稽核在社保經(jīng)辦中如何定位？

文/姜偉 鄔思陽(yáng) 陳福華

稽核在社保經(jīng)辦中如何定位？

文/姜偉 鄔思陽(yáng) 陳福華

因需而定和因人而定

“稽核”從字面上理解，就是查核、核實(shí)的意思。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦中的“稽核”，就是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦從登記申報(bào)、基金征繳、關(guān)系轉(zhuǎn)移、個(gè)人賬戶記錄、待遇發(fā)放、基金管理、信息管理等全過程的檢查、核實(shí)，是對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)在和外在監(jiān)督的需要。

在實(shí)際工作中，很多社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門因?qū)斯ぷ鞯亩ㄎ欢ぷ髦攸c(diǎn)有所不同。如有的稽核部門工作重點(diǎn)是對(duì)參保單位的參保繳費(fèi)情況實(shí)施稽核，尤其是對(duì)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)情況的稽核；有的養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則將稽核的重點(diǎn)放在養(yǎng)老金待遇領(lǐng)取方面，重點(diǎn)稽核虛報(bào)冒領(lǐng)養(yǎng)老金的情況；有的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則將稽核重點(diǎn)放在醫(yī)療待遇支付環(huán)節(jié)的監(jiān)督上，主要是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)施實(shí)時(shí)或?qū)ｍ?xiàng)的稽核，發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)情況；有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則會(huì)實(shí)施內(nèi)部各環(huán)節(jié)的監(jiān)督，通過定期選取不同環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有針對(duì)性地實(shí)施重點(diǎn)檢查，對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的具體過程、內(nèi)容等情況進(jìn)行干預(yù)與監(jiān)管。

在具體的經(jīng)辦中，很多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)兼顧稽核的不同需求來布局整體工作的安排，如果是同一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦養(yǎng)老和醫(yī)療等險(xiǎn)種，這個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核部門則要承擔(dān)不同險(xiǎn)種的稽核，屬于要做強(qiáng)、做大的部門。但有的地方的實(shí)際狀況并非如此。目前有不少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽核工作并未引起足夠的重視，有的連稽核部門都沒有設(shè)置，稽核的一些職責(zé)分散在各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，或者有的職責(zé)根本沒有開展。如內(nèi)控監(jiān)督，很多地方會(huì)因領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不高、自身不愿得罪別人等因素而弱化此項(xiàng)職能。再加上外部監(jiān)督越來越頻繁，一些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人手緊張或突出業(yè)務(wù)核心地位的情況下，將稽核的重心放在對(duì)外繳費(fèi)基數(shù)的稽核上，對(duì)內(nèi)則強(qiáng)調(diào)各環(huán)節(jié)、各部門自身的內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，保證整個(gè)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

此外，目前對(duì)稽核在業(yè)務(wù)經(jīng)辦中的定位也不是很清晰，有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)認(rèn)為稽核就是查查別人，查多查少、查與不查彈性很大，整個(gè)經(jīng)辦的主體還是在業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)的日常管理上。有的地方則把業(yè)務(wù)監(jiān)督與稽核等同于一個(gè)概念，將兩者有機(jī)整合，將稽核業(yè)務(wù)化，業(yè)務(wù)稽核化，用稽核的權(quán)威性、執(zhí)法性的職能屬性實(shí)施業(yè)務(wù)監(jiān)督。

由于稽核定位的不清晰，將直接影響決策機(jī)構(gòu)和決策者對(duì)稽核工作的認(rèn)識(shí)，影響機(jī)構(gòu)職能設(shè)置、人員配置的合理性，進(jìn)而影響稽核職能作用的有效發(fā)揮。

業(yè)務(wù)監(jiān)督和稽核監(jiān)督

稽核在業(yè)務(wù)經(jīng)辦中到底扮演什么樣的角色？稽核是充當(dāng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦中的一個(gè)具體環(huán)節(jié)，還是從業(yè)務(wù)中相對(duì)超脫后再去對(duì)業(yè)務(wù)實(shí)施監(jiān)督？現(xiàn)在很多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展的異地協(xié)查認(rèn)證、養(yǎng)老金領(lǐng)取資格認(rèn)證、醫(yī)療監(jiān)控到底屬不屬于稽核的范疇？

