微小切口PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的效果分析

殷波等

[摘要] 目的 探討微小切口PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 選取2011年2月～2013年2月于本院就診老年股骨粗隆間骨折患者共46例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各23例，對(duì)照組患者入院之后進(jìn)行DHS治療；觀察組患者進(jìn)行微創(chuàng)PFNA治療，并將大粗隆頂點(diǎn)定位開(kāi)口方法給予改進(jìn)，將切口縮小到2 cm，創(chuàng)傷顯著降低。比較兩組患者的治療效果。 結(jié)果 觀察組患者治療良好率為91.3%，明顯高于對(duì)照組的47.8%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13%，低于對(duì)照組的69.6%。 結(jié)論 微小切口PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 微小切口PFNA；老年股骨粗隆間骨折；治療

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（a）-0082-03

老年股骨粗隆間骨折屬較常見(jiàn)的骨折類型，其臨床治療主要以牽引或手術(shù)為主，但老年患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率大[1]。因此，選擇合適的手術(shù)方式對(duì)治療效果起重要作用。本院通過(guò)對(duì)46例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行研究，探討微小PFNA對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2013年2月在本院接受治療的老年股骨粗隆間骨折患者46例為研究對(duì)象，所選對(duì)象均經(jīng)過(guò)臨床診斷符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性26例，女性20例，年齡69～83歲，平均（76.2±2.8）歲，按照Evans-Jenson骨折分型，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組患者各23例，兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者在手術(shù)前均進(jìn)行傷肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮膚牽引，同時(shí)做好術(shù)前檢查工作，對(duì)患者的血糖、血壓進(jìn)行控制，改善心功能，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。對(duì)照組采取DHS手術(shù)方法，首先對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻并進(jìn)行常規(guī)消毒，切口處為傷側(cè)粗隆定點(diǎn)向下與股骨干外側(cè)縱軸平行，逐層進(jìn)行骨折暴露，在股骨粗隆下方2 cm處置入一根導(dǎo)針，置入時(shí)采用導(dǎo)向定位器。待導(dǎo)針位置確定好后進(jìn)行內(nèi)固定，通過(guò)在滑動(dòng)螺釘?shù)纳戏叫?枚松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，利用C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置情況，確定好后進(jìn)行切口縫合和包扎。觀察組采取微小PFNA手術(shù)，采用氣管插管全麻和常規(guī)消毒，首先對(duì)患者進(jìn)行牽引床內(nèi)收中立位牽引，待骨折牽引復(fù)位好后，不采用傳統(tǒng)的先做切口的方法，摒棄廠家所提供的開(kāi)口器械，在傷側(cè)大粗隆頂點(diǎn)上方5 cm處以髓內(nèi)導(dǎo)針直接刺入皮膚，沿股骨縱軸方向穿刺，刺入股骨粗隆頂點(diǎn)，進(jìn)入髓腔，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)后沿導(dǎo)針行縱向切口，切口大小為2 cm，根據(jù)導(dǎo)針近端擴(kuò)髓。插入PFNA主釘，進(jìn)行骨折端的骨髓內(nèi)復(fù)位，調(diào)整插入深度及方向，拔出導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)透視下置入螺旋刀片的螺旋導(dǎo)針，測(cè)量螺旋刀片的長(zhǎng)度，最后置入螺旋刀片，鎖定螺釘并鎖入尾帽，最后進(jìn)行傷口處理并縫合。手術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1～2年，所有患者術(shù)后的恢復(fù)情況，按照Harris評(píng)分將患者術(shù)后恢復(fù)情況分為三個(gè)等級(jí)：優(yōu)、良、差。統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。Harris評(píng)分總分為100分，>90分為優(yōu)，70～90分為良，<70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組手術(shù)治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

