超聲刀痔切除術(shù)治療痔病的療效和安全性觀察*（附46例臨床報告）

張玉茹 黃斌 劉連成 任春成 王敏 張志亮 苗春紅 蘇悅

（北京市肛腸醫(yī)院肛腸外科 北京 100011）

痔病是肛腸外科常見多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，但隨年齡增長，發(fā)病率逐漸增高。痔病首選保守治療，但仍有10%左右的痔病患者需要行外科手術(shù)治療［1］。 Milligan－Morgan手術(shù)是應(yīng)用最廣泛的經(jīng)典痔病手術(shù)方式，但是，術(shù)后肛門疼痛劇烈、肛管狹窄和肛門感覺功能障礙發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念日益深入人心，痔病的微創(chuàng)治療得到了廣大肛腸外科醫(yī)師的認可。我院于2014年9月至2014年12月采用超聲刀痔切除術(shù)治療痔病46例，本研究對其治療結(jié)果進行分析，探討超聲刀痔切除術(shù)的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例患者，男17例，女29例。 年齡 18～64歲，平均（40.2± 12.2）歲。病程 3個月～15年，平均（4.5± 1.8）年。術(shù)前經(jīng)詢問病史、體格檢查及電子乙狀結(jié)腸鏡檢查，符合2006版《痔臨床診治指南》的痔病診斷標準，確診為Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔或外痔及混合痔。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合內(nèi)痔Ⅱ～Ⅳ度或外痔及混合痔的診斷標準，且為1～2個孤立痔核者。（2）肛門功能良好，無肛門松弛、狹窄、感染、畸形。（3）已簽署知情同意書。（4）年齡在18至64歲。（5）心腦血管疾病、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期。（6）身體評估狀況良好，心肺功能能耐受手術(shù)。

1.2.2 排除標準 （1）Ⅰ度內(nèi)痔的患者。 （2）嵌頓痔患者。（3）環(huán)形外痔或環(huán)形混合痔。（4）凝血功能異常的患者。（5）妊娠期及哺乳期的患者。（6）自主活動受限制的患者。（7）糖尿病、高血壓未良好控制的患者。（8）合并炎性腸病患者。（9）合并嚴重器官功能不全患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢查，合并高血壓病、糖尿病者術(shù)前控制血壓、血糖至適當范圍內(nèi)。術(shù)前1d下午口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散1500mL進行腸道準備。術(shù)前6h禁食，4h禁水。術(shù)前2h甘油灌腸劑110mL灌腸1次。

1.3.2 手術(shù)操作 46例痔病患者均采用骶管阻滯麻醉。骶管阻滯麻醉生效后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。采用止血鉗夾住痔核黏膜，超聲刀“V”型切開同方位外痔，潛行分離、切除，直至內(nèi)痔頂端痔上動脈處，用超聲刀直接凝固、切除。采用相同方法依次處理其他方位的混合痔，修剪創(chuàng)面使引流通暢。切口保留足夠多的皮橋及黏膜橋，以免肛管狹窄。止血敷料包扎固定，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h內(nèi)進流質(zhì)飲食，并逐漸恢復正常飲食。術(shù)后常規(guī)給予2～3d廣譜抗生素。注意觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者疼痛程度、疼痛持續(xù)時間、尿潴留、出血、肛緣水腫、肛周感染、肛門狹窄、創(chuàng)面愈合時間、住院時間等情況。

1.4 隨訪 采用?？崎T診復查隨訪，詢問術(shù)后癥狀改善情況，常規(guī)行肛門視診及直腸指診，隨訪時間為術(shù)后1周、1個月和3個月。

1.5 結(jié)果

1.5.1 療效 46例患者平均手術(shù)時間 9.7± 3.3min；術(shù)中平均出血量 2.0± 1.8mL。 平均住院時間 7.2±2.5d；平均創(chuàng)面愈合時間 22.3± 2.9d。 46例患者均獲得隨訪，46例均全部治愈，治愈率為100%。隨訪3個月無復發(fā)病例。

1.5.2 并發(fā)癥 術(shù)后第 1d 疼痛評分為 2.0± 0.8分，術(shù)后1周疼痛評分為1.1±0.4分，口服止痛藥泰勒寧后均可緩解。有2例于手術(shù)當天出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)留置導尿2d后緩解。術(shù)后有3例傷口換藥時發(fā)現(xiàn)肛緣水腫，給予馬栗種子提取物口服、50%硫酸鎂溶液濕敷后緩解。術(shù)后1個月隨訪時發(fā)現(xiàn)輕度肛門狹窄1例，考慮與瘢痕體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)指診擴肛數(shù)次后緩解。46例術(shù)后均無出血、肛周感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

隨著對肛門直腸解剖認識的不斷提高，痔病的治療理念和手術(shù)方式也在不斷更新和改進，微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)逐步應(yīng)用到痔病的治療，新的微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸得到推廣。

