內(nèi)眥贅皮的組織學(xué)成因及手術(shù)方式初探

王 勇, 馬占菊

論 著

內(nèi)眥贅皮的組織學(xué)成因及手術(shù)方式初探

王 勇, 馬占菊

目的 通過觀察內(nèi)眥贅皮的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，了解內(nèi)眥贅皮的成因，進(jìn)而指導(dǎo)臨床手術(shù)。方法 將臨床有內(nèi)眥贅皮需行內(nèi)眥開大的42例重瞼成形術(shù)患者設(shè)為觀察組，采取橫切縱縫的手術(shù)方法，在手術(shù)時(shí)觀察贅皮內(nèi)白色膜性組織走行并在術(shù)中切取部分白色膜性組織進(jìn)行組織學(xué)檢查；將44例慢性淚囊炎患者和1例眼外傷患者設(shè)定為對(duì)照組，術(shù)中切取內(nèi)眥韌帶組織。兩組通過HE染色方法，制作病理切片，光鏡下觀察比較兩組組織的差異性。結(jié)果 42例內(nèi)眥贅皮中白色膜性組織均與內(nèi)眥韌帶相連，40例切片較好的觀察組和41例切片較好的對(duì)照組標(biāo)本病理切片經(jīng)HE染色后顯示，形態(tài)學(xué)基本一致，均為致密結(jié)締組織。手術(shù)矯正后，經(jīng)6個(gè)月至4年的觀察，重瞼線、內(nèi)眥自然，內(nèi)眥切口上下方皮膚愈合自然，患者均滿意。結(jié)論 內(nèi)眥贅皮中白色膜性組織與內(nèi)眥韌帶同源。通過橫切縱縫方式矯正內(nèi)眥贅皮是一種簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方法。

內(nèi)眥贅皮； 內(nèi)眥韌帶； 組織學(xué)

內(nèi)眥贅皮又稱蒙古皺襞，在亞洲人群中約占50%，單瞼人群約占70%以上[1]。其特征為：正常內(nèi)眥被掩蓋，瞼裂變短，兩內(nèi)眥間距顯寬，有礙眼外形美觀。雖已有不少矯正方法，但術(shù)后內(nèi)眥部常遺留較明顯瘢痕，治療效果難盡人意[2]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，其皮下有一白色膜狀結(jié)締組織，不同程度地去除該組織后，內(nèi)眥贅皮程度即可得到改善和消除。我們對(duì)42例有內(nèi)眥贅皮的重瞼成形術(shù)患者通過術(shù)中切除部分膜狀組織，進(jìn)行組織學(xué)檢查，并與內(nèi)眥韌帶進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

觀察組：自2009年2月至2012年8月，菏澤新東方眼科醫(yī)院就診內(nèi)眥贅皮重瞼手術(shù)患者42例，均為女性；年齡18～24歲，平均22歲。均為雙眼。對(duì)照組：為同期在院行鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘除術(shù)患者44例以及1例眼外傷內(nèi)眥韌帶斷裂者；其中男性3例，余均為女性；年齡24～65歲，平均48歲，均為單眼。

1.2 手術(shù)方法與取材

為了保證手術(shù)效果及結(jié)果的可比性，兩組手術(shù)均由同一人操作。并獲患者知情同意。

1.2.1 內(nèi)眥贅皮手術(shù)方法與取材 觀察組患者根據(jù)瞼裂、眼型和本人要求設(shè)計(jì)重瞼線，按“5、7、7”劃線(內(nèi)、中、外各1/3處距瞼緣距離)，新內(nèi)眥點(diǎn)根據(jù)隱藏的內(nèi)眥在內(nèi)眥贅皮前表面投影點(diǎn)確定，然后囑患者閉眼，以瞼裂在內(nèi)眥贅皮緣投影點(diǎn)為切開點(diǎn)，從新內(nèi)眥確定點(diǎn)向內(nèi)眥贅皮緣切開點(diǎn)劃線行水平切口，再將內(nèi)眥贅皮向鼻部輕拉，距原內(nèi)眥約1 mm皮膚作為內(nèi)面切開點(diǎn)，向贅皮緣切開點(diǎn)連線，作為內(nèi)面切口。用2%利多卡因+0.75%布比卡因+0.1%腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉后，按劃線橫行切開贅皮前、后面皮膚，并分別向上、下方少許分離。切除皮下組織及眼輪匝肌，尋找到較硬的灰白色膜性組織，觀察其走行和連接方向后，剪除一尖端向新內(nèi)眥點(diǎn)邊長(zhǎng)約2 mm的三角形組織送組織學(xué)檢查。切除膜樣組織后，將贅皮切緣頂點(diǎn)用5-0絲線在新內(nèi)眥點(diǎn)將內(nèi)、外面皮膚固定于內(nèi)眥韌帶1針，上、下方切口根據(jù)對(duì)合情況，不縫或間斷縫合1針(圖1)。7 d拆線。

