李小鵬,何 鑫,姜 玨,李 杰,黃麗麗
(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲室,陜西西安 710004)
前列腺癌的診斷主要是依靠影像學(xué)和穿刺活檢,而超聲是其首選檢查。隨著近些年超聲造影在臨床上的應(yīng)用,使得更多的疾病得到了準(zhǔn)確的診斷。本研究旨在探討經(jīng)直腸超聲造影在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 2011年6月至2014年2月在我院行前列腺活檢的98例患者,入選條件為PSA異常(tPSA>4ng/mL或偽PSA<0.18)的患者。年齡41~87(63±9)歲,PSA 2.6~100(7.8±26)ng/mL,13例患者PSA<4.0ng/mL,37例PSA在4~10 ng/mL,48例PSA>10ng/mL,前列腺體積24.8~142.3(70.2±15.6)cm3。
1.2 儀器 應(yīng)用GE Logiq7超聲診斷儀,3.5C造影探頭,探頭頻率2~4mHz,機(jī)械指數(shù)定為0.08。造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue(六氟化硫氣體微泡)。
1.3 方法 首先對(duì)患者的前列腺進(jìn)行經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查,如發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié),應(yīng)測(cè)量結(jié)節(jié)大小、位置及血流情況。隨后切換為實(shí)時(shí)腔內(nèi)超聲造影成像模式進(jìn)行檢查,經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑混懸液2.4mL,緊接著5mL生理鹽水快速?zèng)_管,實(shí)時(shí)觀察前列腺造影增強(qiáng)模式,記錄120s動(dòng)態(tài)圖像。最后,切換為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺方位模式進(jìn)行前列腺10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢(如有結(jié)節(jié)形成,應(yīng)加穿一針),并逐點(diǎn)標(biāo)記穿刺標(biāo)本并送病理檢查。圖像分析:采用脫機(jī)分析軟件(TomTec),對(duì)不同類(lèi)型病灶選取感興趣區(qū),繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線,得到造影劑灌注參數(shù):增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值強(qiáng)度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,率的比較用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料在統(tǒng)計(jì)前對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析,符合后應(yīng)用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假設(shè)檢驗(yàn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。
2.1 病理結(jié)果 98例患者中前列腺癌44例,其中腺癌42例,移行細(xì)胞癌2例;前列腺增生54例,其中纖維肌肉腺瘤型45例,基質(zhì)型5例,纖維腺瘤型4例。
2.2 經(jīng)直腸常規(guī)超聲的圖像表現(xiàn) ①?gòu)浡?1例,前列腺內(nèi)部呈彌漫的小結(jié)節(jié)回聲,似“蟲(chóng)蝕樣”表現(xiàn),病理結(jié)果全部為癌性病變;②單側(cè)型6例,前列腺左右葉不對(duì)稱,一側(cè)出現(xiàn)片狀低回聲,病理結(jié)果為一側(cè)為癌性病變,一側(cè)為良性增生病變;③結(jié)節(jié)型21例,前列腺內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)節(jié)回聲,病理結(jié)果結(jié)節(jié)處為癌性病變(圖1A);④非典型型3例(約占7% )僅表現(xiàn)為前列腺增生改變,未見(jiàn)明顯癌灶,經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為1例為單側(cè)型、2例為結(jié)節(jié)型。前列腺增生57例,常規(guī)超聲表現(xiàn)為前列腺切面徑線增大,內(nèi)外腺比例失常,內(nèi)外腺顯示清晰,分界較明顯,其中31例合并增生結(jié)節(jié)形成。
2.3 超聲造影表現(xiàn) 98例中,超聲造影診斷前列腺癌46例,注入造影劑后,癌性病變區(qū)域造影劑信號(hào)分布紊亂,呈快速增強(qiáng)及消退。癌性結(jié)節(jié)呈快進(jìn)快出的高增強(qiáng)(圖1B),部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)造影信號(hào)呈蚓狀進(jìn)入;診斷前列腺增生52例,造影劑灌注后,內(nèi)腺早于外腺開(kāi)始增強(qiáng),且早于外腺達(dá)到峰值強(qiáng)度,消退晚于外腺,造影劑信號(hào)分布均勻。
