芬奇機器人手術，為患者減輕了痛苦。

另一個例子是微創(chuàng)手術技術的引入。1987年，世界上第一例微創(chuàng)手術在法國進行，1991年，這一技術被留法的中國醫(yī)生帶回國內并推廣，現在，中國的微創(chuàng)技術在國際同行中已經處于領先位置。

25年時間，中國醫(yī)療事業(yè)從落后封閉，走向了國際化和現代化，近幾年，一些西方醫(yī)學院校還將自己的醫(yī)學生送到中國學習，這足以證明中國醫(yī)療水平的進步。

十年新醫(yī)改骨頭難啃

2015 年9 月7 日，山東省煙臺市福山區(qū)張格莊鎮(zhèn)馬蹄夼村155 名50 歲以上農民在接受免費查體服務。

記者接觸的多位醫(yī)生告訴我一個共同的認識：2005年后，中國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展邁入新的階段，迎頭趕上發(fā)達國家，羅蒙醫(yī)生也有同感。但另一面，正是在這十年中，中國醫(yī)患關系惡化，醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生，患者對醫(yī)生甚至醫(yī)療機構的信任，降到歷史最低點。

變化來得有些突然。2003年中國“非典”期間，醫(yī)療人員不顧個人安危救死扶傷，非典感染者中不少是醫(yī)護人員，那段時間，醫(yī)生的形象積極正面。但沒過多久，患者抱怨看病難看病貴的聲音越來越多，醫(yī)患糾紛也常常被媒體報道，民眾對醫(yī)生負面的評價日漸增長。到后來，醫(yī)生的職業(yè)形象被“收紅包”“亂收費”“過度治療”“態(tài)度惡劣”等等批評包圍，職業(yè)尊嚴掃地。

盡管汶川地震救援期間醫(yī)生聲譽有所好轉，但醫(yī)患之間對立的情緒并沒有改變，最嚴重的時候，甚至有醫(yī)院為醫(yī)生開設防身武術課程，一些醫(yī)生也用戴著鋼盔出診這樣的“行為藝術”表達對職業(yè)環(huán)境的抗議。

中國醫(yī)患關系的改變，有多種復雜的原因。從患者的一方來說，患者對醫(yī)療服務的期待，比過去高很多?！斑^去大家家里都沒有空調，所以住在醫(yī)院里沒空調很正常，16人的病房里，只有電風扇呼啦啦吹，患者也沒有覺得不滿意?！倍缃?，生活條件改善，各行各業(yè)的服務標準都很快提高，就醫(yī)條件的改善，遠遠沒有達到公眾的期待。

但從醫(yī)療體制來說，確有“扭曲”之處，對于這一點，國家高層并沒有回避。2012年的兩會期間，還剩一年任期的當時衛(wèi)生部部長陳竺，被記者團團圍住，追問醫(yī)改問題，醫(yī)改方案提出數年，患者卻沒有感受到明顯的變化。陳竺當時回應說，以藥補醫(yī)推動了一些我們不愿意看到的情況出現，一個是醫(yī)療費用的過快增長，另一個是醫(yī)療機構和人員行為的扭曲，造成了很多醫(yī)患矛盾方面的問題，“不可否認，它也腐蝕著我們的隊伍，我們下決心要改”。

2014 年8 月7 日，在河北省邯鄲市第二醫(yī)院，一位患者家屬在了解和咨詢新農合大病保險相關政策。

醫(yī)改難點在公立醫(yī)院改革，其中以藥補醫(yī)是一個難啃的骨頭，陳竺當時表態(tài)：“以藥補醫(yī)這個事情，大家也知道衛(wèi)生部門下了最大的決心，但是水是蠻深的?！薄霸倮щy這一步也要跨出去！”

