Primary Health Care－基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務應該在中國新醫(yī)改中得到正確理解和全面實施

徐國平，王家驥

Primary health care(PHC)－基礎 (基本)醫(yī)療衛(wèi)生服務在促進人類健康、改善人民生活水平和建設現(xiàn)代和諧社會中均發(fā)揮了重大作用［1－3］。PHC是所有發(fā)達國家 (包括美國)和某些發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的基石。在中國，1949年新中國成立后基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)取得了重大成就，并且在2009年新醫(yī)改以來，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革，建立以基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務為核心的衛(wèi)生制度和體系也已取得了新進展［4］。中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷改革得益于中國新型社會政治體系的多種有利因素，包括國家推進的持續(xù)改革創(chuàng)新、中國經(jīng)濟前所未有的大發(fā)展和中央政府的全面主導和支持。但是中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系和服務現(xiàn)狀還遠不能滿足人民大眾的衛(wèi)生健康需求，也落后于不少其他可比較的國家［1］。造成這種落后的原因已經(jīng)有很廣泛的研究和討論［1，4－9］，但是醫(yī)療衛(wèi)生領域和社會對一個很重要的混淆因素并沒有給予足夠的重視，即對PHC的誤解，把英文的基礎 (基本)醫(yī)療衛(wèi)生服務 (primary health care)誤譯為中文的“初級衛(wèi)生保健”［10］。而另一方面則把建立在高科技之上的?？漆t(yī)療服務發(fā)展成為所謂的“高級醫(yī)療服務”。這種現(xiàn)象尤其在20世紀80年代早期中國低層次的基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務體系崩潰后進一步強化。本文闡述了PHC的概念在中國是如何被錯誤地理解和翻譯，這種誤解對中國幾十年來醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的影響，以及全面正確理解和掌握PHC的概念對中國建設以基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的重大意義。

1 “初級衛(wèi)生保健”:中國對基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務概念的錯誤理解和翻譯

英文詞組Primary health care(PHC)在幾乎所有中文醫(yī)學衛(wèi)生文獻中被翻譯成“初級衛(wèi)生保健”已有半個多世紀。這個中文譯法被中國政府以及包括世界衛(wèi)生組織 (WHO)、聯(lián)合國兒童基金會 (UNICEF)、世界銀行等幾乎所有國際機構所采用［11－13］。但是這個中文翻譯的含義和WHO對PHC的原有定義正好相反:PHC是最基礎的或最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，也是最重要的醫(yī)療衛(wèi)生服務，它包含了全面的綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務內容［1，14－15］。雖然 PHC 的部分功能是作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的進入點和守門人，但是中文把PHC理解翻譯成“初級衛(wèi)生保健”卻只片面強調了這一點。

1.1 準確理解“primary”和“health care”概念 在谷歌搜索里， “primary”的定義是“首席重要的，主要的”和“初期的”這兩類含義［16］。韋氏詞典的定義為“最重要的”“最基礎 (基本)的，必要的”，或“最早期的”［17］。但在中文醫(yī)學衛(wèi)生文獻中“primary”的經(jīng)典譯法是“初級”。中文“初級”的含義是指初級階段的，低水平的，入門水平的，小學的，簡單的或初步的等。英文“primary”的核心含義“最根本的，最重要的”在中文“初級衛(wèi)生保健”的翻譯中完全丟失，而過分強調了“初級”，同時包含了貶義內涵，如入門水平的，低層次的或低水平的。

英文“health care”定義為“由經(jīng)過培訓和領取執(zhí)照的專業(yè)人員 (如相關的醫(yī)學、牙科、臨床心理學和公共衛(wèi)生等)對疾病進行治療和預防從而維護和恢復健康”。醫(yī)療衛(wèi)生服務通常都是以政府、社區(qū)或機構為主體組織合適的服務形式，如各種醫(yī)院、門診等，再由受過良好訓練的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人員提供各種服務［18］。因此“health care”中文的準確翻譯應該是醫(yī)療衛(wèi)生服務。在中國的歷史文化和大眾媒體中，“保健”“養(yǎng)生保健”或“衛(wèi)生保健”是常見的俗語用詞，通常表示各種“自我健康保護”的實踐，在中國已經(jīng)有幾千年的歷史。它是指人們通過合理選用養(yǎng)精神、調飲食、進補藥、練形體、慎房事等保健方法，通過長期的鍛煉和修習，達到保養(yǎng)身體、減少疾病、增進健康、延年益壽的目的。簡而言之，所有促進健康、延長壽命的活動都可以稱作“養(yǎng)身保健”。因此把“PHC－基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務”的概念理解翻譯成“初級衛(wèi)生保健”就在中國億萬大眾的心目中把它進一步貶低為“低水平的養(yǎng)生保健”。正因為如此，長期以來“初級衛(wèi)生保健”被認為可以在受過簡單專業(yè)訓練的人員幫助下由人民大眾自己就可以完成。