1.2.2 內(nèi)眥韌帶的取材 對(duì)照組內(nèi)眥韌帶標(biāo)本取自44例慢性淚囊炎患者和1例內(nèi)眥部外傷患者。正常淚囊鼻腔吻合或淚囊摘除手術(shù)時(shí)，顯露內(nèi)眥韌帶后切取邊長(zhǎng)約2 mm的內(nèi)眥韌帶組織送組織學(xué)檢查，1例外傷患者在內(nèi)眥韌帶斷緣處切取約2 mm×2 mm×2 mm組織后送組織學(xué)檢查。

1.2.3 標(biāo)本制作方法 將切取組織甲醛固定48 h后，脫水，二甲苯透明，浸蠟，石蠟包埋。在切片機(jī)上用一次性切片刀切出厚度約4～5 μm的切片并制片。制片后蘇木精-伊紅染色，中性樹膠及蓋玻片封固；生物顯微鏡觀察拍照。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中組織結(jié)構(gòu)觀察

觀察組見所有內(nèi)眥贅皮均可見一灰白色膜性組織，內(nèi)側(cè)與內(nèi)眥韌帶相移行，肉眼下無明顯分界，后面與內(nèi)眥贅皮后面皮膚粘連緊密。

2.2 組織HE染色結(jié)果觀察

觀察組中切片質(zhì)量較好的40/42例和對(duì)照組中切片較好的41/45例，觀察兩組的細(xì)胞類型、排列方式。在顯微鏡下可見：平行而緊密排列的膠原纖維束(紅染)和細(xì)胞(藍(lán)染)，形態(tài)學(xué)上基本一致)。分別通過菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院、菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校病理科的正副2位教授及專門記錄人員，在雙盲法下觀察并討論，兩組組織無明顯差異。

2.3 手術(shù)療效觀察

觀察組隨訪3個(gè)月至4年，重瞼線、內(nèi)眥自然，內(nèi)眥切口上下方皮膚愈合自然。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可見“貓耳”痕跡，1年后不明顯，無一例需要修復(fù)。均無明顯瘢痕形成(圖2)。

3 討論

內(nèi)眥贅皮是指在內(nèi)眥部有一片垂直的自上而下的蹼狀皮膚皺襞，使內(nèi)眥部的外形異常，嚴(yán)重者還會(huì)遮蓋部分視野，瞼裂縮短，兩眼間距增寬，影響美觀。內(nèi)眥贅皮形成的原因至今尚有爭(zhēng)論，大致有以下5種：⑴內(nèi)眥部垂直向皮膚緊張學(xué)說[3]。由于內(nèi)眥部垂直向皮膚張力過大，且因牽拉而使內(nèi)眥部產(chǎn)生皺褶所致。⑵內(nèi)眥贅皮形成的發(fā)育因素。各個(gè)種族在胚胎的發(fā)育期第3～6個(gè)月都有內(nèi)眥贅皮的存在，但出生后白種人及黑人的內(nèi)眥贅皮逐漸消失。黃種人的內(nèi)眥贅皮有隨年齡增長(zhǎng)而使內(nèi)眥贅皮逐漸消失的可能。⑶內(nèi)眥贅皮形成的種族及遺傳因素。內(nèi)眥贅皮已證實(shí)為常染色體顯性遺傳。其發(fā)生亦有種族的關(guān)系，白種人、黑種人一般很少有內(nèi)眥贅皮，黃種人較為多見，尤其蒙古人。亞洲人的內(nèi)眥贅皮：上瞼皮膚量過度；高加索人的內(nèi)眥贅皮：垂直方向皮膚不足、內(nèi)眥部上瞼提肌腱膜異常附著、眼輪匝肌附著方肌肉的攣縮、眶部突起較少等原因綜合在一起。⑷眼輪匝肌異常學(xué)說[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過解剖觀察尸頭標(biāo)本，眼瞼內(nèi)眥部，特別是眼輪匝肌纖維的起點(diǎn)、組成、分布、走向及其與皮膚的關(guān)系，結(jié)果證實(shí)，內(nèi)眥部眼瞼皮膚的形態(tài)分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向而決定[5]，內(nèi)眥贅皮是因上下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)所致，多伴有皮下組織增厚。⑸后天原因。由于外傷、炎癥、腫瘤等累及，形態(tài)不規(guī)則，一般為單側(cè)性，并常伴鄰近組織損傷和畸形。