從《社會(huì)保險(xiǎn)法》來看，該法自始至終未提到“稽核”這個(gè)詞。涉及監(jiān)督檢查均是行政部門負(fù)責(zé)。但也提到了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提到了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要核定社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，并賦予調(diào)查的職責(zé)?！秾?shí)施〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》增加了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位責(zé)任的條款?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)核定進(jìn)行了明確，并對(duì)開展稽核工作也有提及。

如果結(jié)合《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)之前的《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》，傳統(tǒng)的對(duì)稽核部門的界定應(yīng)該就是業(yè)務(wù)經(jīng)辦中涉及對(duì)繳費(fèi)情況和待遇領(lǐng)取情況的核查。為避免工作的重復(fù)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦環(huán)節(jié)并不承擔(dān)上述核查職責(zé)，而是根據(jù)稽核情況予以落實(shí)。但按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》，業(yè)務(wù)核定與稽核是兩條線，核定有核定的辦法、手段和程序，稽核有稽核的規(guī)定。而對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的監(jiān)督到底屬于業(yè)務(wù)監(jiān)督還是稽核監(jiān)督，或者兩者職能合二為一，尚沒有十分明確的規(guī)定。人社部印發(fā)的有關(guān)文件，對(duì)“兩定單位”的監(jiān)督更多的是站在業(yè)務(wù)監(jiān)督的角度進(jìn)行定位，而稽核則是對(duì)監(jiān)督的延伸，或獨(dú)立行使的一項(xiàng)執(zhí)法監(jiān)督權(quán)力。盡管《社會(huì)保險(xiǎn)法》中沒有明確的條文支撐，但稽核部門歷來是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的“執(zhí)法”部門、權(quán)威仲裁者的角色一直沒有改變。

有一點(diǎn)是可以明確的，業(yè)務(wù)經(jīng)辦本身就具有審批監(jiān)督職責(zé)，業(yè)務(wù)受理、業(yè)務(wù)審核、業(yè)務(wù)復(fù)核、領(lǐng)導(dǎo)審定是一個(gè)完整的業(yè)務(wù)流程，是經(jīng)辦環(huán)節(jié)本身的職責(zé)所在。業(yè)務(wù)經(jīng)辦環(huán)節(jié)如果僅是簡(jiǎn)單的受理、結(jié)算、撥付，而不開展審批監(jiān)督，就不是完整的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，也不符合內(nèi)控的要求?；说慕槿耄前▽?duì)整個(gè)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、業(yè)務(wù)審核、財(cái)務(wù)支付、財(cái)務(wù)審核在內(nèi)的一種監(jiān)督，它不取代業(yè)務(wù)的審批和監(jiān)督，但可以對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)施再監(jiān)督，包括延伸到對(duì)用人單位、“兩定單位”的監(jiān)督。

由于實(shí)際工作中很多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手緊張，部門設(shè)置數(shù)量也有限，或?yàn)榱藦?qiáng)化和突出稽核監(jiān)督的業(yè)務(wù)屬性的考慮，有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)選擇將業(yè)務(wù)監(jiān)督與稽核監(jiān)督合二為一，如基數(shù)核定與稽核、養(yǎng)老金資格認(rèn)證與稽核養(yǎng)老金領(lǐng)取情況、醫(yī)療業(yè)務(wù)監(jiān)控與醫(yī)保待遇支付稽核的職責(zé)均整合為一個(gè)部門負(fù)責(zé)。這種業(yè)務(wù)監(jiān)督與稽核資源高度整合的做法，實(shí)現(xiàn)了稽核業(yè)務(wù)化、業(yè)務(wù)稽核化，在目前強(qiáng)化行政監(jiān)督的背景下，規(guī)避了一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有兩個(gè)部門重復(fù)開展對(duì)外監(jiān)督的問題，有利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督部門借助業(yè)務(wù)監(jiān)督與稽核監(jiān)督的雙重屬性，集中精力抓好業(yè)務(wù)監(jiān)控，提高業(yè)務(wù)監(jiān)督的權(quán)威性，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率。不足之處是淡化了一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)監(jiān)督與稽核監(jiān)督的分權(quán)制衡，需要行政監(jiān)督部門或內(nèi)控管理部門實(shí)施必要的內(nèi)控監(jiān)督。