在新中國成立的早期，剛剛經(jīng)歷過日本侵略者多年的殘酷蹂躪，中國一窮二白，醫(yī)療衛(wèi)生服務確實是非常簡陋低級的，但是卻取得了相當?shù)某删?。最能體現(xiàn)當時中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系狀況的是舉世聞名的“赤腳醫(yī)生”和“農(nóng)村醫(yī)療合作組織 (RCMS)”制度，基本實現(xiàn)了人人平等享有基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務。這些成就被WHO高度稱贊為PHC在發(fā)展中國家的模式，而且是阿拉木圖宣言提出現(xiàn)代PHC概念的主要靈感之一［14］。阿拉木圖宣言開啟了全球PHC運動，揭開了人類醫(yī)療衛(wèi)生服務歷史的新篇章。然而阿拉木圖宣言提出的現(xiàn)代綜合性PHC概念是在中國“赤腳醫(yī)生模式”和其他國家早期實踐的基礎上進行了重大升華而形成的，增加了全方位綜合性的內容和關鍵的動態(tài)特征。全面綜合性的PHC強調，為了滿足人民大眾日益增長的衛(wèi)生健康需要，在社會發(fā)展的各個階段都要對PHC進行改進完善以適應這種需求。把PHC狹隘地理解為“初級衛(wèi)生保健”可能適用于國家在社會經(jīng)濟建設和PHC發(fā)展的初級階段。然而中國早期取得的成就不能用來狹隘地把PHC全部理解為“初級衛(wèi)生保健”。

1.2 PHC概念的定義 PHC一詞最早出現(xiàn)在20世紀20年代英國官方的一份醫(yī)療衛(wèi)生服務白皮書中［2］。1978年WHO/UNICEF第一次采用PHC作為建立高效綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基石，在阿拉木圖宣言中把它定義為:“PHC是基于切實可行、學術可靠而又為社會所接受的必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務，通過群眾個人及家庭的參與，本著自力更生和自覺精神，在國家發(fā)展的各個階段上群眾和國家能以可持續(xù)維持的費用達到人人平等享有的目標。PHC既是國家衛(wèi)生體系的核心組成部分，也是各個社區(qū)的社會和經(jīng)濟整體發(fā)展不可分割的內容”［14］。

PHC既是醫(yī)療衛(wèi)生服務的一門哲學，也是醫(yī)療衛(wèi)生改革的一個途徑。以PHC為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主要目標和價值觀是能夠使社會中所有居民獲得可能達到的最高衛(wèi)生健康水平。這樣的系統(tǒng)遵循PHC的基本原則:及時反映人們的健康需求，以服務質量為導向，強調政府問責制，人人享有同等服務，可持續(xù)性，各方共同參與，以及跨部門緊密協(xié)調等。以PHC為核心的醫(yī)療衛(wèi)生體系由一系列核心功能和結構成分組成，從而確保人人享受到合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務［19－20］。

中國雖然是第一屆PHC國際大會的主要發(fā)起者，令人惋惜的是，由于中蘇關系緊張，中國未能參加1978年在阿拉木圖舉行的這次歷史性會議。當時蘇聯(lián)給這次大會提供了慷慨的贊助——兩百萬美元，但有一個條件:會議必須在蘇聯(lián)領土上舉行。中蘇自1960年來關系不斷惡化，中國只好忍痛缺席［21］。阿拉木圖宣言發(fā)布不久，PHC的概念即遭到強烈的質疑。大會的兩個主要發(fā)起組織WHO和UNICEF相互間就綜合性PHC和選擇性PHC的概念發(fā)起了激烈的爭執(zhí)，從而引起PHC概念的全球性混亂［21－22］。在這樣的混亂中，上述國際組織未能對PHC概念進行準確的中文解釋，在他們所有的官方中文文件中均使用了誤導的詞組，把PHC翻譯成“初級衛(wèi)生保健”［11－13］。令人驚訝的是這個中文譯法正好和他們在阿拉木圖宣言中倡導的PHC精髓相矛盾。國際組織官方的誤譯也進一步強化了中國政府對PHC錯誤概念的堅信。在阿拉木圖宣言發(fā)布不久，中國早期的醫(yī)療衛(wèi)生體系就意外地崩潰了。

