咽旁神經(jīng)源性腫瘤的CT、MRI影像診斷

[摘要]目的總結(jié)分析咽旁神經(jīng)源性腫瘤的CT、MRI影像特征。方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的咽旁神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤58例CT、MRI影像表現(xiàn)。結(jié)果咽旁神經(jīng)鞘瘤42例，增強(qiáng)31例呈明顯強(qiáng)化，11例呈輕度不均勻強(qiáng)化，7例合并局部壞死、囊變；咽旁神經(jīng)纖維瘤16例，均呈輕度較均勻/不均勻強(qiáng)化，2瘤灶合并壞死、囊變。結(jié)論均勻強(qiáng)化（明顯/不明顯）、邊界光滑是咽旁神經(jīng)源性腫瘤特征性表現(xiàn)，可以作為臨床正確診斷該病的可靠依據(jù)。

[作者簡(jiǎn)介]尹所（1977.3-），男，江蘇連云港人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:頭頸五官影像技術(shù)與診斷。

祁佩紅（1975.11-），女，河南鄭州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:磁共振功能成像。

CT and MRI Image Diagnosis of Neurogenic Tumors in Parapharyngeal Space

YIN Suo,Qi Pei-hong

CT-MRI Room, Zhengzhou People's Hospital, Zhengzhou, Henan Province, 450000 China

[Abstract] Objective To summarize and analyze the CT and MRI imaging features of neurogenic tumors in parapharyngeal space. Methods CT and MRI images of 58 cases of neurilemmoma and neurofibroma in parapharyngeal space confirmed by pathology were retrospectively analyzed. Results Pharyngeal schwannoma by 42 cases, 31 cases show clear to improve, 11 cases of mild uneven reinforcement, 7 cases Combine the necrosis and liquefaction ;Beside the pharynx nerve fibroma, 16 cases were mild evener uneven/reinforcement,2 case Combine the necrosis and liquefaction. Conclusion Uniform reinforcement (clear/obvious) and smooth boundary is the characteristics of neurogenic tumors in parapharyngeal Space and can serve as a reliable basis for clinical diagnosis of the disease.

[Key words] CT; Neurilemmoma; Neurofibroma; Parapharyngeal space

該研究總結(jié)分析咽旁神經(jīng)源性腫瘤的CT、MRI影像特征?；仡櫺苑治鼋?jīng)病理證實(shí)的咽旁神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤58例CT、MRI影像表現(xiàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

整群選取2008年3月—2014年12月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)神經(jīng)源性腫瘤58例。其中男性22例，女性36例；年齡22～65歲，中位年齡42歲。以咽部異物感就診27例，發(fā)現(xiàn)頸部/咽旁無痛性腫塊23例。58例均行CT平掃、CT增強(qiáng)進(jìn)一步檢查，32例行MRI平掃進(jìn)一步檢查明確診斷。

1.2　CT設(shè)備機(jī)型

philips16層CT、siemens雙源64CT常規(guī)螺旋容積掃描，螺距為1.0；增強(qiáng)使用非離子型典造影劑優(yōu)為顯、碘海醇，劑量60～85 mL（原則上≤1.5 mL/kg）。CT掃描參數(shù)：電壓120 kV，管電流340 mA；常規(guī)螺距0.8 s/r，重建層厚3 mm。

1.3　磁共振機(jī)型

GE3.0T8通道磁共振機(jī)磁共振采用常規(guī)T1WI、T2WI軸位、冠狀位及T2WI脂肪抑制平掃；掃描層厚為3 mm，層間距為3.5 mm。增強(qiáng)采用高壓注射器彈丸式注射釓噴酸普安藥劑15～20 mL (常規(guī)0.2 mL/kg)，注射速率為3～4.5 mL/s；掃描層厚為3 mm，層間距為3.5 mm。

