農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)計構(gòu)想

□馬 攀

(河南大學哲學與公共管理學院，河南 開封 475001)

居家養(yǎng)老服務(wù)是指為居住在家的老年人提供以解決日常生活中的困難為主要內(nèi)容的一種服務(wù)形式［1］。居家養(yǎng)老服務(wù)是為了彌補傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老能力不足而出現(xiàn)的，是家庭養(yǎng)老的一種補充。為解決老年人的居家養(yǎng)老存在的問題，尤其是廣大農(nóng)村老年人的養(yǎng)老問題，筆者對農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)進行了初步設(shè)計，期望能在實際操作中發(fā)揮作用，并為其他同類地區(qū)提供可行性的參考。

1 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的責任主體

為農(nóng)村的老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，首要問題就是確定誰是責任主體。誰是服務(wù)費用的承擔者誰就可以認為是責任主體。政府、社會和個人都可以成為責任主體。對于農(nóng)村經(jīng)濟困難的孤寡老年人、獨居老年人和高齡老年人，應(yīng)形成以政府主導(dǎo)為基礎(chǔ)，社會和慈善組織積極參與的養(yǎng)老責任體系。對于經(jīng)濟條件允許的老年人，可以由老年人自己或者其家人來承擔服務(wù)費用。

2 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的責任內(nèi)容

基層政府的責任可以具體概括為:一是做好政策上的支持。全國老齡辦等十部委辦局于2008年出臺了《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》。意見指出，農(nóng)村社區(qū)依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、村級組織活動場所等現(xiàn)有設(shè)施資源，力爭80%左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)擁有一處集院舍住養(yǎng)和社區(qū)照料、居家養(yǎng)老等多種服務(wù)功能于一體的綜合性老年福利服務(wù)中心，三分之一左右的村委會和自然村擁有一所老年人文化活動和服務(wù)的站點。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老年福利服務(wù)中心很多處于閑置狀態(tài)，很多老年人甚至不知道它的用途;二是提供財政上的支持。財政上的支持是農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的重要保障;三是盡好監(jiān)督管理的責任?；鶎诱畬蛹茵B(yǎng)老服務(wù)的資金落實和服務(wù)質(zhì)量應(yīng)承擔監(jiān)管的責任。

3 農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的設(shè)計構(gòu)想

筆者對農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的構(gòu)想是:以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，成立專項工作組，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生為組長，大學生村官、包村干部為成員，為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。通過定期家訪的形式，將所得的信息形成書面材料，有條件的可以形成錄音或者視頻資料。

居家養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容應(yīng)該是評估機制和干預(yù)機制的結(jié)合。評估的目的是要獲取一些基本信息，并在此基礎(chǔ)上識別出哪些支持性的服務(wù)可以幫助老年人保持令他們滿意的生活方式。評估是一個教育性的過程，它讓老年人和相應(yīng)的照顧人員注意到可能會危及老年人健康的高危情況。評估可以是定期評估，也可以是定期評估和臨時評估。定期評估因地制宜，量力而行，可以是一個月一次，也可以是一季度一次。而臨時評估常常是在老年人發(fā)生某個變化之后進行，諸如患上嚴重的疾病、跌倒、喪偶或者是家庭成員或照顧人員發(fā)覺老年人有某方面的困難。一個實實在在的評估即應(yīng)該識別出老年人能充分發(fā)揮自身功能之處，也應(yīng)該識別老年人面對的重大挑戰(zhàn)。一旦識別出老年人受到的限制，就能以支持老年人康復(fù)或者得到替代功能為目標提供具體服務(wù)。綜合性評估的主要內(nèi)容主要包括四大方面:身體健康、心理健康、經(jīng)濟狀況和環(huán)境安全。

3.1 身體健康的評估及干預(yù)

