自體真皮游離移植在乳房再造術(shù)中的應用

楊燕文， 張 勇， 馮自豪， 王道和， 亓發(fā)芝

論 著

自體真皮游離移植在乳房再造術(shù)中的應用

楊燕文， 張 勇， 馮自豪， 王道和， 亓發(fā)芝

目的 研究并評價自體真皮游離移植在乳房再造中的治療效果。方法 回顧分析自2013年5月至2014年1月，乳腺癌行保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)后，即刻假體置入乳房再造并同期放入自體游離真皮組織的6例患者。術(shù)后隨訪6～14個月。結(jié)果 6例患者移植真皮組織均存活良好，供區(qū)無并發(fā)癥，移植區(qū)覆蓋組織厚度明顯增加，外觀質(zhì)地改善，無感染、血腫、血清腫等并發(fā)癥產(chǎn)生。結(jié)論 對于乳腺癌行保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)后放置假體再造乳房的患者，自體真皮游離移植能增加局部組織覆蓋，改善局部外觀和質(zhì)地，減少假體外露的發(fā)生，且并無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

自體真皮； 假體置入； 乳房再造

豐滿挺拔而富有彈性的乳房是女性重要的第二性征，也是女性美的象征。乳腺癌術(shù)后造成患者乳房殘缺，使女性特征缺失，造成其嚴重的心理負擔，影響其社會交往乃至家庭生活。乳房再造不僅能恢復乳腺癌患者的身體曲線美，也能修復患者心靈上的缺失感，對于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量有很大的幫助。自2013年5月至2014年1月，我們在行乳腺癌保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)的同時，應用乳房假體即刻置入行乳房再造，并在下皺襞處放置自體游離真皮組織，取得了良好的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共6例患者。年齡38～47歲。均行保留乳頭乳暈的乳腺切除術(shù)，術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果均為陰性，未行淋巴結(jié)清掃。TNM分期為TisN0M0或 T1N0M0，病理類型均為浸潤性癌。術(shù)后均未行放療，而是根據(jù)病理結(jié)果進行化療。術(shù)中保留局部皮膚、乳頭乳暈、胸大肌及胸小肌組織，即刻放入乳房假體，并行自體真皮組織游離移植。所有自體游離真皮組織均取自下腹部，切取范圍為5 cm×11 cm～7 cm×20 cm。

2 手術(shù)方法

選擇進行保留乳頭乳暈或保留皮膚的乳腺切除術(shù)患者，術(shù)中快速冰凍切片病檢，切緣和乳頭乳暈后的基底組織無癌組織殘留和浸潤。淋巴結(jié)的清掃與否根據(jù)前哨淋巴結(jié)結(jié)果來決定。

即刻行假體置入乳房再造術(shù)，術(shù)前根據(jù)對側(cè)乳房大小選取相應容積的乳房假體，在行乳腺切除術(shù)后，自原切口剝離胸大肌下腔隙，切斷內(nèi)下方胸大肌止點處部分肌束，制備囊腔。將擴張器放入制備的囊腔中，調(diào)整患者至半坐位，注水至兩側(cè)乳房大小接近，形態(tài)對稱，根據(jù)注入水量選擇假體，并測量肌肉下緣至再造乳房下皺襞的距離。

自體真皮組織切?。焊鶕?jù)測量大小，在下腹部恥骨上緣設(shè)計并標記相應切取真皮范圍，呈橢圓形(相當于小型腹壁整形術(shù)切口)，先修剪去除表皮，再切取下方真皮組織，保留真皮下少量脂肪組織。供區(qū)游離減張后直接拉攏縫合。將切取的游離自體真皮組織放入原乳房下極處，下緣固定于再造乳房下皺襞處，真皮邊緣與周圍肌肉縫合固定，并在外側(cè)保留一小口，從中將擴張器取出，放入所選乳房假體(圖1)。