老年人大多為骨質(zhì)疏松，一旦跌倒很容易造成骨折，因而粗隆間骨折在老年人中較為常見(jiàn)。研究表明[2]，老年股骨粗隆間骨折的死亡率為20%左右。老年患者體質(zhì)較弱，大多數(shù)老年患者合并多種內(nèi)科疾病，對(duì)于骨折所帶來(lái)的疼痛承受能力較弱，因此，治療老年股骨粗隆間骨折應(yīng)考慮患者的承受能力及術(shù)后并發(fā)癥。非手術(shù)治療緩慢且時(shí)間長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，由于老年患者的身體素質(zhì)差，極易引發(fā)各種并發(fā)癥，如泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、壓力性潰瘍等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。對(duì)老年股骨粗隆間骨折的治療關(guān)鍵在于控制并發(fā)癥的發(fā)生，縮短臥床時(shí)間。手術(shù)治療骨折的方式較多，主要包括釘-板系統(tǒng)內(nèi)固定、髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定、外固定及人工關(guān)節(jié)置換等。選擇合理的手術(shù)方式是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療早期以髓外固定為主，包括動(dòng)力髁螺釘系統(tǒng)和動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)。DHS手術(shù)的缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大、失血多，易引發(fā)骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折或骨折壞死等，其主要原因?yàn)殇摪逑鹿钦廴毖?、骨膜剝離過(guò)多等。手術(shù)后患者易出現(xiàn)傷口不愈合，鋼板下再骨折或鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥。因此對(duì)老年股骨粗隆間骨折應(yīng)選擇髓內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)[3]，如Gamma釘或PFN等，手術(shù)承受應(yīng)力的軸心內(nèi)移，抗疲勞強(qiáng)度大、創(chuàng)傷小、負(fù)重時(shí)間短。PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行的改良設(shè)計(jì)，其優(yōu)點(diǎn)為釘力臂短、彎距小、滑動(dòng)加壓、防旋、抗壓、抗拉等。PFNA是通過(guò)對(duì)PFN進(jìn)行進(jìn)一步改良而成的股骨近端髓內(nèi)釘。不僅具有PFN的所有優(yōu)點(diǎn)，而且避免了PFN的缺點(diǎn)。在微小PFNA手術(shù)中打入一枚螺旋刀片，其作用與PFN術(shù)中打入一枚承重的螺旋釘和一枚防旋的螺旋釘?shù)淖饔孟嗤?。從手術(shù)操作上比較，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)手術(shù)更為簡(jiǎn)潔化。PFNA螺旋刀片的主要作用為抗螺旋和加壓，手術(shù)過(guò)程可省去鉆孔環(huán)節(jié)，避免出現(xiàn)松質(zhì)骨丟失并減少出血量，同時(shí)利用螺旋刀片使股骨頭頸的固定更為牢固，不會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，原因?yàn)槁菪镀舛溯^為寬大，與骨質(zhì)之間的接觸面積大，形成的錨合力更強(qiáng)。刀片與主釘之間的設(shè)計(jì)是為了限制刀片的旋轉(zhuǎn)，主釘帶動(dòng)刀片滑動(dòng)來(lái)完成骨折端加壓，因此具有良好的抗旋支撐效果，并且在骨髓道內(nèi)的把持力更強(qiáng)，骨折的愈合性更好?？傮w上說(shuō)，微小PFNA對(duì)于股骨粗隆間骨折均有良好的治療效果，手術(shù)利用骨折端軟組織的合頁(yè)作用復(fù)位骨折碎片，在避免骨折端軟組織和骨膜的剝離的同時(shí)，也保護(hù)骨折端生物學(xué)環(huán)境。

本研究采用的微小切口方法進(jìn)一步改進(jìn)了PFNA的置入方法，采取先閉合狀態(tài)下穿刺定位髓腔，后切口，有效減少了手術(shù)視野暴露時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保證了將切口小至2 cm（近端擴(kuò)髓鉆套筒的直徑為2 cm，切口只要能插入套筒即可），顯著減少了組織創(chuàng)傷，減少出血，縮短了患者恢復(fù)時(shí)間?；颊咴谛g(shù)后3 d～3周可進(jìn)行離床活動(dòng)和功能鍛煉，避免因長(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究，觀察組患者手術(shù)治療的優(yōu)良率為91.3%，對(duì)照組患者手術(shù)治療的優(yōu)良率為47.8%，觀察組患者手術(shù)治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。觀察組患者未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的現(xiàn)象，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.0%。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為69.6%，觀察組發(fā)生各種并發(fā)癥的概率均明顯低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行微小PFNA治療效果顯著，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

綜上所述，微小切口PFNA手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、患者恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。微小切口PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-05 本文編輯：王紅雙）