纖維支氣管鏡在低咳嗽峰流速拔管后重癥監(jiān)護(hù)病房住院慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孫文斌，葉紀(jì)錄

·論著·

纖維支氣管鏡在低咳嗽峰流速拔管后重癥監(jiān)護(hù)病房住院慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孫文斌，葉紀(jì)錄

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 ICU，江蘇 泰州 225300）

目的探討纖維支氣管鏡在低咳嗽峰流速（CPEF）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者拔管后的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2010年9月-2014年9月在該院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院治療的COPD患者68例，所有患者均行氣管插管機(jī)械通氣且CPEF值＜60 L/mim。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各34例。對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行排痰，觀察組每日主動(dòng)給予一次纖支鏡氣道引流，并根據(jù)患者臨床具體情況增加使用次數(shù)。比較兩組患者拔管后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分、肺部各項(xiàng)指標(biāo)、ICU住院時(shí)間、再插管率及拔管后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果拔管后，觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分為（6.5±2.9）分明顯低于對(duì)照組（7.9± 3.1）（P＜0.05）；觀察組患者的呼吸頻率、血氧飽和度、血氧分壓及二氧化碳分壓均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者再插管率為14.71%，明顯低于對(duì)照組再插管率（23.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；撤機(jī)后觀察組患者在ICU的住院時(shí)間低于對(duì)照組，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺不張的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論將纖支鏡引流應(yīng)用于低CPEF的COPD患者可以降低再插管率及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的缺氧狀態(tài)，縮短ICU住院時(shí)間。

慢性阻塞性肺疾??；機(jī)械通氣；纖維支氣管鏡；咳嗽峰流速；拔管

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸衰竭的常見病因，采用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持成為此類患者的主要治療手段［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣被廣泛應(yīng)用于重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）發(fā)生呼吸衰竭的COPD患者撤機(jī)后的輔助治療［2-3］，但撤機(jī)后 48h內(nèi)的再插管率仍可達(dá) 5.00%～15.00%。撤機(jī)后再次插管患者比一次撤機(jī)成功患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高［3-4］。COPD患者常因痰多黏稠、咳嗽無(wú)力等原因?qū)е吗ぬ典罅粲谥夤軆?nèi)不易咳出，是造成患者撤機(jī)后再次插管的主要原因?？人苑辶魉伲╟ough peak expiratory flow，CPEF）［5］是用來(lái)量化評(píng)估咳嗽能力的指標(biāo)，研究證實(shí)低CPEF患者拔管成功率低［6］。纖維支氣管鏡在肺部疾病的診斷和治療中起到重要作用，廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救［7］，使用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗，有利于迅速解除氣道梗阻，改善呼吸［8］。本研究將纖維支氣管鏡應(yīng)用于ICU低CPEF的COPD患者拔管后的輔助治療，觀察期臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年9月-2014年9月在本院ICU收治的行氣管插管機(jī)械通氣的COPD患者68例。其中，男37例，女31例，平均年齡（61.4±8.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病學(xué)診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，參照COPD急性加重患者機(jī)械通氣指南［10］，因COPD患者病情急性加重需要進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助的患者；②通氣時(shí)間≥3 d；③經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估后順利通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)準(zhǔn)備拔管的患者，主要符合以下指標(biāo)：患者神志清楚，意識(shí)恢復(fù)；患者無(wú)呼吸困難，無(wú)輔助呼吸機(jī)參與；吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）≥60 mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥150～300 mmHg，呼氣末正壓（endexpiratory positive pressure，PEEP）≤5～10 cmH2O；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需或只需小劑量血管活性藥物；呼吸道反射能力恢復(fù)；④采用呼吸機(jī)內(nèi)置肺流速計(jì)測(cè)量患者咳嗽時(shí)的呼氣峰流速值，共測(cè)量5次，取咳嗽最強(qiáng)的3次峰流速平均值作為最后測(cè)定值。CPEF值＜60 L/mim的患者納入本研究；⑤患者對(duì)本研究知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者；②排除患有晚期腫瘤的患者；③排除機(jī)械通氣＜3 d的患者。

1.2方法

將68例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組患者拔管后給予常規(guī)治療及護(hù)理措施，包括心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；給予霧化及對(duì)癥支持綜合治療。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上每日給予一次纖支鏡氣道引流，若患者痰液量多，則根據(jù)患者具體情況增加纖支鏡操作次數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間及CPEF等一般臨床資料；②采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）對(duì)患者拔管前及拔管后48 h評(píng)價(jià)患者健康狀態(tài)；③記錄拔管后48 h兩組患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果；④記錄患者拔管是否成功（拔管后48 h內(nèi)不需重新氣管插管定義為拔管成功）、撤機(jī)后ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）及肺不張的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。兩組正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料比較采用用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別、拔管前APACHEⅡ評(píng)分、CPEE及機(jī)械通氣時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2拔管后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及肺部各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

拔管后，觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組肺部各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者再次插管率、撤機(jī)后ICU住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者再插管率為14.71%，明顯低于對(duì)照組再插管率（23.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；撤機(jī)后觀察組患者在ICU的住院時(shí)間低于對(duì)照組，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺不張的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

表2　拔管后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及肺部各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 （）

表2　拔管后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及肺部各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 （）

組別　APACHEⅡ評(píng)分/分　呼吸/（次/min）　血氧飽和度/%　血氧分壓/%　二氧化碳分壓/%觀察組（n=34）　6.5±2.9　13.4±1.4　97.1±3.8　93.1±2.3　40.8±1.3對(duì)照組（n=34）　7.9±3.1　15.7±2.1　95.2±4.3　87.5±2.7　44.1±1.9 t值　1.92　5.31　-2.03　-9.61　8.36 P值　0.029　0.000　0.023　0.000　0.000