改革以藥補醫(yī)，就是要降低或者取消藥品加成，同時提高診療費用，在體現醫(yī)生勞務價值的同時減輕患者的經濟負擔。上海從2013年開始在4家由三甲醫(yī)院托管的郊區(qū)醫(yī)院，進行取消藥品加成的試點，在這幾家醫(yī)院，藥品實行零差率銷售，同時適當提高門急診診察費、住院診察費、床位費、護理費等共計31個項目的收費標準。改革后，盡管普通門診診察費提高，個人現金支付部分未變，其余由醫(yī)保支付;但如果患者掛高級別醫(yī)師的號，門診診查費自付部分有所提高。住院床位費調整后，醫(yī)保相應提高支付標準，個人自負水平不變;其余住院服務項目收費調整后，根據不同對象仍按現行分擔比例，由醫(yī)保和個人分擔。改革的目的，是希望在理順醫(yī)院補償機制的同時，通過價格杠桿，引導患者合理就醫(yī)。

羅蒙預測，十三五期間，藥品零加成的規(guī)定會在全國范圍內推廣，其他醫(yī)療服務的價格會在調整后回歸合理。

醫(yī)療改革在任何國家都是敏感而復雜的工程，設計和實施上如果不夠謹慎，很容易帶來負面的影響。今年3月，重慶市調整七千多項醫(yī)療服務價格，政策一公布，就引發(fā)了血透患者的抗議，因為調價后一些患者的血透費用大大提高。因為這一事件，重慶市不久后宣布，血透收費沿用原來的標準。評論認為，重慶醫(yī)改在調整醫(yī)療服務價格的同時，沒有配套措施減輕患者負擔，在引起輿論批評后又取消調價，整個過程損害了大家對醫(yī)改的信心和信任。

十八屆五中全會的公報中，“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順藥品價格”仍然是未來健康中國建設中最核心的內容，這表明，難啃的骨頭依然還在，但改革的決心沒有動搖。事實上，中國真正的“看病貴看病難”，在經濟落后地區(qū)和農村，因此，“建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”也是十三五規(guī)劃中艱巨的任務。

對于基層民眾求醫(yī)問藥上的艱難，羅蒙也深有體會。2001年，羅蒙作為青年志愿者援滇半年，在一家縣醫(yī)院工作。當地居住在山區(qū)的少數民族居民，到縣城看病路途遙遠，而且很多費用都需要自己承擔，因此村民們小病基本不看醫(yī)生，嚴重了才會到醫(yī)院看病，很多家庭生孩子也在家里。2013年，羅蒙回到當時工作的醫(yī)院看到，時間過去12年，醫(yī)院建設了新樓房，條件設施都大大改善，當地醫(yī)生向他介紹，由于醫(yī)保覆蓋面擴大，農民求醫(yī)的比例增加，在家中生育的情況基本已經不存在。

找回丟失的人情味

醫(yī)療改革在任何國家都是敏感而復雜的工程，設計和實施上如果不夠謹慎，很容易帶來負面的影響。

2003年，羅蒙醫(yī)生走上醫(yī)院管理者崗位，2年后擔任仁濟醫(yī)院副院長，現在是上海第九人民醫(yī)院的黨委副書記，角色的轉換，也讓他對醫(yī)療有了新的認識，在他看來，患者的不滿意很大程度上并非是對醫(yī)療本身不滿意，而是因為我們的醫(yī)療服務“冷冰冰”，如果醫(yī)院和醫(yī)生多一些人情味，患者的就醫(yī)體驗可以改善許多。

羅蒙自己在就醫(yī)的時候，也常常觀察“人情味”對就醫(yī)體驗的重要性。一次家里有人生病，羅蒙作為患者家屬向醫(yī)生詢問一些問題，醫(yī)生一一回答，沒有一句多話。看完病，羅蒙總覺得不大滿意，但細想醫(yī)生的回答，又沒有什么錯誤。他仔細回憶醫(yī)生的行為，這才發(fā)現，在整個交流的過程中，醫(yī)生始終埋頭忙自己的事，沒有正眼瞧過這個滿心焦慮的患者家屬。在擔任管理工作中羅蒙也發(fā)現，一臺手術業(yè)內人士評價非常成功，但患者卻一肚子怨氣，認為沒有治好，“治愈結果并不天然地等同于患者的滿意度”。

