急診EST治療早期重癥急性胰腺炎的療效及安全性研究

王阿勇++++++康利民++++++鄭永++++++楊文雄

[摘要] 目的 探究SAP病人進(jìn)行急診EST治療的安全性及臨床療效。 方法 選取2010年1月1日—2013年12月31日間來該院急診就診的SAP病人40例，均給予急診EST治療，回顧分析其臨床資料，總結(jié)其安全性和治療效果。 結(jié)果 經(jīng)影像檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的有14例，膽總管下端狹窄的有4例。膽道蛔蟲的有2例，乳頭開口狹窄、水腫、充血的有21例，1例病人膽道插管失敗但胰管插管成功。其中29例病人治愈，8例病人有效，3例病人無效，其中1例病人病情突然加劇出現(xiàn)MODS而導(dǎo)致死亡，總有效率為92.5%。結(jié)論 EST對(duì)SAP病人的治療具有較好的療效和安全性，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 急診EST；早期重癥急性胰腺炎；安全性

[中圖分類號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（a）-0048-02

The Efficacy and Safety of Emergency treatment of early severe acute pancreatitis EST

WANG Ayong KANG Limin ZHENG Yong YANG Wenxiong

Department of hepatobiliary surgery， people's Hospital of Yunnan province ，665000，China

[Abstract] Objective To explore the SAP EST treat emergency patients， safety and clinical efficacy. Methods 2010 to 2013 to our hospital emergency department visits between the SAP patients 40 cases were given emergency treatment EST， retrospective analysis of the clinical data， summarize its safety and therapeutic efficacy. Results Imaging examination revealed 14 cases of common bile duct stones， common bile duct stenosis have four cases. There are two cases of ascariasis， nipple narrow opening， edema， hyperemia has 21 cases， one case of a patient biliary duct intubation success but failed intubation. 29 patients were cured， eight cases of patients effectively， three cases of invalid patients， including one case the patient's condition suddenly intensified MODS and death occurs， the total effective rate was 92.5%. Conclusion EST on SAP treatment of patients with better efficacy and safety， worthy of promotion.

[Key words] Emergency EST； Early severe acute pancreatitis； Security

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床中一種常見的急腹癥，是指急性胰腺炎發(fā)作伴發(fā)壞死、膿腫、或功能障礙等，起病急驟，發(fā)展快速且并發(fā)癥較多，病情嚴(yán)重，療程長(zhǎng)且容易引發(fā)多器官功能衰竭，預(yù)后較差，病死率高達(dá)22.7%以上[1]。SAP有多種發(fā)病機(jī)制，常見的有胰酶自身消化學(xué)說、微循環(huán)障礙、細(xì)菌感染等，但共同點(diǎn)都是胰管阻塞、膽汁或十二指腸液反流所致，最后嚴(yán)重破壞了胰腺的防御機(jī)制，激活胰蛋白酶原，進(jìn)而可能出現(xiàn)其他酶的激活，出現(xiàn)出血、炎癥、壞死等，還會(huì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)后造成多臟器損害[2]。以往SAP的之勞存在兩種意見，即手術(shù)和非手術(shù)方法，且術(shù)式、時(shí)機(jī)等也沒有明確定論，治療方法不可過于偏向，應(yīng)依照病人實(shí)際情況選擇合理的治療方案。目前隨著人們對(duì)SAP的發(fā)病機(jī)制的深入了解，更多的人士選擇病因入手，對(duì)癥治療，消除病因；經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）具有較好的安全性和臨床療效，逐漸收到廣泛人士所認(rèn)可[3]。該研究通過對(duì)2010年1月1日—2013年12月31日40例SAP病人治療經(jīng)過的回顧研究，探究SAP病人進(jìn)行急診EST治療的安全性及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取2010年1月1日—2013年12月31日間來該院急診就診的SAP病人40例，都給予急診EST治療，其中有男性病人26例和女性病人14例，年齡趨于35～66歲之間，平均（50.5±1.5）歲。所有病人表現(xiàn)為所有病人表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛，惡心、嘔吐、腹脹等，伴有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征表現(xiàn)，腸鳴音減弱，血尿淀粉酶、白細(xì)胞都有所升高，符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病人都在發(fā)病48 h內(nèi)入院接受治療，可分為重癥1級(jí)23例，重癥2級(jí)17例，膽源性胰腺炎有21例，非膽源性有19例。

1.2 治療方法

回顧分析所有病人的臨床資料，病人入院后禁食禁水，常規(guī)ERCP檢查，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，入院48 h內(nèi)進(jìn)行治療。首先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查十二指腸，檢查內(nèi)容包括乳頭形態(tài)，有無開口狹窄、水腫、充血等，有無乳頭旁憩室，有無結(jié)石嵌頓等；隨后經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)行ERC檢查，如有插管困難的病人可先進(jìn)行切開在進(jìn)行ERC，明確病人發(fā)病原因。十二指腸乳頭括約肌的切開角度選擇11點(diǎn)鐘方向，依照實(shí)際情況選擇切開長(zhǎng)度，行中切開。如果檢查發(fā)現(xiàn)膽總管有蛔蟲或結(jié)實(shí)則應(yīng)先用網(wǎng)籃取出，部分病人取出結(jié)石或蛔蟲后進(jìn)行ENBD。術(shù)中病人發(fā)現(xiàn)有切口出血者，則給予去甲腎上腺素鹽水局部沖洗或周圍組織注射。在整個(gè)手術(shù)過程中盡量動(dòng)作迅速，減少手術(shù)時(shí)間，避免損傷其他器官臟器而加重病情。EST手術(shù)前后積極給與抗生素、抑制胰酶活性、維持水電平衡、抑酸等內(nèi)科治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