由各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)生作為老年人評估小組的成員主要就是因為醫(yī)生和護士能對老年人的健康做出專業(yè)評估。他們可以根據(jù)學到的關(guān)于生理衰老過程中正常變化的相關(guān)醫(yī)學知識，仔細觀察老年人的身體健康情況。首先要咨詢老年人是否正在遭受某些健康上的問題，比如視力、聽力是否有損傷，行走是否困難，是否感到心臟方面有問題，是否患有三高、糖尿病等。得到回答后，可以詢問老年人是否正在接受某些治療，服用哪些藥物。在經(jīng)過允許的情況下，可以查看老年人的藥瓶或者治療器材。老年人的生活習慣也關(guān)系到老年人的身體健康。跟老年人談?wù)撘幌滤娘嬍沉晳T，可以幫助了解他的營養(yǎng)是否充足，飲食是否健康合理。筆者在和老年人的交談中，發(fā)現(xiàn)很多老年人都有著不健康的飲食習慣。有的因為味覺退化而攝入鹽分過多，有的喜愛燙食，食物還很燙的時候就已經(jīng)開始吃了，并且吃飯速度很快，不僅會把胃和食道燙傷還會加重腸胃負擔。還有部分的老年人因為年輕時期生活清苦，晚年生活富裕了，偏愛大魚大肉，也是飲食習慣不健康的表現(xiàn)。在發(fā)現(xiàn)老年人飲食上有不良習慣后，要以誠懇的態(tài)度告訴老年人健康飲食的重要性，并提醒老年人的家人注意。

為保障老年人的健康問題，基層政府可以依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每年對老年人組織進行一次體檢。農(nóng)村的老年人因為經(jīng)濟條件的限制，也沒有定期體檢的意識，普遍存在著小病是病，大病是命的想法。有點小病小痛硬扛著，等到出現(xiàn)大問題的時候才去醫(yī)院看病。通過體檢可以早期檢查出疾病或評估已發(fā)現(xiàn)疾病的病情，避免延誤治療時機。

3.2 心理健康的評估及干預(yù)

當人處在特殊的年齡階段，進入老年期以后，由于生理上和心理上的雙重變化，對社會和生活的適應(yīng)能力逐漸下降，同時還面臨著喪偶、慢性病折磨、收入下降等變化，容易產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁等不良心理問題，這也使得老年人的心理狀況更加復(fù)雜［2］。

心理健康的評估可以從詢問老年人覺得現(xiàn)在的日子過得怎么樣開始。然后可以提問一些相對具體的問題，比如最近有什么煩心事和高興的事情。從具體的問題中可以看出老年人是怎么應(yīng)對壓力的，其情緒是否健康，記憶力是否衰退。對于一些年紀較大的老年人，評估人員可以向他們咨詢一些簡單的小問題，比如日期和具體物品的名稱，從老年人處理和表達邏輯思想、確定時間和方位、回憶近期或者遠期的事件中觀察到老年人是否出現(xiàn)了癡呆癥的癥狀。

抑郁和焦慮是老年人常見的心理疾病。嚴重的抑郁通常包含兩個明顯特點:一是抑郁情緒和明顯對以往有樂趣的活動比如下象棋、打太極拳等失去了興趣;二是感到極度悲哀，經(jīng)常自己發(fā)呆或者哭泣，出現(xiàn)習慣性失眠或者嗜睡，正常的睡眠被打亂。老年人在遇到較大的變故后，如果不能正確處理自己的情緒，很容易造成抑郁，而患有抑郁癥的老年人會有自殺傾向。根據(jù)學者劉燕舞的調(diào)查，農(nóng)村老年人的自殺現(xiàn)象“已經(jīng)嚴重到觸目驚心的地步”。

劉燕舞畫出了一條“農(nóng)村老年人自殺率”的曲線:從1990年開始，中國農(nóng)村老年人自殺率大幅上升，并保持在高位。與之形成巨大反差的是，香港大學發(fā)布的一份研究報告稱，近10多年來中國自殺率陡降一半，“跌至世界最低行列”，每10萬人自殺人口不足10例?！爸袊淖詺⒙士傮w上是在下降的。但是，農(nóng)村老年人卻越來越難以擺脫這條(自殺的)路，這或許是他們稀釋和消化現(xiàn)代老齡化社會痛苦的特有方式?！痹u估老年人的情緒時必須認真思考其自殺風險，在評估過程中應(yīng)詢問幾個簡單的問題以清楚確認老年人的自殺風險是否存在，是否需要對老年人進行精神疾病的評估。

3.3 經(jīng)濟狀況的評估及干預(yù)