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）是目前國內(nèi)外廣泛開展的一種保留肛墊的微創(chuàng)技術(shù)。其手術(shù)原理是通過環(huán)形切除內(nèi)痔上方直腸黏膜和黏膜下層組織，一方面使脫垂肛墊向上懸吊，另一方面由于同時切斷位于黏膜下層的痔動脈，使痔血供降低，痔核萎縮，在不切除肛墊的同時使脫垂的內(nèi)痔得到有效治療。但PPH治療重度脫垂性混合痔，術(shù)后可能存在部分脫垂性內(nèi)痔及外痔，患者滿意度降低。

多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術(shù) （Doppler－guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL） 是一種集超聲波探查和縫扎手術(shù)為一體的痔病治療的新技術(shù)，該技術(shù)的最佳適應(yīng)證是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔或是以Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔為主的混合痔，尤其對出血性痔病的療效顯著［2］。其不足之處是該手術(shù)對外痔無明顯治療作用，因此外痔及以外痔為主的混合痔不適用該手術(shù)；該手術(shù)不可能使慢性化的內(nèi)痔組織退化，脫出明顯的痔核不能完全萎縮，術(shù)后仍有部分脫出。

超聲刀痔切除術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證上彌補了PPH手術(shù)和多普勒引導痔動脈結(jié)扎術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)無法治療的范圍，可以作為痔病手術(shù)的一種選擇。超聲刀的工作原理是通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5kHZ的超聲頻率進行機械震蕩，使與刀頭接觸組織內(nèi)的水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細胞崩解，組織被切開或凝固，血管閉合，從而達到切割組織和止血的目的。

由于超聲刀痔切除術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、安全性與精確性好等優(yōu)點，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，符合目前醫(yī)學發(fā)展的方向，有較好的臨床應(yīng)用前景，目前得到了廣泛應(yīng)用［3～6］。

通過閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗，筆者總結(jié)超聲刀的優(yōu)勢有以下幾點。（1）超聲刀具有止血效果好，術(shù)中出血量少等優(yōu)點。Ozer等［4］對2005年1月至2006年1月的87例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者進行觀察，結(jié)果超聲刀痔切除組術(shù)中出血量較外剝內(nèi)扎術(shù)組少，差異顯著，P＜0.001。我院本次研究也獲得了較好的療效，超聲刀止血效果好，術(shù)中操作很少出血，平均出血量為（2.0± 1.8） mL。 （2）超聲刀操作簡單，術(shù)野清晰，節(jié)省縫扎止血時間，縮短手術(shù)時間。Sohn等［5］對2000年7月至2001年10月間收治的42例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者行超聲刀痔切除術(shù)，觀察結(jié)果證明超聲刀痔切除術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間。Haveran等［6］的臨床研究也證明了超聲刀痔切除術(shù)較傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)可以縮短手術(shù)時間。我院此次研究與以上研究結(jié)果一致，46例患者平均手術(shù)時間為 9.7±3.3min。 （3）超聲刀痔切除由于熱損傷小，無結(jié)扎線刺激，術(shù)后疼痛輕。Ivanov等［7］對擬行手術(shù)治療的77例Ⅲ～Ⅳ度痔病進行研究，分為超聲刀痔切除組和Milligan－Morgan組，采用視覺模擬評分法對術(shù)后1d、2d和7d疼痛進行評估。結(jié)論是超聲刀痔切除術(shù)由于熱損傷較少，因此與傳統(tǒng)的Milligan－Morgan手術(shù)相比，術(shù)后疼痛顯著減輕。Abo－h(huán)ashem等［8］采用單盲隨機對照試驗，對2007年7月至2008年12月Zagazig大學醫(yī)院收治的64例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者進行臨床研究。隨機分為超聲刀痔切除組和雙極電刀痔切除組，對疼痛程度評分進行分析，結(jié)果超聲刀切除組術(shù)后疼痛輕、鎮(zhèn)痛要求顯著降低。作者指出，與用雙極電刀相比，超聲刀痔切除術(shù)可以顯著降低疼痛，并認為這樣的結(jié)果是因為超聲刀避免了雙極電刀過大的橫向熱損傷。筆者此次研究結(jié)果也證明了上述觀點。（4）超聲刀痔切除術(shù)后并發(fā)癥少，復發(fā)率低。Bulus等［9］對151例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者進行研究，隨機分為超聲刀痔切除術(shù)組和電刀痔切除術(shù)組，對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進行觀察。通過研究得出結(jié)論，與電刀痔切除術(shù)相比，超聲刀痔切除術(shù)安全、有效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較少。Bilgin等［10］將99例Ⅲ～Ⅳ度痔病患者納入研究，隨機分為超聲刀痔切除組（n=48）和PPH組（n=51）治療。對兩組患者的術(shù)后短期和長期并發(fā)癥、復發(fā)率等情況進行記錄。定期隨訪6～36個月。結(jié)果超聲刀痔切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較少，復發(fā)率超聲刀痔切除組顯著低于PPH組。粟軍等［11］分別采用超聲刀和外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔各60例，結(jié)果兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異顯著，超聲刀痔切除術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。蘭躍福等［12］采用 超聲刀聯(lián)合PPH治療重度脫垂性混合痔，研究認為超聲刀在減少術(shù)后肛緣水腫方面較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)具有明顯優(yōu)勢。筆者本次所作研究也與上述結(jié)果一致，認為超聲刀痔切除術(shù)具有安全、有效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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