在過去的幾十年中，一些國家和國際機構對PHC產(chǎn)生過多種不同的理解和說法，如“綜合性PHC”“選擇性PHC”“基礎服務”“縱向服務”，以及中國的“初級衛(wèi)生保健”等。但是一個逐漸明朗的全球性趨勢是，越來越多的國家和機構接受綜合性PHC的原則和價值觀，尤其是擁有先進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的國家［1，19］。WHO在2008年更新了PHC的觀念，再次強調了PHC的價值觀是“追求社會公正和權利，更好的健康為人人，參與和團結”［1］。幾乎所有發(fā)達國家 (除美國外)采用了以綜合性PHC為基礎的國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，如澳大利亞［23］、加拿大［24］和英國［25］等，并取得了較好的居民健康水平［1］。

許多發(fā)展中國家采用了狹義理解，實施選擇性的PHC，叫做“縱向服務項目”，將精力集中在有限的但有高度影響力的干預措施上來解決一些最迫切的醫(yī)療衛(wèi)生問題，如兒童高死亡率和傳染性疾病等。這種狹義的做法受到了批評，因為它忽視了更大范圍內的社會和經(jīng)濟發(fā)展問題，同時也無法解決造成健康水平低下的根本原因，并產(chǎn)生更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務不平等［1，19］。

1.3 從臨床服務的角度分析 PHC不僅提供簡單低水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，更是預防和臨床治療許多常見的、高危險性疾病的主力軍，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病和癌癥等。PHC為個人、家庭和社區(qū)提供公共衛(wèi)生服務和臨床診療服務，體現(xiàn)出首診、綜合性和長期連續(xù)性的服務風格，同時協(xié)調各個?？?(一級、二級和三級醫(yī)療)的服務，同時溝通社會服務網(wǎng)絡提供綜合性服務。在大多數(shù)發(fā)達國家中PHC體系能夠滿足80%的臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。因此由低層次醫(yī)護人員提供的“初級衛(wèi)生保健”無法勝任這樣的重任。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務的內容，患者疾病的輕重緩急，服務的地點和醫(yī)護人員的專業(yè)分工，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務大體上組建成3個層次:primary care(基本/基礎/一級醫(yī)療服務)，secondary care(二級醫(yī)療服務)，tertiary care(三級醫(yī)療服務)。它們不應該被理解翻譯成“初級醫(yī)療服務”“中級醫(yī)療服務”和“高級醫(yī)療服務”。PHC的核心是基礎醫(yī)療服務，它的原則和價值觀同時適用于一級、二級和三級醫(yī)療服務的各個方面，以及包括公共衛(wèi)生服務的整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系［20］。最有服務效率和最成功的醫(yī)療衛(wèi)生體系是在PHC基礎上完美地整合了二級和三級服務的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)［1－3］。

1.4 從PHC人力資源的角度分析 在成功實施了PHC的發(fā)達國家，基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務執(zhí)業(yè)者 (PCP)由臨床醫(yī)生和中層服務人員如執(zhí)業(yè)護士 (NP)、醫(yī)生助理(PA)和助產(chǎn)士組成。其中絕大部分是臨床醫(yī)生 (可達80%以上)，他們都經(jīng)過嚴格的醫(yī)學院校選拔學習和臨床住院醫(yī)生培訓。小部分人員為中層的NP、PA和助產(chǎn)士 (10%～20%)，他們也都具有相應的醫(yī)學碩士學位并接受臨床實習培訓。通常他們在醫(yī)生領導下的臨床服務團隊里執(zhí)業(yè)，提供臨床服務。臨床服務團隊里低層次的衛(wèi)生工作者是由注冊護士 (RN)和執(zhí)照護士 (LPN)組成，他們也都具有學士學位或副學士學位。然而在發(fā)展中國家基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務執(zhí)業(yè)者大部分是由中層服務人員組成，甚至包括極簡單培訓的人員。在PHC的早期發(fā)展過程中或在資源有限的條件下，大部分由中低層次人員提供的初級或低層次醫(yī)療衛(wèi)生服務也可以滿足大部分人民群眾的低層次健康需求，例如在中國早期獲得相當成功的“赤腳醫(yī)生”模式。然而PHC必須根據(jù)人民群眾健康需求的提高而不斷發(fā)展進步，PHC人才隊伍的素質和層次也必須相應地進行升級提高。PHC人才隊伍力量的建設是PHC改革發(fā)展中最為復雜和耗費時間的系統(tǒng)建設工程，它涉及一系列中央政府長期政策的制定和執(zhí)行，如人力資源管理、財政的投入和醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)教育培訓等。

