尖吻腹蛇血凝酶在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中止血療效及安全性觀察

李東波+韓錦華+高偉+孫麗萍

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)尖吻腹蛇血凝酶在鼻中隔偏曲矯正術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，評(píng)估尖吻腹蛇血凝酶在鼻腔手術(shù)中的止血療效及其安全性。 方法 利用前瞻性對(duì)照研究方法，選擇于2012年6月—2013年6在該院行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)治療的62例患者作為研究對(duì)象，按入院前后順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)于入選患者行一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組患者的資料具有均一性，可進(jìn)行進(jìn)一步的比較研究。一組在術(shù)前給2u尖吻腹蛇血凝酶（實(shí)驗(yàn)組），另一組不用尖吻腹蛇血凝酶（對(duì)照組），比較手術(shù)過(guò)程中兩組患者出血量，評(píng)價(jià)尖吻腹蛇血凝酶對(duì)減少術(shù)中出血量的影響，比較應(yīng)用HCA患者術(shù)前、術(shù)后3 d血常規(guī)、凝血常規(guī)，評(píng)價(jià)應(yīng)用HCA對(duì)血常規(guī)、凝血的影響。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.180，P=0.00）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血常規(guī)、凝血功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2血常規(guī)=0.866，P血常規(guī)=0.478；χ2凝血=0.285，P凝血=0.803）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3 d的凝血功能、血常規(guī)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PPT=0.098、PTT=0.685、Pp=0.796、PFIB=0.744；PRBC=0.275、PHGB=0.12、PPLT=0.393）。結(jié)論 尖吻腹蛇血凝酶對(duì)減少術(shù)中出血量有明顯療效，但對(duì)患者血常規(guī)、凝血功能無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 尖吻腹蛇血凝酶；鼻中隔偏曲手術(shù)；出血量

[中圖分類號(hào)] R973.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0005-03

Hemostatic Efficacy and Safety of Haemocoagulase Agkistrodon（HCA） in Nasal Septum Deviation Diorthosis

LI Dongbo HAN Jinhua GAO Wei SUN Liping

Department of Otorhinolaryngology， Dalian University Affiliated Xinhua Hospital， Dalian， Liaoning Province， 116021 China

[Abstract] Objective To evaluate the hemostatic efficacy and safety of HCA used in nasal operation by studying the application of HCA to nasal septum deviation diorthosis during the perioperative period. Methods A prospective comparison study method was used. 62 patients underwent nasal septum deviation diorthosis in the hospital from June 2012 to Tune 2013 were selected as the subjects and randomly divided into experimentol group and contral group in accordance with the order of admission. A statistical comparison was conducted on the two groups because the data of them had the uniformity for further comparative study. One group was given 2u HCA before surgery（the experimental group）， the other group was not（the control group）. The amount of bleeding of the two groups during operation was compared and the effect of HCA on reducing the intraoperative blood loss was evaluated. And the routine blood test and routine blood coagulation test before and 3 days after the surgery in the patients using HCA were compared， and the effect of HCA on routine blood test and routine blood clotting was assessed. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was much less than that of the control group， the difference was statistically significant（χ2=7.180， P=0.00）. The differences in the routine blood test and blood clotting function between the two groups had no statistical significance（χ2blood=0.866，Pblood=0.478； χ2clotting=0.285， Pclotting=0.803）. There were no statistically significant differences in the blood clotting function and routine blood test before and 3 days after the surgery in the experimental group（PPT=0.098， PTT= 鼻中隔偏曲矯正術(shù)是鼻科常見(jiàn)的手術(shù)，目前通過(guò)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，需要清晰的手術(shù)術(shù)野，對(duì)術(shù)中減少出血提出了更高的要求，減少術(shù)中出血，對(duì)于提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間起著非常重要的作用。尖吻腹蛇血凝酶（haemocoagulase agkistrodon，HCA）是一種從尖吻腹蛇毒液中提取分離出的蛇毒類凝血酶[1-3]，作為一種動(dòng)物來(lái)源的蛋白酶類止血藥，鼻腔手術(shù)止血藥物的應(yīng)用少見(jiàn)報(bào)道。該研究通過(guò)對(duì)該院于2012年6月—2013年6月收治的62例行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)患者，利用前瞻性對(duì)照研究方法，比較應(yīng)用HCA患者對(duì)術(shù)中出血量的影響，同時(shí)評(píng)價(jià)應(yīng)用HCA對(duì)血常規(guī)、凝血常規(guī)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入組與排除標(biāo)準(zhǔn) 選取在該院耳鼻喉科行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的患者62例作為研究對(duì)象。男40例，女22例；年齡23～58歲，平均年齡41.3歲。病程在3個(gè)月～2年，平均8.2個(gè)月。其中有鼻塞的52例，鼻出血6例，頭痛4例。每例患者均詳細(xì)采集病史，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻腔CT檢查，符合鼻中隔偏曲診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，無(wú)鼻竇炎、高血壓、凝血功能障礙。按入院前后順序隨機(jī)分為兩組。該研究入選實(shí)驗(yàn)組的患者及其家屬均充分理解尖吻腹蛇血凝酶組的藥理作用，并簽署臨床治療知情同意書，研究經(jīng)大連大學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 患者一般情況 統(tǒng)計(jì)學(xué)比較提示：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的資料具有均一性，可進(jìn)行進(jìn)一步的比較研究。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)材料 HCA 1單位/瓶，4瓶/盒（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080633）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有入組患者手術(shù)方式相同，均在氣管插管全身麻醉及鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。術(shù)中鼻中隔采用三線減張矯正術(shù)、中鼻甲內(nèi)移固定術(shù)、雙側(cè)鼻竇對(duì)稱開放術(shù)、下鼻甲外移固定術(shù)。使其最窄處距離鼻中隔約5 mm（術(shù)中麻醉收縮狀態(tài)下）。術(shù)后雙側(cè)鼻腔用膨脹海綿填塞，于48～72 h后取出。術(shù)者屬同一專業(yè)治療組，最大限度排除了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的人為因素。