表3　兩組患者再次插管率、撤機(jī)后ICU住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

COPD是中老年人呼吸系統(tǒng)常見的疾病之一，其主要臨床癥狀為咳嗽無(wú)力，自主排痰無(wú)效，且痰液黏稠，多存在于下呼吸道，尤其是在支氣管以下部位［11］。機(jī)械通氣是COPD患者急性加重期改善患者嚴(yán)重缺氧狀態(tài)的重要手段［12］。而撤機(jī)時(shí)，若拔管不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致的再次插管，給患者帶來(lái)較大的危害，增加患者住院時(shí)間及病死率［13］。上氣道的通暢性和有效的咳痰能力是決定拔管是否成功的主要因素主，CPEF是目前國(guó)際上用來(lái)評(píng)價(jià)患者咳嗽能力的主要指標(biāo)，近期研究表明低CPEF患者拔管成功率明顯低于高CPEF患者［14］。

COPD患者由于長(zhǎng)期氣道阻力和呼吸后負(fù)荷的增加導(dǎo)致患者咳嗽無(wú)力，痰液難以咳出累積在支氣管底部，從而嚴(yán)重影響拔管成功率［15］。既往臨床醫(yī)生在COPD患者拔除人工氣道前，對(duì)患者的CPEF進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于CPEF值較低的患者，則判斷患者無(wú)足夠的咳嗽能力，從而會(huì)推遲人工氣道的拔除或者選擇氣管切開后撤機(jī)，但這種措施會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的痛苦。因此，改善COPD患者拔管后的痰液引流情況，對(duì)提高拔管成功率非常重要。研究表明纖維支氣管鏡應(yīng)用于輔助慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭老年患者機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)，取得了良好的臨床療效［16］。本研究將纖維支氣管鏡應(yīng)用于ICU低CPEF的COPD患者拔管后的痰液的引流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：拔管后，經(jīng)纖維支氣管鏡輔助引流痰液的患者APACHEⅡ評(píng)分為（6.5±2.9）分明顯低于對(duì)照組（7.9±3.1）（P＜0.05）；患者的呼吸頻率、血氧飽和度、血氧分壓及二氧化碳分壓均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明通過(guò)主動(dòng)的纖支鏡氣道引流可改善低CPEF的COPD患者疾病狀態(tài)，減輕因痰液淤積造成的缺氧狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者再插管率為14.71%，對(duì)照組再插管率23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明主動(dòng)采用纖支鏡吸痰可以降低CPEF患者拔管后再插管的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提示臨床醫(yī)生即使檢測(cè)為低CPEF患者，再通過(guò)自主呼吸測(cè)試后，同樣可以考慮撤機(jī)，避免因長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣引起的并發(fā)癥及氣管切開。本研究發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡應(yīng)用于低CPEF患者撤機(jī)后的輔助治療，可以降低患者在ICU的住院時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺不張的發(fā)生。

綜上所述，低CPEF的COPD患者機(jī)械通氣后拔管是臨床醫(yī)生面臨的困難，延長(zhǎng)拔管時(shí)間會(huì)造成患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥增高，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及費(fèi)用，而由于低CPEF患者咳嗽能力差，拔管后易造成痰液不易排出，引起再次插管。而拔管后主動(dòng)應(yīng)用纖支鏡引流可以降低低CPEF患者的再插管率及并發(fā)癥，改善患者缺氧狀態(tài)，縮短ICU住院時(shí)間，值得臨床推廣。

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（曾文軍編輯）

Application of fibrobronchoscopy in extubation for ICU patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease with low cough peak expiratory flow

Zong-min LIANG，Zhi-yun ZHU，Hai-feng MEI，Wen-bin SUN，Ji-lu YE
（Intensive Care Units，People's Hospital，Taizhou，Jiangsu 225300，P.R.China）

【Objective】To evaluate the clinical value of fibrobronchoscopy in extubation for patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease with low cough peak expiratory flow（CPEF）.【Methods】68 COPD patients，from September 2010 to September 2014 in our hospital intensive care unitP（ICU）underwent intubation and mechanical ventilation were randomly divided into control group and observation group，34 cases in each group，and CPEF value was＜60 L/mim.Control group was treated with conventional methods expectoration.Fibrobronchoscopic drainage was given to the patients in observation group at least once a day，and the frequency of such treatment could be increased according to the patient's condition.Acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ）score，the lungs of the indicators，the ICU length of stay，reintubation after extubation rate and complication rate in two groups were compared after extubation.【Results】After extubation，APACHEⅡ of patients in observation group（6.5±2.9）was significantly lower than the control group points（7.9±3.1）（P＜0.05）；respiratory rate，oxygen saturation，blood oxygen and carbon dioxide partial pressure in patients of observation groups were better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The re-intubation rate of observation group werewas 14.71%，and it was significantly lower than the control group re-intubation rate（23.53%），the difference was statistically significant（P＜0.05）；ICU length of stay in the observation group was shorter than the control group，the incidence of ventilator-associated pneumonia and atelectasis of observation group were lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.【Conclusion】The application of fibrobronchoscopy in the extubated COPD patients with low CPEF can reduce the rate of re-intubation and complications，which also can improve the oxygen status of the patient and reduce ICU length of stay.

chronic obstructive pulmonary disease；mechanical ventilation；cough expiratory peak flow；bronchoscopy extubation

R563

A

1007-1989（2015）10-1061-04

2015-04-03

孫文斌，E-mail：liangcyn@aliyun.com