余繼全,葛建軍
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230022)
冠狀動(dòng)脈心肌橋(MB)于1737年首先被Reyman[1]提出,是一種先天性的心臟疾病,是由于冠狀動(dòng)脈畸形引起的,心外膜冠狀動(dòng)脈的一段被心肌覆蓋,形成“隧道動(dòng)脈”,同時(shí)覆蓋于該動(dòng)脈表面的心肌纖維則被稱為心肌橋[2]。當(dāng)心肌收縮時(shí),心肌橋擠壓該段冠狀動(dòng)脈,造成該段冠狀動(dòng)脈暫時(shí)狹窄或閉塞,患者可有胸悶、胸痛等表現(xiàn)。研究[3]發(fā)現(xiàn),約40%~80%的尸檢結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)心肌橋,而其中約67%~98%的心肌橋發(fā)生在左前降支[4,5]。隨著冠狀動(dòng)脈造影及多層螺旋CT的普及,有關(guān)心肌橋的報(bào)道越來越多。2008年8月~2014年4月,我們采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療MB患者28例,取得效果良好?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的MB患者28例,男13例,女15例;年齡43~65(55.0±8.7)歲;體質(zhì)量 45~74(59.30 ±8.61)kg。本組病例中單純心肌橋患者均為藥物控制不理想心絞痛,而合并其他心臟疾病的患者則為術(shù)前常規(guī)篩查冠脈造影發(fā)現(xiàn)心肌橋?;颊哂?個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作史,術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影檢查,心肌橋均位于前降支,收縮期狹窄70%~95%(82.59%±6.85%)。單純心肌橋11例,合并瓣膜病4例,合并先天性心臟病5例,合并冠心病8例。
1.2 手術(shù)方法 本組病例手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生,且術(shù)式選擇均為No-touch取橋術(shù),其中10例采用體外循環(huán)心臟停跳下完成冠脈搭橋術(shù),18例采用非體外循環(huán)不停跳下完成不停跳冠脈搭橋術(shù)(患者應(yīng)做好術(shù)中隨時(shí)進(jìn)行體外循環(huán)準(zhǔn)備)?;颊呷⊙雠P位,采取全身麻醉,手術(shù)分兩組進(jìn)行,一組于胸骨正中切口,逐層切開,電鋸縱行劈開胸骨,骨蠟、電烙止血,仔細(xì)游離左乳內(nèi)動(dòng)脈;一組游離并取下大隱靜脈一根做備用移植血管,靜脈注入肝素。切換體位為頭低腳高位,在心臟底部縫牽引線,調(diào)整固定心臟使前降支位于切口視野中央,冠脈固定器固定,再于心肌橋遠(yuǎn)端前降支鉆出心肌處開始解剖,分離脂肪組織,修剪左乳內(nèi)動(dòng)脈血管,仔細(xì)觀察血流情況,若血流不佳則使用大隱靜脈,調(diào)整冠狀動(dòng)脈固定器后使用冠脈尖刀切開前降支,給予前向剪刀、回頭剪擴(kuò)大切口并放置分流栓,同時(shí)使用二氧化碳噴霧裝置保證手術(shù)視野。8-0 Prolene線將左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端或大隱靜脈橋連續(xù)吻合至靶血管。合并其他心臟疾患者同期手術(shù)矯治。若使用大隱靜脈橋,側(cè)壁鉗于主動(dòng)脈根部打孔,并使用6-0 Prolene線將橋血管吻合于主動(dòng)脈根部。術(shù)后患者進(jìn)入CCU進(jìn)一步治療?;颊邩蜓苓x擇情況:前降支選取左乳內(nèi)動(dòng)脈血管橋23例,大隱靜脈橋5例。
1.3 觀察方法 觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月的心電圖ST-T段變化、心功能改善情況及左室舒張末徑(LVEDD)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示,采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1例合并冠心病多支病變患者行體外循環(huán)下乳內(nèi)血管橋移植術(shù)后,因再發(fā)橋血管阻塞于術(shù)后48 h內(nèi)死亡。1例合并冠心病多支病變患者行非體外循環(huán)乳內(nèi)血管橋移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再發(fā)心絞痛,服用藥物控制。另26例患者隨訪6~48個(gè)月,均無心絞痛發(fā)作;11例患者心電圖ST-T段恢復(fù)正常,5例患者較前明顯改善(靜息狀態(tài)下心電圖主要導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至0.05 mv以上,倒置的T波較前變淺達(dá)到1/3以上);生活質(zhì)量滿意;術(shù)前心功能分級Ⅰ級0例、Ⅱ級5例、Ⅲ級21例、Ⅳ級1例,術(shù)后1周分別為2、22、3、0 例,術(shù)后 6 個(gè)月分別為 16、11、0、0 例。剔除1例死亡病例后,本組27例左前降支心肌橋患者手術(shù)前后LVEDD、LVEF比較見表1。
表1 27例左前降支心肌橋患者手術(shù)前后LVEDD、LVEF 比較()
表1 27例左前降支心肌橋患者手術(shù)前后LVEDD、LVEF 比較()
注:與術(shù)前比較,*P <0.05;與術(shù)后1周比較,△P <0.05