2 PHC的動態(tài)發(fā)展過程

PHC作為醫(yī)療衛(wèi)生服務改進的一種政策和戰(zhàn)略選擇，應該把它理解為一個動態(tài)的概念，即是在任何社會形態(tài)下醫(yī)療衛(wèi)生服務的一個宏觀構架或一門哲學，而不是一個固定的工作計劃，可以在不同國家或在不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展階段進行一成不變的實施［1］。PHC的價值觀和目標是能夠使社會中所有居民獲得可能達到的最高衛(wèi)生健康水平，因此PHC就必須根據(jù)人民群眾的健康需求變化而進行不斷的發(fā)展提高，以提供與各個發(fā)展階段相適應的、可接受的、負擔得起的、而且人人是可以得到的服務［19－20］。在醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的建設發(fā)展過程中有4種重要的動態(tài)力量在相互作用:國家的社會經(jīng)濟發(fā)展水平，國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策取向 (如PHC的全民健康服務，自由市場化醫(yī)療衛(wèi)生服務或兩者的不同程度混合)，PHC的發(fā)展階段 (如服務的可及性程度，基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務人才隊伍的規(guī)模和教育培訓水平，醫(yī)療衛(wèi)生設施和技術水平，以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的適應能力等)和人民大眾的健康需求。

PHC的發(fā)展是一個不斷改進和成熟的過程，必然伴隨著失敗和停滯不前的陣痛。根據(jù)多年的國內外實踐，這個過程可以大致劃分為低級、中級和高級3個階段(或水平)。每個階段都有許多持續(xù)的調整和優(yōu)化。當一個社會采取了合適的PHC層次，適應當時社會經(jīng)濟發(fā)展水平和人民大眾的健康需求，同時它能夠根據(jù)社會發(fā)展而進行不斷調整改進，則可以期待它會得到一個較好的健康產(chǎn)出效果 (見表1)。在社會經(jīng)濟惡劣的環(huán)境下，低層次的PHC可以包括多種服務的成分和形式，如原始的“初級衛(wèi)生保健” “縱向服務”和“選擇性PHC”等，而不應相互排斥。政府應該實施體現(xiàn)PHC的價值觀，團結一致匡扶社會正義和平等，以盡可能使人人獲得最好的健康服務。阿拉木圖宣言發(fā)布后37年的全球經(jīng)歷讓世界目睹了全球PHC運動在幾乎所有發(fā)達國家以及新進的發(fā)達國家如韓國和新加坡都取得了重大成功 (顯然美國只有較低的水平)。在一些發(fā)展中國家如古巴、泰國及早期中國的“赤腳醫(yī)生”模式(1949—1978年)也取得了相當?shù)某删?。但我們也目睹了許多發(fā)展中國家和貧窮國家的失敗和停滯不前，如許多非洲國家和中國過去的 30 年 (1979—2008 年)［1，26］。

中國PHC發(fā)展的歷史明確印證了社會經(jīng)濟的發(fā)展進步并不會自然而然地會帶來更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而其他的因素尤其是中央政府的衛(wèi)生政策對醫(yī)療衛(wèi)生服務的好壞起到了關鍵性的作用 (見表2)。在現(xiàn)代中國的建設早期，政府制定了有利于人人享有基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務的政策，建立了適用于國家社會經(jīng)濟水平的低水平PHC制度，發(fā)展了舉世聞名的“赤腳醫(yī)生”系統(tǒng)。中國取得了很大的衛(wèi)生發(fā)展成就，并激發(fā)了全球PHC運動。但是令人可惜的是中國政府由于各種原因沒有認識到PHC必須進行不斷的改進和完善。他們把“初級衛(wèi)生保健”片面地誤解為一個固定的PHC模式，沒有建立實施相應的過渡機制把低水平的PHC發(fā)展進化到更高水平的層次。隨著中國經(jīng)濟的不斷發(fā)展壯大，人民群眾對衛(wèi)生健康的需求日益增加，但中國的PHC仍然處于低層次水平，低層次的人才隊伍沒有得到培訓和提高，衛(wèi)生服務的基礎設施沒有得到更新。更為糟糕的是，隨著市場經(jīng)濟改革對PHC系統(tǒng)的沖擊，中國低水平的人人保健服務體系和“赤腳醫(yī)生”制度基本上被徹底拋棄［27］。大多數(shù)民眾失去了任何醫(yī)療衛(wèi)生保障和服務，而只能靠自我的衛(wèi)生保健和自掏腰包的?？漆t(yī)療商業(yè)服務，給中國造成了極大的社會問題和健康衛(wèi)生問題［1，7］。

