心率減速力對急性心肌梗死后猝死風險的預測價值

李楊，秦勤，寇璐，陳剛，路雅茹

心率減速力對急性心肌梗死后猝死風險的預測價值

李楊，秦勤△，寇璐，陳剛，路雅茹

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死后早期無創(chuàng)性指標心率減速力（DC）對急性心肌梗死患者發(fā)生心臟性猝死（SCD）的預測價值。方法以417例急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象，入院后行24 h動態(tài)心電圖檢查，計算DC值，臨床隨訪觀察12個月，記錄發(fā)生的SCD事件（SCD組），并與未發(fā)生SCD者（存活組）比較各觀測指標。結(jié)果在心肌梗死后12個月內(nèi)，20例（4.8%）患者發(fā)生SCD。與存活組患者相比，SCD組患者的左室射血分數(shù)（LVEF）和DC值明顯降低［0.393±0.065 vs 0.528±0.042，（2.85±1.66）ms vs（5.49±1.71）ms，均P＜0.05］。多因素Cox回歸分析顯示，LVEF＜0.35［RR（95%CI）：2.167（1.384～4.661），P=0.013］和DC＜4.5 ms［RR（95%CI）：3.706（2.709～5.374），P=0.020］為發(fā)生SCD的危險因素。LVEF和DC降低預測SCD發(fā)生的敏感度分別為52.1%和76.4%，特異度分別為84.5%和86.1%。結(jié)論急性心肌梗死后DC值的降低能預測遠期SCD的發(fā)生。

心肌梗死；猝死，心臟；左室射血分數(shù)；心率減速力

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性閉塞血流中斷導致的部分心肌的急性壞死，起病急驟，病死率高，AMI患者是發(fā)生心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）的重要人群。采用多種檢查方法和預測指標對心肌梗死后患者進行危險分層，早期識別可能發(fā)生SCD的高?；颊撸瑢μ岣咝募」Ｋ篮蟮倪h期生存率具有重要意義。本研究擬通過分析急性ST段抬高型心肌梗死后早期無創(chuàng)性指標心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）與 SCD發(fā)生的關(guān)系，探討其對AMI后猝死風險的預測價值。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2011年4月—2013年4月因急性ST段抬高型心肌梗死在我院心內(nèi)科住院治療的患者417例，其中男260例，女157例，年齡41～79歲。急性ST段抬高型心肌梗死的診斷參考中華醫(yī)學會2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》。排除標準：非竇性心律者（如出現(xiàn)心房顫動或心房撲動）；嚴重肝腎疾病、合并腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者；非心源性死亡患者；因各種原因失訪者。

1.2指標采集與方法入選患者的指標采集均在出院前完成。應用Philips IE33型彩色超聲診斷儀在胸骨旁左心室長軸切面測定左室射血分數(shù)（LVEF）。LVEF降低的界值為0.35。采用世紀今科公司產(chǎn)MIC-12型12通道動態(tài)心電圖儀進行24 h動態(tài)心電圖檢查，應用軟件分析并通過人機對話剔除偽差干擾，計算DC值。參見文獻［1］方法：將24 h動態(tài)心電圖經(jīng)500 Hz數(shù)字化自動處理系統(tǒng)篩選出減速周期，并將心率段數(shù)值固定為20個周期，入選比前一個心動周期延長者的減速點為中心點，進行不同心率段的有序排列并位相整序，之后分別計算對應周期的平均值，X（0）系所有中心點的RR間期的平均值，X（1）系中心點右側(cè)緊鄰的第1個心動周期的平均值，X（-1）系中心點左側(cè)緊鄰的第1個心動周期的平均值，X（-2）系中心點左側(cè)相鄰的第2個心動周期的平均值，按公式DC（ms）=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4計算。DC值的參考標準：（1）＞4.5 ms為低危值，提示患者迷走神經(jīng)的心率減速力強。（2）2.6～4.5 ms為中危值。（3）＜2.6 ms為高危值，提示患者迷走神經(jīng)張力對心率的負性頻率作用降低，對心臟的保護作用下降［2］。