由于以上內(nèi)眥贅皮成因?qū)W說，于是產(chǎn)生了各種手術(shù)方式。目前的手術(shù)治療方法主要有：?jiǎn)渭兤つw切除、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、深部組織祛除法、鼻側(cè)腱膜固定法、內(nèi)眥韌帶固定或折疊術(shù)幾個(gè)主要大類[6-7]。其下又分為多種具體手術(shù)操作方式，常用術(shù)式：Z成形術(shù)、L形皮膚切除術(shù)、雙Z成形術(shù)、V-Y成形術(shù)、Mustarde法。以上手術(shù)方式復(fù)雜，操作困難，且易形成瘢痕[8-9]。近年來，報(bào)道了多種改良術(shù)式[10-12]，均取得了良好的效果，但操作方法仍然比較復(fù)雜?！柏埗毙纹ぐ隀M切法僅適用于輕中度內(nèi)眥贅皮患者[13]。

圖1 手術(shù)操作方法 a. 確定新內(nèi)眥點(diǎn)及前面切口 b. 切開前后面皮膚,顯露皮下組織及眼輪匝肌 c. 顯露白色膜樣組織

d.將贅皮切開緣頂點(diǎn)固定在內(nèi)眥韌帶上 e. 切緣頂點(diǎn)固定后形成新內(nèi)眥角 圖2 內(nèi)眥贅皮患者重瞼成形術(shù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前(病例1) b. 術(shù)后(病例1) c. 術(shù)后6個(gè)月(病例1) d. 術(shù)前(病例2) e. 術(shù)后(病例2) f. 術(shù)后3個(gè)月(病例2)

Fig 1 Surgical operation method a. to determine a new angular point and incision outside. b. cut full-thickness skin, exposed the orbicularis oculi muscle and subcutaneous tissue. c. exposed white film. d. fixed margin vertex of flabby skin on the medial canthus ligament. e. to form a new intercanthus angle after fixed. Fig 2 Comparison between preview and postview of epicanthus treated with double eyelid plasty. a. preview (case 1). b. postview (case 1). c. postview at 6 months (case 1). d. preview (case 2). e. postview (case 2). f. postview at 3 months (case 2).