治療時(shí)間 LVEDD(mm) LVEF(%)術(shù)前51.91 ±4.74 50.52 ±2.82術(shù)后1 周 48.08 ±3.69* 50.68 ±3.51術(shù)后6 個(gè)月 48.13 ±3.84* 54.95 ±3.68*△
心肌橋的臨床表現(xiàn)差異性較大,大部分心肌橋患者可無明顯臨床癥狀,有些患者勞累后可引起非特異性缺血表現(xiàn)、心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征甚至猝死[6,7]。而肌橋的厚度和長度及其肌肉纖維的走向是影響心肌橋患者的臨床表現(xiàn)的重要因素。在一些尸檢報(bào)告和血管內(nèi)超聲研究[8,9]中已經(jīng)指出,相比心肌橋血管的遠(yuǎn)段和橋內(nèi)部分,心肌橋血管的近端更易出現(xiàn)冠脈粥樣硬化。同時(shí)心肌橋合并近端血管病變的患者有著更加明顯的臨床癥狀[10]。目前,心肌橋的診斷主要依賴于冠脈造影檢查,當(dāng)患者收縮期最小管腔直徑下降超過70%且舒張中、末期最小管腔直徑持續(xù)下降超過35%時(shí)即出現(xiàn)典型的“擠奶效應(yīng)”[11]。對于存在臨床癥狀的心肌橋患者,首先考慮內(nèi)科藥物治療,藥物包括β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑,它們通過降低體循環(huán)壓及肌內(nèi)壓,減少心肌橋段血管受壓程度,延長舒張期,進(jìn)而改善冠脈灌注[12,13]。若藥物治療無明顯效果,再考慮行內(nèi)科介入治療、外科心肌橋松解或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。而支架植入術(shù)術(shù)后的支架再狹窄發(fā)生率高[14],且有關(guān)于冠脈穿孔[15]及支架斷裂[16]等并發(fā)癥的報(bào)道。心肌橋患者經(jīng)藥物治療后仍有癥狀,且Nobe 1分級收縮期狹窄>75%,臨床有明確心肌缺血的客觀證據(jù)者,應(yīng)當(dāng)考慮行心肌橋松解術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。由于心肌松解術(shù)存在后壁穿孔[17,18]、室壁瘤、術(shù)后瘢痕組織加重局部壓迫及術(shù)后出血量大等并發(fā)癥。因此,我們認(rèn)為心肌橋患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),尤其是心肌橋較厚或者較長的患者,而確保移植血管的通暢則是決定冠狀動(dòng)脈脈旁路移植術(shù)臨床效果的重要因素。本組病例中單純心肌橋患者均存在明顯臨床癥狀且藥物控制不理想。
心肌橋常與冠心病及心臟瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟病變并存,這使得患者的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜。然而,MB本身無特殊陽性體征和心臟超聲表現(xiàn),冠心病合并心肌橋時(shí),由于冠心病的診斷需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影而不容易被遺漏[19]。而當(dāng)心肌橋患者合并其他疾病比如瓣膜病、先心病及主動(dòng)脈病變等時(shí),患者的心肌缺血癥狀易被掩蓋,這對患者接受手術(shù)治療的臨床效果會(huì)產(chǎn)生影響,尤其是會(huì)造成體外循環(huán)下手術(shù)時(shí)的心臟復(fù)蘇和撤離體外循環(huán)的困難,釀成可怕的后果。本組17例其他心臟疾病合并心肌橋的患者均為術(shù)前常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)。在手術(shù)方式的選擇上,由于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者可出現(xiàn)體外循環(huán)的各種并發(fā)癥和全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)[20],因此我們優(yōu)先選擇非體外循環(huán)下手術(shù),對于合并其他疾病的患者應(yīng)根據(jù)同期進(jìn)行其他心臟手術(shù)的情況決定手術(shù)方式。
在心肌橋橋血管的選擇上一直存在爭議,大隱靜脈更易發(fā)生內(nèi)膜增生、動(dòng)脈粥樣硬化、進(jìn)行性狹窄和閉塞等并發(fā)癥[21]。而乳內(nèi)動(dòng)脈由于冠脈存在高競爭血流,易導(dǎo)致其失用性萎縮也頗受爭議。Bockeria等[22]研究顯示,對于收縮期狹窄<75%的心肌橋患者的治療,乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管的通暢率較大隱靜脈低。本組病例手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生,且術(shù)式選擇均為No-touch取橋術(shù),其中21例術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT均未見橋血管狹窄,這提示橋血管的暢通可能與No-touch取橋術(shù)和術(shù)者精湛的吻合技術(shù)有關(guān)。同時(shí)心肌橋合并其他疾病的患者,若其心功能較低,心臟超聲提示 LVEF<0.45,乳內(nèi)動(dòng)脈血流緩慢,則更易發(fā)生冠狀動(dòng)脈竊血,誘發(fā)急性心梗致圍手術(shù)期死亡,針對這樣的病例,在橋血管的選擇上應(yīng)優(yōu)先考慮大隱靜脈。
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