1.3臨床隨訪采用門診隨訪和（或）電話隨訪。隨訪時間12個月，隨訪間隔3個月，主要記錄隨訪期間出現(xiàn)的SCD事件，包括猝死、心力衰竭死亡、心肌梗死死亡等心源性死亡。根據(jù)臨床隨訪結(jié)果將患者分為SCD組和存活組。

1.4統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 11.0軟件進行。正態(tài)分布的連續(xù)性變量以±s表示，2組間比較采用t檢驗。離散性變量以例（%）表示，應用卡方檢驗（χ2）或Fisher's確切概率法。應用Cox比例風險回歸模型分析影響SCD發(fā)生的影響因素。采用乘積極限法（Kaplan-Meier法）比較AMI 后SCD發(fā)生率并繪制曲線。繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC），以評價LVEF、DC值預測SCD發(fā)生的效能。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1基線特征與隨訪結(jié)果在患者AMI后12個月內(nèi)，20例患者（4.8%）發(fā)生SCD。2組性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并高血壓、糖尿病比例、吸煙病例、梗死部位及阿司匹林、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用情況差異無統(tǒng)計學意義，SCD組患者年齡、CK峰值、CK-MB峰值、藥物保守治療的比例明顯高于存活組，接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或擇期PCI的比例、使用氯吡格雷的比例、LVEF和DC值均顯著低于存活組（P＜0.05），見表1。

2.2多因素Cox比例風險回歸分析SCD發(fā)生的影響因素以性別（男=1，女=2）、年齡、BMI、高血壓（是=1，否=0）、糖尿?。ㄊ?1，否=0）、吸煙（是=1，否= 0）、梗死部位（前壁=1，廣泛前壁=2，下壁=3，下壁+右室=4）、治療方法（再血管化治療=1，保守治療= 0）、CK峰值、CK-MB峰值、LVEF降低（LVEF＜0.35，是=1，否=0）和DC值減低（DC＜4.5 ms，是=1，否=0）為自變量，以是否發(fā)生SCD（是=1，否=0）為因變量進行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示LVEF降低和DC值降低是急性心肌梗死后發(fā)生SCD的危險因素，再血管化治療（包括PCI和搭橋手術(shù)治療）是SCD發(fā)生的保護因素，見表2。

Tab.1　Comparison of clinical data between SCD group and survival group表1SCD組與存活組臨床資料比較

Tab.2　Multivariate Cox proportional hazard regression analysis for influencing factors of SCD表2　影響SCD發(fā)生的多因素Cox比例風險回歸分析

2.3不同LVEF和DC值患者SCD發(fā)生率曲線采用Kaplan-Meier法進行生存分析發(fā)現(xiàn)，不同LVEF和DC值患者隨訪期SCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（log-rankχ2分別為 8.695和 10.376，P＜0.05），見圖1。

2.4DC預測SCD發(fā)生的效能通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，LVEF降低預測SCD發(fā)生的AUC為0.757，敏感度為52.1%，特異度為84.5%。DC降低預測SCD發(fā)生的AUC為0.836，敏感度為76.4%，特異度為86.1%。

3　討論

流行病學資料顯示，約80%的心臟性猝死是由冠心病引起的，尤其以心肌梗死后致命性心律失常所導致的SCD最為多見［3］。研究顯示心肌梗死后患者往往存在不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂，包括交感神經(jīng)的興奮性增高和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的下降，自主神經(jīng)對心臟雙向調(diào)節(jié)功能的紊亂與惡性心律失常及SCD的發(fā)生密切相關(guān)。近年來提出應用心率變異性、竇性心率震蕩等自主神經(jīng)功能檢測指標對SCD進行危險分層，但由于其對猝死的預測缺乏較高的穩(wěn)定性和特異性，因此在臨床上應用受限［4］。

Fig.1　Kaplan-Meier curves of SCD rates in different LVEF and DC values圖1　不同LVEF和DC值SCD發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線