注意保護假體，調(diào)整假體位置滿意后，縫合關(guān)閉假體放入口，在胸大肌下腔隙留置引流管一根接負壓球，另在皮瓣下胸大肌上留置引流管一根接負壓球，縫合皮膚，局部輕加壓包扎。術(shù)后留置引流管2周，根據(jù)引流量酌情拔除，并應用抗生素預防感染。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～14個月，未出現(xiàn)感染、積液、血腫、切口裂開、脂肪液化、假體外露等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后乳房形態(tài)好，假體表面覆蓋確切，在下皺襞處未觸及明顯假體外形。無包膜攣縮發(fā)生(圖2)。2014年2例患者術(shù)后2周行乳房彩超，可見術(shù)區(qū)無明顯積液，真皮組織清晰可見，存活良好，與表皮貼合良好，有一定厚度，局部有血流反應(圖3)。

4 討論

隨著對乳腺癌研究的不斷深入和診斷技術(shù)的發(fā)展，越來越多的乳腺癌在早期就被檢測出來，行保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)的患者越來越多，這為即刻行乳房假體置入的乳房再造術(shù)提供了良好的基礎(chǔ)。即刻假體置入的乳房再造術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單安全，術(shù)后恢復時間短的特點，而且再造的乳房外觀形態(tài)好，容易被患者接受，是現(xiàn)在應用較多的一種乳房再造的手術(shù)方式。即刻乳房再造可安全地應用于乳腺癌高危者預防性乳房切除術(shù)后、乳腺原位癌及早期浸潤癌乳房切除術(shù)后。

乳腺切除后假體置入的層次是在胸大肌后，將假體放入肌肉后間隙能使假體與切口間有一層組織間隔，減少因乳腺癌術(shù)后局部皮膚壞死造成的假體外露，以及術(shù)后假體可被觸及等情況發(fā)生。保留乳頭乳暈/保留皮膚的手術(shù)方式，雖然為假體的置入提供了較為充裕的皮膚，但仍無法改變肌肉的有限性。假體的置入會使表面肌肉被拉伸變薄，降低了其覆蓋的強度，使假體突破肌肉至皮下的概率增高，增加了假體外露的機會。同時由于肌肉的張力作用，可能造成術(shù)后假體的位置偏上，外形不夠自然，尤其遇到對側(cè)有下垂的情況，兩側(cè)差距可能更大。而且肌肉的張力過高，可能也會使包膜攣縮的發(fā)生率有所增加。為了避免這些情況的發(fā)生，有學者采取了松解肌肉下極附著點這一方法來降低肌肉的張力。不過在應用后發(fā)現(xiàn)，對肌肉附著點的松解，會造成下極的薄弱，增加了假體外露的機會，使假體在皮下被觸摸到輪廓的情況明顯增多。針對這一情況，有學者提出在肌肉下緣與乳房下皺襞之間的薄弱處增加一片真皮組織來改善[1]。

圖1 手術(shù)方法 a. 先修剪去除表皮 b. 切取真皮組織 c. 真皮組織 d. 放入乳房下極處真皮組織 圖2 術(shù)后3個月

a. 正面觀 b. 側(cè)面觀 圖3 術(shù)后2周彩超

Fig 1 Operation process. a. removal of epidermis. b. harvest of dermis. c. dermal tissue. d. placement of dermis in the inferolateral breast. Fig 2 Postview at 3 months. a. frontalview. b. lateralview. Fig 3 Postview at 2 week by ultrasound.

脫細胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix, ADM)在乳腺癌術(shù)后即刻行假體置入乳房再造的患者中應用已較廣泛[2-8]。ADM多來源于異體真皮，不含細胞只含網(wǎng)狀膠原纖維的結(jié)構(gòu)特征，使其免疫原性較低，一般在移植后逐漸被降解并由受體結(jié)締組織代替，主要起到一個屏障和引導組織再生的作用。自體組織的植入，可能會相對減輕機體的炎癥反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于縮短血管長入的時間，使組織與周圍一體化的過程盡早完成。此外，ADM高昂的費用和國內(nèi)缺乏有效的獲取途徑也使其應用受到一定限制。