2　結(jié)果

42例神經(jīng)鞘瘤CT平掃均顯示瘤體實(shí)質(zhì)呈均勻、不均勻略低密度影；其中19例MRI掃描資料，平掃T1WI表現(xiàn)為均勻、欠均勻低信號(hào)，T2WI序列顯示呈明顯及其內(nèi)點(diǎn)灶狀更高信號(hào)。16神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為等/略低密度影；其中13例MRI掃描，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，囊變壞死呈明顯高信號(hào)或混雜高新信號(hào)。增強(qiáng)資料顯示，咽旁神經(jīng)鞘瘤42例，11例呈輕度不均勻強(qiáng)化，其余31例均明顯強(qiáng)化（如圖①）；病例中有7例合并壞死、囊變（如圖③）；咽旁神經(jīng)纖維瘤16例，呈輕度或輕-中度均勻/不均勻強(qiáng)化，僅2例瘤灶發(fā)生壞死、囊變（如圖④）。

圖1 CT增強(qiáng)動(dòng)脈晚期軸位　圖2 CT增強(qiáng)靜脈期軸位圖3 MRI增強(qiáng)靜脈期軸位圖4 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位

注：圖①、②、③神經(jīng)鞘瘤，其中①細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，核分裂可見，其中②強(qiáng)化不明顯，其中③實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化合并局部壞死（MRI增強(qiáng)）。圖④神經(jīng)纖維瘤，增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯。

3　討論

神經(jīng)源性腫瘤主要包括有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤。其中神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤是頭頸部最常見的神經(jīng)源性腫瘤，但是咽旁間隙是本病的少發(fā)部位；該組病例腫瘤影像學(xué)特點(diǎn)符合其他部位的神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤所具有的影像學(xué)特點(diǎn) [1-2]，診斷上具有一定優(yōu)勢(shì)；但是由于咽旁結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該類型腫瘤通常起源于咽旁結(jié)構(gòu)的神經(jīng)末梢，可以是感覺神經(jīng)纖維，也可以是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。CT和MRI影像的診斷及解剖顯示對(duì)設(shè)計(jì)手術(shù)通路、評(píng)估患者術(shù)后生存質(zhì)量至關(guān)重要 [3]。

良性神經(jīng)源性腫瘤具有完整包膜，不同類型腫瘤因組織成分及生物學(xué)特點(diǎn)不同，其影像學(xué)表現(xiàn)也不盡相同。神經(jīng)鞘瘤起源于有髓或無髓神經(jīng)纖維的施萬(wàn)氏細(xì)胞，CT平掃一般呈略低均勻密度影，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化；MRI一般表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)區(qū)域均勻長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)（細(xì)胞分布密集），增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化。神經(jīng)纖維瘤起源于施萬(wàn)細(xì)胞基膜或支持結(jié)締組織，CT平掃一般呈等密度，腫瘤較小時(shí)一般強(qiáng)化不明顯，腫瘤體積較大時(shí)通?？梢钥吹酱执蟮墓┭?jiǎng)用}，通常在胸、腹腔內(nèi)的神經(jīng)纖維瘤生長(zhǎng)巨大后才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)動(dòng)脈血管增強(qiáng)后很容易發(fā)現(xiàn)；MRI顯示神經(jīng)纖維瘤實(shí)質(zhì)較神經(jīng)鞘瘤T1、T2都略短，呈等T1、等/稍長(zhǎng)T2信號(hào)表現(xiàn)，增強(qiáng)通常強(qiáng)化不明顯。咽旁間隙的顆粒細(xì)胞瘤尚未有相關(guān)報(bào)道，一般認(rèn)為是來源于變異神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，最常見于舌部，其次為四肢，惡性顆粒細(xì)胞瘤更為罕見 [4]。副經(jīng)節(jié)瘤增強(qiáng)通常呈明顯不均勻強(qiáng)化，其有嗜鉻性和非嗜鉻性之分，這一特性具有重要臨床意義。