根據(jù)組織胚胎學(xué)現(xiàn)有的研究理論我們可知，當(dāng)胚胎3個(gè)月時(shí)(31 mm)，上下瞼緣彼此相接觸，內(nèi)外兩端開始粘連，在35 mm時(shí)全部眼瞼已完全粘在一起。到胚胎第5個(gè)月末，上下瞼緣又開始從鼻側(cè)分開，到第6個(gè)月或7個(gè)月時(shí)完全分開。當(dāng)胚胎達(dá)到73 mm時(shí)，在融合緣的內(nèi)緣處，有一排上皮下陷進(jìn)入中胚葉，最初為細(xì)胞柱，后則形成瞼板腺，其周圍的中胚葉組織變?yōu)橹旅?，形成纖維性瞼板(李鳳鳴，1996年)。我們所做的42例內(nèi)眥贅皮中白色膜性組織均與內(nèi)眥韌帶相連，切片較好的40例內(nèi)眥贅皮內(nèi)的白色膜性組織，與45例內(nèi)眥韌帶中切片較好的41例內(nèi)眥韌帶一樣，均為規(guī)則的致密結(jié)締組織，形態(tài)學(xué)上基本一致，而白色纖維膜樣組織又與內(nèi)眥韌帶相連，說明內(nèi)眥贅皮中白色膜性組織與內(nèi)眥韌帶同源。王飏等[14]通過解剖實(shí)驗(yàn)研究指出，內(nèi)眥韌帶通過3 個(gè)分支的合力作用，維持著內(nèi)眥角形態(tài)，對(duì)內(nèi)眥部皮膚形態(tài)有著重要的影響。根據(jù)我們的觀察以及眼科全書中的胚胎學(xué)及解剖研究資料(李鳳鳴，1996年)，我們認(rèn)為，從胚胎第5個(gè)月末始，可能由于某種因素致使上下瞼緣無法從鼻側(cè)完全分開，形成內(nèi)眥型贅皮畸形；上下瞼分開力量不足又不一致，產(chǎn)生上瞼型或倒向型內(nèi)眥贅皮。而這層白色膜樣組織就是瞼緣不能完全分開的重要原因。各型內(nèi)眥贅皮都不是因?yàn)閮?nèi)眥部皮膚過多所致，至于此膜是否是眼輪匝肌內(nèi)眥韌帶起始處錯(cuò)位、錯(cuò)構(gòu)所致，有待進(jìn)一步研究。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，橫行切開和切除內(nèi)眥贅皮中的白色膜性組織，一方面解除了對(duì)內(nèi)眥皮膚的橫向牽引力，降低了失敗的可能，另一方面直接增加了瞼裂的長(zhǎng)度和寬度，更符合生理的解剖結(jié)構(gòu)。手術(shù)的效果與切除膜性組織的大小和位置有關(guān)，同時(shí)該方式也適用于外眥開大術(shù)。將贅皮切緣頂點(diǎn)用5-0絲線在新內(nèi)眥點(diǎn)將皮膚固定于內(nèi)眥韌帶1針，避免了死腔形成，增加了愈合能力。上下方切口根據(jù)對(duì)合情況，可不縫或間斷縫合1針，如“貓耳”明顯可適當(dāng)修剪。本手術(shù)方式較其他術(shù)式更簡(jiǎn)單且效果可靠，便于推廣。

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Histologic causes and operation method of epicanthus

WANGYong,MAZhan-ju.

(HezeXindongfangEyeHospital,Heze274000,China)

Objective To observe the histological structure and study the cause of epicanthus for clinical surgery. Methods Choose 42 epicanthus patients who need double eyelid surgery with medial canthus opening as the observation group, using transverse incision and longitudinal suture surgical method, observing out of shape of the white membranous tissue of epicanthus during the operation, and get the white membranous tissue for histological examination. Meanwhile, take medial canthal ligament tissue from 44 chronic dacryocystitis patients and 1 trauma patient as the control group. Making pathological by HE staining method in two groups and study the differences. Results In 42 cases of epicanthus, white membranous tissue are connected to the medial canthus ligament. The white membranous tissue can be seen on 40 good slicing inside the epicanthus are same as dense connective tissue separate from medial canthal ligament showed by 41 good slicing from 45 cases. They are basically identical on the morphology, both of them are dense connective tissue. Through 6 months to 4 years of observation after surgery, the result is double eyelid line, the angular angle and the skin above and below healing natural, patients were satisfactory. Conclusion White membranous tissues in epicanthus are in the homologous with medial canthal ligament. Transverse incision and longitudinal suture surgical is a simple and effective surgical method.

Epicanthus; Medial canthal ligament; Histologic

274000 山東 菏澤，菏澤新東方眼科醫(yī)院(菏澤醫(yī)專學(xué)校醫(yī)院 眼科：王 勇)；菏澤市第三人民醫(yī)院 麻醉科(馬占菊)

王 勇(1963-),男，山東菏澤人，主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.012

R622

A

1673-7040(2015)08-0485-04

2015-03-21)