自體真皮游離移植的應用取材方便，也未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且自體組織安全經(jīng)濟，減少了異物置入后的感染風險，并減輕了患者的經(jīng)濟負擔[9-11]。自體游離真皮的切取，常規(guī)是取自患者下腹部，但這相當于做了一個小型的腹壁整形，同時改善了腹壁的外形，而瘢痕位置較低，隱蔽性較好，比較容易被患者接受。對于部分對側(cè)乳房較大或下垂的患者，如同時進行對側(cè)乳房的縮小懸吊術(shù)，可選擇在對側(cè)乳房切取真皮，取決于患者腹部情況和患者的主觀意愿。在我們現(xiàn)階段進行的手術(shù)中，并無相關(guān)的嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，腹壁真皮組織切取的傷口均愈合良好，瘢痕不明顯。

需要指出的是，自體真皮組織切取的大小，不能過于隨意。建議手術(shù)中，先分離胸大肌，放入擴張器擴至理想容積后進行測量，再行切取腹壁真皮組織，考慮到其切取后的收縮，應適當加以擴大，以避免切取真皮組織大小不足的情況發(fā)生。由于植入的真皮組織是游離組織移植，其自身沒有血供，需要靠受區(qū)組織來供養(yǎng)，等待血管的長入。因此，要注意術(shù)后的包扎固定，盡量使真皮組織與保留皮膚貼合良好，避免反復滑動，并注意避免因術(shù)區(qū)積血、積液等原因而影響局部血供，致使移植失敗的情況發(fā)生。雖然植入自體真皮組織后，能夠營造一個更為自然、適度下垂的乳房形態(tài)，使兩側(cè)乳房外形更為對稱，但這一手術(shù)方式并不適合對側(cè)嚴重下垂的患者。對于這類患者，建議同時進行對側(cè)乳房的懸吊術(shù)，并可從切除的多余組織內(nèi)，切取所需的自體真皮組織。自體真皮組織的應用，使乳房再造的假體可以即刻置入，而不需要Ⅱ期擴張后置入，大大減少了患者的創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時間及后續(xù)治療的次數(shù)和時間，顯著減少了住院時間和費用，有利于患者心態(tài)的調(diào)整和術(shù)后的恢復。同時，也避免了保留乳頭乳暈/保留皮膚的乳腺切除術(shù)后皮膚的萎縮再擴張這一過程。

目前，由于對于這類即刻乳房再造手術(shù)中植入自體真皮組織的應用，尚處于初始階段，術(shù)后效果及并發(fā)癥的觀察隨訪時間較長，通常為10個月至2年[10]，因此，這一方式的長期效果尚有待進一步觀察研究。我們也將對這些患者進行長期隨訪，觀察其術(shù)后效果和并發(fā)癥，以了解真皮有無攣縮吸收和包膜攣縮發(fā)生。

綜上所述，自體真皮游離移植應用于即刻假體置入的乳房再造術(shù)，能獲得滿意的效果，且花費少，創(chuàng)傷較小，操作方便，是值得推薦的一種手術(shù)方式，但尚需通過長期隨訪來了解遠期并發(fā)癥發(fā)生情況。

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Application of autologous dermal free graft in the breast reconstruction

YANGYan-wen,ZHANGYong,FENGZi-hao,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,ZhongshanHospitalFudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To assess the effect of autologous dermal free graft in breast reconstruction. Methods A retrospective review was performed on 6 patients who underwent immediately breast reconstruction with prosthesis and autologous dermal free graft after mammectomy with nipple/areola and skin reservation from April of 2013 to January of 2014. Results The implant positioning and contour of all the 6 patients were excellent without infection, hematoma or seroma. Conclusion Autologous dermal grafts could be effectively used for the patients who underwent mammectomy with nipple/areola and skin reservation with a low complication rate and excellent aesthetic results.

Autologous dermal; Prosthesis insertion; Breast reconstruction

200032 上海，復旦大學附屬中山醫(yī)院 整形外科

楊燕文(1981-)，女，廣東人，主治醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：亓發(fā)芝，200032，復旦大學附屬中山醫(yī)院 整形外科，電子信箱：qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.010

R655.8

A

1673-7040(2015)08-0479-03

2015-03-13)