表1 PHC建立和改進完善的發(fā)展過程Table1 PHC development and improvement process

表2 中國的社會經(jīng)濟進步與PHC發(fā)展狀況Table2 China's socioeconomic progress and PHC development

中國經(jīng)濟通過市場化改革取得了巨大的發(fā)展，也帶來了空前的城市化運動和大量農(nóng)村人口向大城市和東部沿海地區(qū)的季節(jié)性移動。據(jù)統(tǒng)計從1978年改革到2013年，中國的人口從9.6億增加到13.6億，城市化率從16.9%增加到53.5%。同時期農(nóng)村人口從1978年的7.9億(占總人口82.1%)下降到2013年的6.3億(46.3%)，而城市人口從1978年的1.7億 (13.9%)增加到2013年的7.3億 (53.7%)。2013年全國季節(jié)性移動人口達到2.5億。中國人口正在快速進入老齡化社會，2013年中國有60歲及以上人口2.0億 (占總人口14.9%)，65歲及以上人口達1.3億 (9.7%)［28］。這些龐大的社會人口快速轉移給中國現(xiàn)有失敗的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和正在進行的新醫(yī)改都帶來了極大的挑戰(zhàn)［29］，這進一步強調了中國需要建立一個強大的、全國統(tǒng)一的PHC體系，在新的社會經(jīng)濟條件下為全民提供人人享有的高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進全民健康。

3 PHC誤解對中國醫(yī)療衛(wèi)生體系造成的影響

中國面臨的許多醫(yī)療衛(wèi)生問題已經(jīng)得到大量的研究［29－32］。其中最主要的問題是缺乏高質量的PHC，日益高漲的醫(yī)療衛(wèi)生費用和巨大的不平等。所有這些問題在農(nóng)村6.3億農(nóng)民中更加突出。造成這些問題的原因是多方面的，其中中國對PHC概念的錯誤理解可能是重要原因之一，它對中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展造成了獨特的影響——包括從政策制定、財政撥款到醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的培訓等所有環(huán)節(jié)。由于缺乏PHC和以PHC為中心的綜合性醫(yī)療服務體系，以醫(yī)院為中心的支離破碎的?？品阵w系被積極發(fā)展為“高級的”醫(yī)療服務體系，從而在衛(wèi)生服務領域和整個社會造成了一系列影響。

·部分居民的PHC沒有足夠保障，造成許多農(nóng)村家庭因成員嚴重疾病而返貧［7，29］。幾十年來社會上的一個現(xiàn)象是“看病難，看病貴”。

·PHC資金投入嚴重不足，認為這種服務體系本身應該就是低成本的，“初級的”，不需要投入更多［1］。

·高層次培訓的PHC人才隊伍缺乏。從事PHC的隊伍絕大多數(shù)為中下層次的醫(yī)護人員，如大中專畢業(yè)的“醫(yī)生”。他們都籠統(tǒng)地叫作“醫(yī)生”，如“赤腳醫(yī)生”“社區(qū)醫(yī)生”或“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。經(jīng)過短期培訓后他們中的大多數(shù)今天又都叫做“全科醫(yī)生”［29］。

·這些“醫(yī)生”(中下層次的醫(yī)務人員)工資很低，他們中的許多人需要做第二份工作，下田種地來養(yǎng)活家庭。相應的這些“社區(qū)醫(yī)生”和“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的社會地位和聲望都很低［8］。

·患者不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病，因為不信任這些“醫(yī)生”的醫(yī)學水平和技能［7，29］。