為此，醫(yī)療機構已經開始改變過去只重治療不關注患者的做法。

在仁濟醫(yī)院工作期間，羅蒙參與了新院區(qū)的建設，在設計門診大樓的時候，羅蒙主張從大樓的設計開始，考慮患者的方便程度，盡量讓患者少奔波，掛號、就診、檢查、付費、取藥在同一個樓面完成。他向記者列舉了一組數據：上海的大型醫(yī)院一天的門診量如果是1.5萬人，按照中國人的就醫(yī)習慣，患者一般都有家屬陪同，那么來醫(yī)院的就是3萬人，這3萬人如果在樓層之間穿梭，那么就是6萬人次的流動?！澳阆胂?萬人在大樓里移動，對于就醫(yī)環(huán)境是怎樣的影響，如果減少這種流動，大家的感受就會好很多?！?/p>

最近的5年，依托信息技術，國內醫(yī)院在改善就醫(yī)流程上都做了很大的改進。自助掛號、網絡預約掛號、檢查的預約制、檢查報告的自助查詢、住院費用的自助查詢……信息技術讓過去許多需要排隊等候的就醫(yī)環(huán)節(jié)得意減免，患者在就醫(yī)時不再那么“窩火”。老年人是就醫(yī)的主要人群，現在的就醫(yī)程序讓很多老年人無法自己看病，需要家中年輕人的幫助。羅蒙說，信息技術有望解決這些問題，今后，老人只要持自己的醫(yī)?？ɑ蛘呱矸葑C就醫(yī)，費用的結算與子女的信用卡綁定，藥物送到家，老人的就醫(yī)就能輕松很多。

另一個引導有序就醫(yī)的方法是分級診療制度。今年，上海的分級診療改革邁出實質性的一部，社區(qū)居民與一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院醫(yī)院簽約，簽約市民患病后，先前往簽約家庭醫(yī)生處就診，如病情較重，再通過家庭醫(yī)生轉診二、三級醫(yī)院對癥治療。分級診療改革的呼聲已經有很多年，但患者擔憂的，一個是基層醫(yī)生的醫(yī)療水平是否合格，一個是通過基層醫(yī)院能否轉診到合適的高一級醫(yī)院。針對這兩個顧慮，上海市衛(wèi)計委表示，市級醫(yī)院向社會開放的專家、專科的號源中，50%必須向社區(qū)優(yōu)先開放，讓患者的轉診有保障。另外，上海對基層醫(yī)生、全科醫(yī)生的培訓力度也已經加大。

當然，要讓醫(yī)療回歸“人情味”，首先必須讓醫(yī)生找回自己的職業(yè)尊嚴，要做到這一點，需要醫(yī)院在管理制度上做出改變。醫(yī)生最常被人詬病的行為，是“開大處方”“過度治療”“過度檢查”，羅蒙告訴記者，這些年上海的醫(yī)療系統，已經通過調整考核標準，來杜絕以上這些情況的發(fā)生。他介紹說，現在的醫(yī)院管理者，都要求有現代企業(yè)管理理念，在對醫(yī)生的績效考核上，并不是簡單看科室的收益，而是把重心放在醫(yī)療質量、安全和患者的滿意度上?！盎颊叩脑u價、用藥比例、同一病種的均次費用……這些非常詳細的標準，可以衡量出醫(yī)生的醫(yī)療服務水平，要求醫(yī)生把病人的感受放在更加重要的位置。”