圖1 結(jié)節(jié)型前列腺癌
2.4 超聲造影組與常規(guī)超聲組前列腺癌檢出率的不同 超聲造影組中前列腺癌的診斷敏感度為87%(40/46),特異度為92.3%(48/52),準(zhǔn)確度為89.8%(88/98)(表1);常規(guī)超聲組中前列腺癌的診斷敏感度為73.2%(30/41),特異度為75.4%(43/57),準(zhǔn)確度為74.5%(73/98)(表2)。
2.4 超聲造影組中不同性質(zhì)結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式參數(shù)比較由表3可見(jiàn),前列腺癌與前列腺增生始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間P值均大于0.05,表明二者的始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;峰值強(qiáng)度的P值小于0.05,表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以認(rèn)為兩者的峰值強(qiáng)度不同。
表1 超聲造影組診斷結(jié)果與病理組結(jié)果對(duì)比 (例)
表2 常規(guī)超聲組診斷結(jié)果與病理組結(jié)果對(duì)比 (例)
表3 超聲造影組不同性質(zhì)結(jié)節(jié)灌注參數(shù)比較
超聲造影是通過(guò)肘靜脈注入微泡造影劑,以前列腺病灶內(nèi)灌注的微泡造影劑的多少來(lái)反映病灶內(nèi)的血流灌注情況,不受其他因素的干擾。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)微泡灌注的變化過(guò)程及增強(qiáng)模式比較,來(lái)分辨其良、惡性。本研究結(jié)果顯示,46例前列腺癌造影增強(qiáng)強(qiáng)度或開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間均高于或快于增生結(jié)節(jié),二者的峰值強(qiáng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述造影表現(xiàn)是因?yàn)槟[瘤性腺體彌漫性浸潤(rùn)或融合性腺泡群,腺體結(jié)構(gòu)被破壞,喪失正常前列腺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)。腫瘤組織往往通過(guò)產(chǎn)生的新生血管使腫瘤生成,正常組織較腫瘤組織聚集的造影劑少,因此腫瘤組織表現(xiàn)為高增強(qiáng)[1-2]。由于前列腺組織一般首先從內(nèi)腺處灌注,再灌注到外腺處,而良性增生病灶一般位于內(nèi)腺處,癌性病灶位于外腺處,這使得造影劑在灌注于癌性病灶的達(dá)峰時(shí)間較良性增生組織無(wú)法嚴(yán)格區(qū)別,這有可能與他們所在的灌注時(shí)間起始點(diǎn)不一致有關(guān)[3]。
本組研究結(jié)果顯示,超聲造影診斷前列腺癌的靈敏度(87%)明顯高于常規(guī)二維超聲(73.2%),分析原因主要是因?yàn)槌曉煊翱梢燥@示出二維超聲顯示不清的結(jié)節(jié),尤其明確了腫塊的大小及周邊浸潤(rùn)情況,也因此增強(qiáng)了穿刺者的信心。
而超聲造影的特異度(92.3%)也明顯高于常規(guī)超聲(75.4%)。分析原因主要是由于常規(guī)超聲對(duì)于多發(fā)回聲不等的結(jié)節(jié)無(wú)法明確鑒別良惡性,而這些結(jié)節(jié)的達(dá)峰時(shí)間不同,使得造影可明確鑒別,從而可適當(dāng)減少穿刺針數(shù),減少不必要的損傷。
當(dāng)然超聲造影在前列腺癌的診斷中也有16.7%(8/48)的誤診率,分析原因:一是位于內(nèi)腺移行帶的微小癌灶,其容易被周?chē)錾M織所掩蓋,造成假陰性的出現(xiàn)。二是由于部分增生結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為高增強(qiáng),從而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[4]。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中,筆者發(fā)現(xiàn)通常癌結(jié)節(jié)的廓清速度較增生或炎性組織快,因此常表現(xiàn)為“速升速降”的增強(qiáng)模式,因此當(dāng)超聲造影出現(xiàn)高增強(qiáng)的情況,通過(guò)分析其消退模式也能盡可能地降低假陽(yáng)性的出現(xiàn)。
而研究中有2例病例提示微灶前列腺癌的患者,常規(guī)超聲及超聲造影均未發(fā)現(xiàn),這一結(jié)果與國(guó)外報(bào)道[5]一致,分析原因主要是因?yàn)榍傲邢侔┎≡钗⑿r(shí),尚未形成新生血管網(wǎng),超聲造影聲像圖可無(wú)特征性表現(xiàn)[6]。
綜上所述,經(jīng)直腸超聲造影在前列腺癌的診斷中,其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較常規(guī)超聲高,并且有助于鑒別前列腺良惡性病變,在現(xiàn)階段更易滿足臨床診斷的需要。
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