·在中國占絕對統(tǒng)治地位的醫(yī)療服務是由醫(yī)院提供的?？坪透呖萍挤眨此^的“高級醫(yī)療服務”。盡管中國絕大多數(shù)的醫(yī)院屬于公立醫(yī)院，但完全商業(yè)化的服務收費導致醫(yī)療費用急劇膨脹 (大部分為患者自費)和很差的醫(yī)治效果［7，31－32］。

·國家大部分的醫(yī)療財政投入、醫(yī)療衛(wèi)生服務設施和醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)生都集中在大城市和三級醫(yī)院，他們除了提供零散的?？品胀?，大部分精力因利益驅動或者不得不用于處理基礎醫(yī)療服務常見的疾患［7，32］。

·醫(yī)學院新培養(yǎng)的醫(yī)生不愿到社區(qū)或農(nóng)村工作，因為他們害怕成為“社區(qū)醫(yī)生”或“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。許多醫(yī)學生從全科培養(yǎng)路徑轉換到專科學習，或畢業(yè)后從全科工作轉換到其他?？疲?，33］。

·很多醫(yī)學院校和三級醫(yī)院對培養(yǎng)全科醫(yī)學人才、建設全科住院醫(yī)生培訓基地積極性不高，因為這個學科“層次太低”，有損醫(yī)科大學和三甲醫(yī)院的聲望［34］。

·患者大量涌入三級醫(yī)院尋求“高級醫(yī)療服務”，導致?？漆t(yī)生精疲力盡，每天要接診上百位患者，每3～5分鐘接診一位患者。而社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常常門可羅雀［35］。

·對基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務研究投入少，甚至沒有科研立項依據(jù)，也是因為這個學科“層次太低”，拿不上臺面。從事這個領域的研究人員寥寥無幾［1］。

以上原因造成中國基礎醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)十分薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生服務的不公平日益加深。1990年WHO有關全球各國不平等排名中國落后到184/191［36］。中國政府逐漸認識到這些問題和挑戰(zhàn)，并從20世紀90年代開始進行小規(guī)模的改革試驗，但并沒有成功。2009年中國政府開始實施徹底的新醫(yī)改計劃［4］。

4 中國PHC建設面臨的挑戰(zhàn)和對策

今天大多數(shù)先進國家都建立了以PHC為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。經(jīng)過充分研究國內外醫(yī)療衛(wèi)生服務的寶貴經(jīng)驗和教訓，中國政府在2009年頒發(fā)了雄心勃勃的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，建設以PHC為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系［4］，并提出決策建設中國PHC的專業(yè)學科——全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生制度［37］。從那時起中國在全覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生服務，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎設施和全科醫(yī)學專業(yè)學科的建設中都已取得了顯著進展。尤其值得注意的是，政府在有關政策文獻中都精確地使用了“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”和“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，取代了錯誤概念“初級衛(wèi)生保健”。但在同時，這些文件的官方英譯本中都沒有使用“PHC”這個概念。據(jù)推測可能是為了避免將PHC再次混淆為“初級衛(wèi)生保健”。中國規(guī)劃建設的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在價值觀、原則和各種要素上與全球綜合性PHC概念完全一致，因此“PHC”這個概念應該重新引入，并準確地翻譯為“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務 (制度)”或“基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務 (制度)”，意指基本的和必不可少的醫(yī)療衛(wèi)生服務 (制度)，從而和國際醫(yī)療衛(wèi)生領域中的應用相一致。中國政府上述可能的概念轉變是很微妙的，除本研究外，迄今還沒有看到在學術領域或公開場合進行討論，以清除過去的誤解。今天這個過時的錯誤觀念“初級衛(wèi)生保健”在醫(yī)療衛(wèi)生領域和學術出版物中還廣泛使用。中國政府衛(wèi)生官員和醫(yī)療衛(wèi)生服務專業(yè)工作者必須積極主動地消除這個根深蒂固的誤解。普通民眾要消除這個誤解，重視PHC的服務價值和尊重全科醫(yī)生則需要更長的時間。WHO、UNICEF和其他國際機構有義務糾正PHC概念的中文翻譯錯誤，還原它本來的含義:基礎(基本)醫(yī)療衛(wèi)生服務 (制度)。PHC的誤譯“初級衛(wèi)生保健”應該由官方正式擯棄。