考核標準改變后，醫(yī)生可以更加專注于自己的醫(yī)療業(yè)務，重新找回自己的職業(yè)尊嚴，更用心地為患者服務。

羅蒙認為，未來十年，中國醫(yī)療機構會在服務質量上發(fā)生較大的改變，醫(yī)院會更加關注患者的就醫(yī)體驗，醫(yī)患關系會得到改善。

誰替患者著想誰贏得市場

“健康中國”有望寫入十三五規(guī)劃的消息一出，最為振奮的是健康產業(yè)的投資者。

今年9月，國家衛(wèi)計委全面啟動《健康中國建設規(guī)劃（2016-2020年）》編制工作。衛(wèi)計委相關人士介紹，該戰(zhàn)略規(guī)劃將從大健康、大衛(wèi)生、大醫(yī)學的高度出發(fā)，突出強調以人的健康為中心，實施“健康中國”戰(zhàn)略并融入經濟社會發(fā)展之中，通過綜合性的政策舉措，實現健康發(fā)展目標。

如果“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，那么，圍繞大健康概念的產業(yè)投資將是一塊巨大的蛋糕?！?015胡潤醫(yī)藥富豪榜》顯示，今年的前50名醫(yī)藥富豪上榜門檻比去年提高82%，達到60億元，是五年前的4倍;平均財富比去年增長61%，達到129億元，是五年前的2.5倍。

大健康產業(yè)已成為全球最大的新興產業(yè)，中國的大健康產業(yè)還處于起步階段，但需求的旺盛卻已經顯而易見。近幾年，體檢市場、高端醫(yī)療市場發(fā)展迅速，一些國內患者甚至不滿足于在中國就醫(yī)，遠赴其他國家“醫(yī)療旅游”，為了服務這些人群，“醫(yī)療旅游”相關行業(yè)也應運而生。

政府對鼓勵社會資本進入醫(yī)療健康行業(yè)的態(tài)度，早在2010年就已經明確宣布。當時，發(fā)改委和原衛(wèi)生部出臺了鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見，釋放了積極的信號。到2014年，這幾家單位又公布了放開非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格、鼓勵社會辦醫(yī)的一攬子政策措施，引導和鼓勵社會資本加快進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，增加醫(yī)療服務供給，推動多元化辦醫(yī)格局的形成。

李克強總理在2014年的一次官方活動中也明確談到：一方面政府要加大投入，盡可能讓人民群眾少花錢、有效預防和治療疾病。另一方面要增加優(yōu)質醫(yī)療資源和公共產品，鼓勵社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，更好適應患者需求。

盡管上世紀90年代民營醫(yī)院曾有名聲不佳的階段，但一系列的政策信號讓社會辦醫(yī)產業(yè)重新看到發(fā)展機遇，民眾對民營醫(yī)療機構的印象也在慢慢改善，可以肯定的是，未來十年，會有越來越多的社會辦醫(yī)療機構出現在市場上，他們會提供多元化的醫(yī)療服務。

作為公立醫(yī)院的管理者，羅蒙坦言已經感受到壓力。羅蒙說，社會資本興辦的醫(yī)療機構，在服務上超越了公立醫(yī)院，他們現在的瓶頸在于缺少優(yōu)秀的醫(yī)療人才，如果后一個限制打破，民營醫(yī)療機構的吸引力會越來越強。

羅蒙告訴記者，公立醫(yī)院的高層們早就意識到這一點，最近幾年出國學習的時候，公立醫(yī)院的管理者特別關注海外知名醫(yī)院的管理細節(jié)，院長們知道，公立醫(yī)院也到了必須提高服務品質的時候。而未來5-10年，醫(yī)生的自由流動會比現在更加頻繁，一些好醫(yī)生會選擇去高品質的民營醫(yī)院。因此，羅蒙預測，未來，公立醫(yī)院必須面對民營醫(yī)療機構的競爭，誰能更好地替患者著想，誰才能在競爭中勝出。

公立醫(yī)院的管理者們壓力越來越大，但患者可以“偷笑”了?？梢韵胍姡谙乱粋€五年或者十年中，一大早在嘈雜的門診大廳掛號、上下奔波看病、對醫(yī)生將信將疑的看病模式，將會成為歷史。