將治療效果分為治愈、有效和無效三級(jí)，治愈為1個(gè)月內(nèi)病人腹痛、腹膜刺激征消失，血尿淀粉酶恢復(fù)正常，病人可以正常進(jìn)食，影像檢查未發(fā)現(xiàn)病變，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥或得到控制；有效為病人癥狀、體征明顯減輕，可以進(jìn)食，血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常，影像檢查沒有發(fā)現(xiàn)病變，出現(xiàn)并發(fā)癥得到控制；無效為病人癥狀、體征沒有改善或加重，血尿淀粉酶沒有改善，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)影像檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的有14例，膽總管下端狹窄的有4例。膽道蛔蟲的有2例，乳頭開口狹窄、水腫、充血的有21例，1例病人膽道插管失敗但胰管插管成功。其中29例病人治愈，腹痛、腹膜刺激征消失，血尿淀粉酶恢復(fù)正常。8例病人有效，病人癥狀、體征明顯減輕，可以進(jìn)食，血尿淀粉酶基本恢復(fù)正常。3例病人無效，癥狀沒有改善，其中1例病人病情突然加劇出現(xiàn)MODS而導(dǎo)致死亡，總有效率為92.5%。

表1 40例病人臨床療效比較

3 討論

SAP是臨床中一種常見的急腹癥，是指急性胰腺炎發(fā)作伴發(fā)壞死、膿腫、或功能障礙等，起病急驟，發(fā)展快速且并發(fā)癥較多，病情嚴(yán)重，療程長(zhǎng)且容易引發(fā)多器官功能衰竭，預(yù)后較差，病死率高達(dá)22.7%以上[5]。SAP有多種發(fā)病機(jī)制，常見的有胰酶自身消化學(xué)說、微循環(huán)障礙、細(xì)菌感染等，但共同點(diǎn)都是胰管阻塞、膽汁或十二指腸液反流所致，最后嚴(yán)重破壞了胰腺的防御機(jī)制，激活胰蛋白酶原，進(jìn)而可能出現(xiàn)其他酶的激活，出現(xiàn)出血、炎癥、壞死等，還會(huì)經(jīng)體內(nèi)循環(huán)后造成多臟器損害[6]。以往SAP的之勞存在兩種意見，即手術(shù)和非手術(shù)方法，且術(shù)式、時(shí)機(jī)等也沒有明確定論，治療方法不可過于偏向，應(yīng)依照病人實(shí)際情況選擇合理的治療方案。目前隨著人們對(duì)SAP的發(fā)病機(jī)制的深入了解，更多的人士選擇病因入手，對(duì)癥治療，消除病因；經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）具有較好的安全性和臨床療效，逐漸受到廣泛人士所認(rèn)可[7]。

在近十年以來，SAP的治療研究過程中，曾經(jīng)應(yīng)用過一些治療方法[8-10]，其中液體復(fù)蘇、預(yù)防性抗生素的使用、血液濾過等都經(jīng)過了臨床總結(jié)，治療效果都差強(qiáng)人意，SAP仍然作為一個(gè)高并發(fā)癥、高致死率的疾病讓很多患者的生命受到威脅。而在微創(chuàng)技術(shù)手段廣泛應(yīng)用的時(shí)代，對(duì)SAP的治療方法的方向也得到拓展，在正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)的前提下，選擇創(chuàng)傷小、便于操作管理，且能增加靶向的治療效果的EST技術(shù)進(jìn)行治療，由以上實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明其具有很好的治療效果。但SAP發(fā)病急，病情復(fù)雜的現(xiàn)狀仍需要我們進(jìn)一步去研究更加徹底的治療方案，以便大大的降低并發(fā)癥發(fā)生幾率和致死率。該研究為分析探究SAP病人進(jìn)行急診EST治療的安全性及臨床療效，將該院的40例SAP病人，給予急診EST治療，并觀察其安全性和治療效果，結(jié)果得出，急診EST治療早期重癥急性胰腺炎的治療效果較好，因此得出結(jié)論，EST對(duì)SAP病人的治療具有較好的療效和安全性，值得臨床上廣泛地加以推廣應(yīng)用。

有研究表明，胰腺炎的發(fā)病因素主要有膽汁逆流進(jìn)胰管、膽管高壓、膽、胰管引流不暢等，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)膽汁反流進(jìn)胰管能夠刺激胰腺的微血管出現(xiàn)痙攣，導(dǎo)致血流不暢，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，產(chǎn)生并加重胰腺炎，嚴(yán)重者可有水腫變?yōu)閴乃繹11]。因此重癥胰腺炎的治療過程中，應(yīng)主要進(jìn)行解除膽管、胰管高壓、促進(jìn)膽胰分流、預(yù)防膽汁逆流進(jìn)胰管，降低胰液分泌潴留等[12]。有學(xué)者對(duì)急性SAP病人在起病48h內(nèi)進(jìn)行EST治療進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行EST能夠顯著提高治療效果[13]。

在該實(shí)驗(yàn)治療中，通過對(duì)40例患者的回顧性分析可知，對(duì)于SAP患者，采用急診EST的治療方法可以明顯地提高患者的治療效果，表現(xiàn)為患者中有29例達(dá)到完全治愈的效果，8例有效，而僅有3例患者治療失敗，因此，在臨床上，對(duì)于SAP患者可以采用急診EST的治療方法進(jìn)行治療。

綜上，該研究認(rèn)為，對(duì)于SAP早期患者采用急診EST的方法可以明顯提高患者的治療效果，值得臨床上廣泛地加以推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-02）