糾正對PHC的誤解，建設強大的中國PHC事業(yè)，涉及中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方方面面，面臨著許多重大挑戰(zhàn)。在改革宏圖已定、方向和框架明確的基礎上［4，37］，現(xiàn)階段最大的挑戰(zhàn)是如何建立一個強有力的全科/家庭醫(yī)生培養(yǎng)體系，從而在世界上建立一個高質量也是最大的PHC專業(yè)人才隊伍。建設這樣一個可信賴的PHC專業(yè)隊伍離不開高質量的培訓和合理的工資報酬?，F(xiàn)階段中國全科/家庭醫(yī)學研究生住院醫(yī)生培訓大綱存在重大缺陷，需要進行修訂，以期達到更好的培訓效果［6，38］。另一個需要認識到的是，PHC系統(tǒng)中財政預算的很大部分是用于PHC醫(yī)護人員的工資待遇。在PHC改革中建設醫(yī)學專業(yè)人員隊伍要比建設基礎設施困難得多。當前我們要投入很大的精力來建立PHC隊伍的聲望，提高他們的社會地位和工資收入。目前國家已經(jīng)開始在4個省 (安徽、湖南、四川和云南)進行全科醫(yī)生特設崗位計劃試點，通過推薦和正式考試選拔的全科醫(yī)生在指定的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作4年，他們在專業(yè)提升和工資待遇上享受優(yōu)惠，國家給予約每年6萬元人民幣的崗位津貼 (由中央和省共同負擔)［39］。這是一個非常令人鼓舞的開始，通過試點獲得經(jīng)驗后應該盡快向全國推廣，并把津貼正式納入他們標準的工資待遇中。只有當中國的PHC能夠為全科/家庭醫(yī)生提供好的聲望和與?？漆t(yī)生相當?shù)墓べY待遇時，中國的PHC發(fā)展才能獲得真正的巨大推動力。

由于各種原因中國的醫(yī)學職業(yè)精神一直沒有得到很好的發(fā)展。醫(yī)學博士 (MD)簡稱醫(yī)生/醫(yī)師在世界上的任何國家都是一個明確的、令人羨慕的專業(yè)頭銜。但是醫(yī)生這個名稱在中國卻沒有明確定義，也沒有得到應有的聲望和尊重。今天中國農(nóng)村87.1%的PCP人才隊伍為中低層人員組成，在城市為57.2%［40］。他們被全部稱為“醫(yī)生”，在城市的社區(qū)衛(wèi)生中心和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村診所中工作。中國人事部在1999年開始實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，但是“醫(yī)生”這個頭銜至今還是照樣誤用。中國農(nóng)村的許多患者不惜花費自己大量的錢財和時間遠走他鄉(xiāng)到大城市大醫(yī)院找專家看病，原因之一就是他們無法信任這些基層“醫(yī)生”［29，31］。中國快速和大幅度變化的醫(yī)療衛(wèi)生政策和中國社會經(jīng)濟發(fā)展的快速變動也是造成中國醫(yī)學職業(yè)精神發(fā)育不全的原因之一［41］。醫(yī)學職業(yè)精神的規(guī)范和標準應該得到積極的培育和建設，從而為建立一支強大的醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍創(chuàng)造條件。當然建立醫(yī)學職業(yè)精神是一個長期的過程，牽涉到整個社會的許多方面。首先中央政府需要進行一系列政策改革。職業(yè)頭銜“醫(yī)生”應該只局限于經(jīng)過醫(yī)學院學士/碩士/醫(yī)學博士 (中國現(xiàn)時學位混亂，將來應只限于醫(yī)學博士)學習并經(jīng)過住院醫(yī)生培訓合格的專業(yè)人員。中層醫(yī)護人員是中國醫(yī)療衛(wèi)生服務團隊中不可或缺的重要成員，但是他們應該給予和教育培訓相適應的職業(yè)稱呼，如PA、NP和助產(chǎn)士，而不應該籠統(tǒng)地稱都為“醫(yī)生”或“助理醫(yī)生”。中層醫(yī)護人員通過臨床工作經(jīng)歷和考試提升獲取高層醫(yī)生資格的長期政策值得討論或廢棄。改革醫(yī)療衛(wèi)生服務人才隊伍的工資待遇，尤其提升PHC人才隊伍的工資待遇達到當?shù)貙？漆t(yī)生水平應該盡快實施，從而提高醫(yī)護人員，尤其是PHC隊伍的聲望、社會地位。其次，職業(yè)精神教育和培養(yǎng)應該是貫穿醫(yī)學院教育，住院醫(yī)生培訓整個過程的首要目標，把社會價值取向和個人經(jīng)濟收入的獲取擺在一個合理的平衡位置。最后但同樣重要的是全社會的職業(yè)精神培養(yǎng)和文明社會建設牽涉到社會中的各行各業(yè)，需要幾代人的努力才能取得成功。