該組病例皆為單發(fā)，目前尚無咽旁間隙多發(fā)神經(jīng)源性腫瘤的相關(guān)報(bào)道。良性神經(jīng)源性腫瘤所表現(xiàn)得咽旁間隙內(nèi)生長(zhǎng)，呈實(shí)性橢圓形結(jié)構(gòu)，腫瘤一般具有完整的包膜，邊界清晰、光滑具有一定的特征性；腫塊體積越大，囊變?cè)匠Ｒ?對(duì)氣道的壓迫也就越嚴(yán)重。病變實(shí)質(zhì)密度均低于肌肉密度，等肌肉T1弛豫信號(hào)，長(zhǎng)于肌肉T2弛豫信號(hào)，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯；該文1例神經(jīng)鞘瘤強(qiáng)化不明顯，考慮可能合并纖維增生所占比例較大可能性大。一般情況下神經(jīng)纖維瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，血供不如神經(jīng)鞘瘤豐富，所以壞死少見。該組病例中，16例神經(jīng)纖維瘤僅2例發(fā)生囊變、壞死；神經(jīng)纖維瘤可以單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中心為纖維成分，如果周圍為粘液成分，此種特殊情況下可呈靶環(huán)樣表現(xiàn) [5-6]。對(duì)于神經(jīng)來源的惡性腫瘤，WHO新采用惡性施萬(wàn)細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、神經(jīng)性肉瘤統(tǒng)稱或神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤，這些惡性腫瘤可以是良性腫瘤惡變而來或原發(fā)；該文案例①，雖然病理分型上屬于良性腫瘤，但瘤體細(xì)胞生長(zhǎng)活躍且具有核分裂像，即是一個(gè)具備惡性分化傾向的典型案例，同時(shí)本案例影像學(xué)表現(xiàn)也具備局部惡性征象的表現(xiàn)，這與手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的局部病變侵襲難以分離相似，這與王玲等 [5]觀點(diǎn)相似。原發(fā)神經(jīng)惡性腫瘤如惡性神經(jīng)鞘瘤特征性 [7]的表現(xiàn)與倪恩珍的觀點(diǎn)相似。神經(jīng)節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤罕見發(fā)病，影像學(xué)上亦無特征性，增強(qiáng)通常呈明顯強(qiáng)化。

咽旁間隙結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織類型豐富，除各類型神經(jīng)源性腫瘤以外，還應(yīng)與以下腫瘤相鑒別：（1）咽旁唾液腺混合瘤，咽旁間隙最常見腫瘤之一，起源于腮腺深葉或咽旁間隙小唾液腺；多位于咽旁頸動(dòng)脈鞘、莖突前方 [8-9]。（2）咽旁淋巴結(jié)病變，支持淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需有原發(fā)灶支持；扁桃體或咽部長(zhǎng)期感染可以發(fā)生淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。（3）咽旁纖維組織細(xì)胞起源腫瘤，纖維組織起源的腫瘤包括良性纖維組織細(xì)胞瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤;惡性纖維組織細(xì)胞瘤是最常見的軟組織肉瘤和成人最常見放射誘導(dǎo)軟組織肉瘤。

除了CT、MRI技術(shù)以外，超聲多普勒、PET等影像檢查也是咽旁間隙腫瘤診斷的重要技術(shù)手段。超聲、CT、MRI作為目前臨床工作最主要的影像檢查手段，覆蓋面廣，從業(yè)人員技術(shù)嫻熟并診斷經(jīng)驗(yàn)豐富，都可提供咽旁間隙重要的解剖結(jié)構(gòu)信息和診斷信息；但是成像原理的不同決定了各自的優(yōu)勢(shì)和不可替代性。超聲利用多普勒技術(shù)可以在不用造影劑情況下了解腫瘤的血供情況,對(duì)神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤具有較大診斷價(jià)值 [10]，方便、快捷，而且其分辨率遠(yuǎn)大于CT、MRI圖像，但是其缺點(diǎn)在于檢者依賴性太大，檢查視窗窄，現(xiàn)有的影像資料保存及展示模式不利于臨床交流及重復(fù)使用；長(zhǎng)期以來，上述諸多原因一直限制著超聲技術(shù)在臨床的拓展。PET-CT一般用于腫瘤的良惡性判斷，咽旁間隙良性神經(jīng)源性腫瘤具有較為典型的特征，加之其高昂的檢查費(fèi)用，所以筆者認(rèn)為不需要此項(xiàng)檢查，但是在腫瘤包膜或包膜被腫瘤突破時(shí)，PET-CT檢查便有重要價(jià)值。無論選擇哪一種技術(shù)，都跟個(gè)體治療者的具體醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，在醫(yī)療技術(shù)受限時(shí)，醫(yī)者應(yīng)靈活綜合應(yīng)用各項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，互為印證、互為補(bǔ)充。