熊先軍中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長
強化醫(yī)療管制難以形成分級診療
熊先軍
中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長
對醫(yī)療管理體制改革的措施,文件沒有從產(chǎn)生當(dāng)前醫(yī)療秩序混亂狀態(tài)的醫(yī)療管制制度原因上下功夫,新的內(nèi)容就是進一步以政府部門指令的方式規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的功能。
良好的社會秩序,需要通過法律等形式進行制度性安排,對個人行為進行必要的規(guī)范,整個社會經(jīng)濟生活才能達到效率最佳,這是人類社會在發(fā)展進步中逐步形成的共識。對個人行為的規(guī)范有指令性(或者是管制性)、共同契約兩種方式,對應(yīng)這兩種規(guī)制方式的制度產(chǎn)生辦法也有兩種,前者是以長官意志立下規(guī)矩,后者是以法制的途徑立下規(guī)矩,在現(xiàn)代社會治理中應(yīng)該選哪一種,仍然是爭論不休的問題。顯然,若是軍隊,則需要明確的指令,這是戰(zhàn)時需要。而在民眾日常的經(jīng)濟和社會生活行為中,需要的則是基于利益導(dǎo)向的共同契約,即遵守規(guī)范才會使收益的可能性最大,損失的可能性最小。
2009年新醫(yī)改以來,為了實現(xiàn)許多改革的美好目標,特別是國際上不少國家已經(jīng)實現(xiàn)、被冠以“世界發(fā)展趨勢”的目標,我們出臺了不少措施。比如實行國家基本藥物制度,以保證人人能獲得基本藥物,但由于計劃經(jīng)濟管制思維的殘留,我們習(xí)慣性地采取了管制性政策,強令基層機構(gòu)采購和零差率使用,強令企業(yè)招標降價,強令實行收支兩條線管理,結(jié)果事與愿違。2009年至2012年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示,基層醫(yī)生相對三級醫(yī)院醫(yī)生的比例越來越小,在基層機構(gòu)就診人次相對在三級醫(yī)療機構(gòu)就診人次的比例越來越少。一些基本藥物在全國消失。類似事情在近年醫(yī)改中并不鮮見,比如藥物招標制度、全科醫(yī)生簽約制度、推行臨床診療常規(guī)、規(guī)定醫(yī)院藥占比。推進這些制度建設(shè)時的共同特點是:中央設(shè)立了正確的改革方向和美好目標,而在具體落實時,大多是一系列強制性的政策要求。
最近國務(wù)院辦公廳印發(fā)文件,確立了2020年建立分級診療的目標,并用“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”這16個字描述了其目標特征。但問題是:我們知道了方向,也明曉了目標,是否就知道了實現(xiàn)目標的正確方法?
分級診療是良好的醫(yī)療秩序,是現(xiàn)代醫(yī)療管理制度運行的結(jié)果。在中國社會管制逐步開放,人們自由流動的今天,對患者進行行為管制已經(jīng)不可能。剛出臺的文件中,強調(diào)了病人自愿選擇的原則,充分體現(xiàn)了決策者以民為本的執(zhí)政思維。
分級醫(yī)療的核心在于醫(yī)療資源配置的合理,而醫(yī)療資源的核心是醫(yī)生。然而,對醫(yī)療管理體制改革的措施,文件沒有從產(chǎn)生當(dāng)前醫(yī)療秩序混亂狀態(tài)的醫(yī)療管制制度原因上下功夫,除了重復(fù)幾年前的促進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、鼓勵社會辦醫(yī),以及加大全科醫(yī)生培養(yǎng)、強化對口支援外,新的內(nèi)容就是進一步以政府部門指令的方式規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的功能。而那些已經(jīng)形成分級診療狀態(tài)的發(fā)達國家,實行了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)管理制度和對社會開放競爭的醫(yī)療開業(yè)制度,在此基礎(chǔ)上,通過同類醫(yī)生(全科醫(yī)與全科醫(yī)、專科醫(yī)與??漆t(yī)、住院醫(yī)與住院醫(yī))之間在服務(wù)質(zhì)量上的競爭,不同類別醫(yī)生(全科醫(yī)與專科醫(yī)與住院醫(yī))基于降低系統(tǒng)成本的專業(yè)協(xié)作,形成了競合共贏的醫(yī)療服務(wù)秩序。這與我國的醫(yī)療管理體制是有顯著差異的,我們不是沒有對醫(yī)療機構(gòu)的行政性分級,但是等級森嚴;不是沒有對各級醫(yī)療機構(gòu)進行功能定位,但醫(yī)療秩序越來越混亂。這說明以前的管制政策已經(jīng)失效,進一步管制將加劇這種混亂。
在應(yīng)對不可管制的自由流動患者時,我們是用管制型的醫(yī)療制度對應(yīng),還是用開放式的醫(yī)療制度對應(yīng),值得深思。實現(xiàn)分級醫(yī)療的良好秩序,是靠進一步強化管制醫(yī)生執(zhí)業(yè)、開業(yè)制度,還是在開放醫(yī)生執(zhí)業(yè)、開業(yè)基礎(chǔ)上采取順應(yīng)市場規(guī)則的現(xiàn)代治理方式?答案顯而易見,但難度是巨大的,最大障礙不在改革的技術(shù)設(shè)計,而在于決策的思維方式。