另一個當務之急是改進完善PHC體系，一是改革加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的功能效率，二是改革利潤驅動的公立醫(yī)院，把它轉換成真正的與PHC概念相一致、以公共利益為導向的醫(yī)院。中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎設施 (城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)通過中央政府的大量財政投入已經(jīng)在近些年得到相當程度的改造和現(xiàn)代化。這些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的日常運行也由政府長期財政支持。但是中國大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中心的運行不盡如人意，甚至非常差，無法提供高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。它們大多仍然在按不合理的政策在舊的體制下運行，缺乏高素質的醫(yī)生和現(xiàn)代管理機制。新的與PHC目標相一致的政策和管理模式急需建立和完善，包括在人事管理，以居民健康為中心的服務模式，電子醫(yī)療衛(wèi)生檔案，醫(yī)療技術和器材，以及財政運行等各方面。改革中國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式應該以人為本，按照PHC的核心要素提供高質量服務:人人享有公平性和可及性的服務，綜合性和協(xié)調性服務，社區(qū)首診和長期連續(xù)性服務，以社區(qū)為基礎以家庭為單位的服務，同時提供可行的預防性服務。根據(jù)這些原則和核心要素按照中國的特殊國情我們提出了“居民健康服務之家” (People－centered health home，PCHH)的模式［42］。PCHH模式建立主治醫(yī)師核心團隊，把基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務和二級/三級醫(yī)療服務無縫整合，提供完全協(xié)調的全方位服務。PCHH模式擴展了“以患者為中心的醫(yī)療之家，PCMH”或“基礎醫(yī)療服務之家，PCMH”的國外概念，后者是以患病后的患者為中心，而居民的全身心健康和疾病預防沒有受到足夠的重視［43］。PCHH模式提倡預防性干預，治未病，整合了中醫(yī)學，通過教育和賦予個人責任感以調動每個人(患病的或健康的)自身的積極性。發(fā)達國家已經(jīng)有很多成功的模式可為中國學習，而中國一些有希望的模式也正在試驗摸索中。

最后不能不引起注意的是，目前正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生改革中出現(xiàn)了一股較強烈的私有化浪潮，必須引起足夠的重視加以控制，盡可能減少在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設和提供服務中的利潤動機。醫(yī)療衛(wèi)生服務領域里總是有兩股相反的對應力量在作用:以利潤為動機的私有商業(yè)化力量和以國家公共利益為基礎的公平正義力量。全球醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)驗和中國歷史性的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展進程都無可辯駁地證明醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給不應是以利潤驅動的商業(yè)行為，而應該是以PHC為核心的社會公益產(chǎn)品［1，4，13，32］。這個結論是中國政府 2009 年推出的新醫(yī)改方案的精髓［4］。然而此方案提出后僅幾年，就出現(xiàn)了呼吁在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域大力加強私有非營利性和營利性資本投資的潮流。部分私有公司的投資掩蓋了它們以盈利為目的的動機［9，32］，政府應對這些私有化趨勢重點進行管理控制。

今天中國獲得了獨特的機遇來建設一個高效有力的并以PHC為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。在現(xiàn)階段，全面實施綜合性PHC將是建設新醫(yī)療衛(wèi)生服務體系成功的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生服務人員隊伍力量的建設對PHC改革的成功極其重要。在一個有利的環(huán)境下，更多的醫(yī)學生會自愿選擇PHC專業(yè)和全科/家庭醫(yī)生作為自己的職業(yè)生涯。有更多的醫(yī)學院和三級醫(yī)院積極建設全科/家庭住院醫(yī)生培訓基地，以滿足對高質量全科/家庭醫(yī)生的巨大需求。而患者對全科/家庭醫(yī)生越發(fā)尊重，積極地尋求當?shù)厝?家庭醫(yī)生提供的服務。只有在這時中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系才能滿足人民大眾的健康需求。

本研究的初期階段性報告在2014年發(fā)表［10，44］。

志謝:作者對美國約翰霍普金斯醫(yī)學院William Convey和Kimberly Zeren為本文稿的評閱和徐文寧為本文稿的整理給予的幫助表示志謝。

利益沖突:作者聲明沒有利益沖突。

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