既有規(guī)定和因地制宜

總的來說，稽核工作涵蓋的內(nèi)容非常豐富，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是要根據(jù)實(shí)際情況合理安排職能的設(shè)置。如果按照既有規(guī)定，業(yè)務(wù)監(jiān)督在前，稽核監(jiān)督在后（也可事前、事中），各自深度、廣度不一，雖有一定的重復(fù)檢查、監(jiān)督之嫌，但有助于業(yè)務(wù)監(jiān)督與稽核監(jiān)督的分權(quán)制衡，符合內(nèi)控要求，并且雙重監(jiān)督，殊途同歸，力度加大，目的都是保證基金安全，減少基金支付壓力。

如果不考慮在一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)經(jīng)辦與監(jiān)督分權(quán)制衡的需要，在行政監(jiān)督或內(nèi)控監(jiān)督加強(qiáng)的情況下，將業(yè)務(wù)監(jiān)督與稽核監(jiān)督整合成大稽核監(jiān)督概念，有利于業(yè)務(wù)經(jīng)辦環(huán)節(jié)借助和發(fā)揮稽核的權(quán)威性，有利于整合單位有限的人力資源，有利于加大稽核監(jiān)督對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的融入程度，提高工作效率。

如果是養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)均單設(shè)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，稽核部門完全可以承擔(dān)各自的具有業(yè)務(wù)屬性的稽核任務(wù)，單獨(dú)或聯(lián)合業(yè)務(wù)部門開展基數(shù)核定、待遇稽核，減少重復(fù)核定。監(jiān)督職責(zé)則可按社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定由行政部門負(fù)責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只要做好自身的內(nèi)控機(jī)制建設(shè)即可。如果養(yǎng)老、醫(yī)療等多個(gè)險(xiǎn)種由一個(gè)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，則可以把稽核部門按險(xiǎn)種重點(diǎn)和工作性質(zhì)分成兩個(gè)部門：一個(gè)部門負(fù)責(zé)各險(xiǎn)種繳費(fèi)基數(shù)的核定、核實(shí)，以及養(yǎng)老待遇支出的稽核監(jiān)督；另一個(gè)部門則負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的稽核監(jiān)督，以增強(qiáng)醫(yī)保稽核的專業(yè)屬性。也可按經(jīng)辦服務(wù)對(duì)象和關(guān)聯(lián)服務(wù)方的不同進(jìn)行區(qū)分：一個(gè)部門負(fù)責(zé)稽核參保單位和參保人員，即社保的直接對(duì)象，對(duì)其權(quán)益和義務(wù)的稽核；另一個(gè)部門負(fù)責(zé)稽核社保業(yè)務(wù)相關(guān)方，即社保的關(guān)聯(lián)對(duì)象，如定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)、再保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保證其按規(guī)定履行職責(zé)，未對(duì)委托人和受益人的權(quán)益進(jìn)行損害。如果公共業(yè)務(wù)和不同險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的稽核均由一個(gè)部門承擔(dān)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門僅承擔(dān)日常的申報(bào)繳納核定、待遇審批結(jié)算職責(zé)，有利于執(zhí)法的一致對(duì)外性，但稽核部門工作壓力會(huì)非常大，不利于整個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)的均衡調(diào)配。

因此，一個(gè)單位采取什么方式開展監(jiān)督與稽核，需權(quán)衡利弊，加以取舍，作出最優(yōu)的判斷和決策。

作者單位：江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心