1.2.2 術(shù)中出血量的比較 將入組患者，一組在術(shù)前15～30 min給2u HCA，外周靜脈入壺；另一組不用尖吻腹蛇血凝酶。手術(shù)時(shí)，取500 mL生理鹽水用作吸引器所需要的，術(shù)后記錄吸引器瓶里的液體。兩個(gè)數(shù)據(jù)結(jié)果相減即為該手術(shù)的出血量，其結(jié)果見(jiàn)表1。

1.2.3 使用HCA患者術(shù)前、術(shù)后3 d，凝血功能、血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行比較，采用同一批號(hào)的試劑和實(shí)驗(yàn)員，其結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用（x±s）描述，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均為計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3 d血常規(guī)、凝血常規(guī)指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用HCA患者行鼻中隔偏曲手術(shù)出血量

使用HCA患者組平均出血量較沒(méi)使用HCA患者平均出血量少，兩組間出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 鼻中隔偏曲圍手術(shù)期應(yīng)用HCA對(duì)凝血功能指標(biāo)的影響

使用HCA的患者術(shù)前、術(shù)后3 d的PT、TT、APTT、FIB均在正常參考范圍，且比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明HCA對(duì)患者凝血功能無(wú)顯著影響，見(jiàn)表2。

2.3 鼻中隔偏曲圍手術(shù)期應(yīng)用HCA對(duì)血常規(guī)指標(biāo)的影響

患者的RBC、HGB、PLT在術(shù)前及術(shù)后3 d化驗(yàn)檢查結(jié)果均在正常范圍，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明HCA對(duì)患者血常規(guī)中影響凝血因素?zé)o顯著影響，見(jiàn)表3。

3 討論

作為呼吸系統(tǒng)的門戶，鼻腔在上氣道阻塞中發(fā)揮著源頭性作用[4]。越來(lái)越多的手術(shù)通過(guò)糾正鼻腔結(jié)構(gòu)的異常，降低鼻腔阻力來(lái)治療鼻塞、頭痛。這些手術(shù)包括鼻中隔偏曲矯正術(shù)、下鼻甲切除術(shù)、鼻息肉摘抄術(shù)等[5-6]。鼻中隔是解剖結(jié)構(gòu)的核心，也是引起鼻腔結(jié)構(gòu)改變的核心[7]。因此，矯正明顯偏曲的鼻中隔是解除鼻塞的關(guān)鍵步驟。內(nèi)鏡技術(shù)的使用，對(duì)術(shù)中出血提出了更高的要求，術(shù)中視野清楚，才能減少術(shù)中副損傷的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中麻藥的用量。人體內(nèi)正常的血液凝固過(guò)程是一系列酶促反應(yīng)，包括內(nèi)源性和外源性兩種凝血途徑，但最后均在凝血酶的作用下，水解纖維蛋白原（AαBβγ）形成纖維蛋白單體而凝血[8]。尖吻腹蛇血凝酶做為國(guó)家創(chuàng)新藥物[9]，是一種從我國(guó)內(nèi)地特有的尖吻蝮蛇的毒液中提取分離出來(lái)的蛇毒類凝血酶，此藥純度高，不良反應(yīng)輕，機(jī)體耐受性好，基本無(wú)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。它只含單一類凝血酶成分，不含凝血因子X(jué)，僅促進(jìn)纖維蛋白原水解過(guò)程，而非生理性激活凝血酶及因子Ⅷ，這樣形成的纖維蛋白聚合體不牢固，這種止血栓在完成使命后容易會(huì)被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬和循環(huán)血液清除。因此該藥適用于血管內(nèi)給藥而又不至于引起血管內(nèi)栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（D1C）等并發(fā)癥[11]。在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)，在圍手術(shù)期使用HCA可明顯減少鼻腔出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，為鼻腔手術(shù)微創(chuàng)提供了干凈的視野，通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)，矯正了偏曲的鼻中隔，減輕上氣道阻力，個(gè)性化地去除鼻腔的炎癥、占位病變以及解剖結(jié)構(gòu)異常，能夠有效改善鼻腔通氣等生理功能，緩解睡眠時(shí)上氣道阻塞，對(duì)于降低心腦血管病、老年代謝障礙病等重大疾病的發(fā)病率也有重要意義[12]。通過(guò)該實(shí)驗(yàn)，使用HCA患者出血量較不使用的患者，術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)對(duì)于應(yīng)用HCA組患者術(shù)前、術(shù)后3 d血常規(guī)、凝血常規(guī)的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，也說(shuō)明應(yīng)用HCA安全、可靠。趙慧[13]報(bào)道曾有患者使用尖吻蝮蛇凝血酶出現(xiàn)過(guò)敏性休克事件，但是在該研究過(guò)程中無(wú)一例患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)?？梢杂糜谂R床鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，鑒于該組病例有限，該藥更為合理的有效劑量還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-10-28）