心率減速力是由德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授于2006年提出的能單獨定量測定體內(nèi)迷走神經(jīng)功能的指標。動態(tài)心電圖記錄的心電信息中，相鄰兩個心動周期，若后一周期較前一周期延長，則認為發(fā)生了心率減速，即迷走神經(jīng)對心率起到了負性調(diào)節(jié)的作用。DC值的檢測就是通過位相整序信號平均技術(shù)對這些調(diào)節(jié)痕跡進行提取與測量，從而用于迷走神經(jīng)功能的分析。當迷走神經(jīng)興奮性增強時，心率減慢，DC值增加。

Bauer等［2］首先報道了心率減速力在臨床的應用結(jié)果，心肌梗死后隨訪期間生存者的DC均值為5.3～5.9 ms，隨訪期死亡患者的DC均值在2.8～3.4 ms。該研究同時對比了DC與LVEF和心率變異性指標24 h正常心動周期的標準差（standard diviation of NN intervals，SDNN）對猝死的預警能力，結(jié)果顯示DC的預警能力優(yōu)于LVEF和常規(guī)的心率變異性檢測。最新研究結(jié)果同樣顯示，DC值與急性冠脈綜合征患者發(fā)生心血管死亡密切相關(guān)［5］，對于急性心肌梗死后患者，DC值降低對心臟性死亡的預測準確度高且獨立［6］。國內(nèi)的一些研究亦發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者的DC值明顯低于非急性心肌梗死患者［7］，急性心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死患者的DC值明顯低于存活者［8］，DC值的降低是急性心肌梗死患者發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）的危險因素［9-10］。

本研究發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死后發(fā)生SCD的患者DC值明顯降低，DC降低為SCD發(fā)生的危險因素，其可作為心肌梗死后猝死高危人群篩選的指標，特異度和敏感度均較高，與上述國內(nèi)外的研究結(jié)果一致。心率減速力作為定量檢測迷走神經(jīng)張力的一項新技術(shù)，其檢查簡單方便，作為猝死危險分層的預警指標有較強的臨床應用價值，但目前仍需進一步大樣本的心率減速力值檢測的臨床研究以確定不同人群的正常參考值范圍。

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（2014-10-10收稿2014-11-17修回）

（本文編輯李國琪）

The predictive value of deceleration capacity of heart rate for sudden cardiac death after acute myocardial infarction

LI Yang，QIN Qin△，KOU Lu，CHEN Gang，LU Yaru
Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China
△Corresponding AuthorE-mail:qinqin6351@163.com

ObjectiveTo investigate the predictive value of the non-invasive indicator deceleration capacity of heart rate（DC）in the sudden cardiac death（SCD）after acute myocardial infarction.MethodsA total of 417 myocardial infarction patients with ST-segment elevation in sinus rhythm were enrolled in this study.DC was assessed from data of 24-hourECG Holter.Regular follow-ups were carried out within 12 months.The SCD events were recorded and compared with patients without SCD.ResultsDuring 12 months of follow-up，20 patients were died due to SCD（4.8%）.Compared with survival group，patients showed significantly lower left ventricular ejection fraction（LVEF，0.393±0.065 vs 0.528±0.042，P＜0.05）and DC［（2.85±1.66）ms vs（5.49±1.71）ms，P＜0.05］in SCD group.Multivariate Cox proportional hazard regression analysis showed that lower LVEF（＜0.35）［RR:2.167（1.384-4.661），P=0.013］and DC（DC＜4.5 ms）［RR:3.706（2.709-5.374），P=0.020］were risk factors for the occurrence of SCD.The prediction sensitivity by the decreased LVEF and DC was 52.1%and 76.4%respectively，and the specificity was 84.5%and 86.1%respectively.ConclusionThe decreased value of DC after acute myocardial infarction can predict the SCD events.

myocardial infarction；death，sudden，cardiac；left ventricular ejection fraction；deceleration capacity of rate

R541.1

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.018

天津市科技支撐計劃項目（10ZCKFSF00800）

天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科（郵編300222）

李楊（1980），女，主治醫(yī)師，博士，主要從事冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究

△E-mail:qinqin6351@163.com