經(jīng)濟問題是農(nóng)村老年人養(yǎng)老遇到的首要問題，也是基礎(chǔ)性的問題。評估的時候可以咨詢一下老年人的經(jīng)濟狀況，筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的老年人比較排斥回答這一問題，所以在評估的時候可以通過一些間接的問題引出經(jīng)濟問題。比如在詢問老年人的身體健康問題時候，如果老年人有正在服用的藥物，可以問老年人藥品的錢是不是自己支付的。在咨詢經(jīng)濟問題的時候，要讓老年人相信評估人員是來幫助老年人的，是為了他們好，是為了幫助他們提高生活質(zhì)量，這樣老年人就會配合評估人員的工作。

總體來說農(nóng)村老年人的整體收入是偏低的。農(nóng)村的養(yǎng)老保障主要來自土地保障和家庭保障，而土地保障方面的收入是目前我國農(nóng)村養(yǎng)老的主要支柱［3］。農(nóng)村老年人從小養(yǎng)成的干農(nóng)活的習慣，到年紀大的時候依然保持著。干農(nóng)活不僅讓他們鍛煉了身體，也維持著他們在土地上的收入。晚輩孝敬的金錢，所在的基層政府逢年過節(jié)發(fā)放的撫慰金和面粉、食用油等也是他們收入的組成部分?；鶎诱跒槔夏耆私?jīng)濟創(chuàng)收上，可以發(fā)揮較大的作用。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，基層政府可以創(chuàng)造更多的就業(yè)機會提供給老年人。這樣不僅能讓老年人發(fā)揮勞動余熱，還能享受勞動成果。

3.4 環(huán)境安全的評估及干預(yù)

評估老年人的環(huán)境安全包括觀察房屋總體修繕情況、住宅有無安全隱患和基本的安全防護措施，確保老人在其居住的鄰里環(huán)境里身體安全有保障［4］。和子女同住的老年人的居住環(huán)境比獨居的老年人的居住環(huán)境要好很多，環(huán)境也相對安全很多。獨居的老年人應(yīng)該是評估老年人居住環(huán)境時的重點對象。獨居的老年人大都居住在早年修建的房子里。那些房子有的已經(jīng)有二三十年甚至更早的歷史，很多還是泥土或者泥土和少量紅磚的混合結(jié)構(gòu)建造而成的。大部分獨居老年人所居住的房子幾乎不存在裝修，照明條件也以一個電燈泡為主，做飯還采用老式的燒土鍋的方式。有些老年人因行動不便，沒辦法經(jīng)常打理院子，導(dǎo)致院子里荒草叢生，容易滋生蛇蟻蚊蟲，給生活帶來了不便和安全隱患。評估時需要查看老年人居住空間里的家具是否存在絆腳或者倒落的危險，電線是否老化，是否有易燃物品。老年人因為年老體衰，精力衰退，在日常生活中需要一些便利設(shè)施，如在使用馬桶而不是傳統(tǒng)蹲坑，以及安裝扶手等。然而因為經(jīng)濟等原因，只有少量老年人享受到了一些日常便利措施。基層政府可以設(shè)立專項資金，也可以發(fā)動社會捐款，為老年人安裝便利的生活設(shè)施。

老年人的鄰里環(huán)境也是需要評估的因素之一。根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，社會交往是單個個體在其生理需求、安全需求得到滿足之后所產(chǎn)生的更高層次的需求。而當就家庭內(nèi)部不能滿足個體的交往需求時，個體就有可能希望能從家庭外部，比如鄰里關(guān)系中，獲到滿足［5］。很多獨居的老年人居住在老舊的房子里，而通常他們的成年子女會選擇新的宅基地或者地段較佳、靠近馬路的土地上建造房子。那么老年人居住的老房子所在的村落就有可能慢慢荒廢，甚至被遺棄。這種現(xiàn)象在筆者所調(diào)研的河南省夏邑縣是普遍存在的。在這種環(huán)境中生活的老年人，如果遇到意外事件或者突發(fā)事故，可能會在較長的時間內(nèi)得不到幫助甚至不被人知曉。中國有句俗話說是遠親不如近鄰。一個好的鄰居，一段和諧的鄰里關(guān)系，不僅可以讓老年人在日常生活中得到幫助，而且可以讓老年人在心理上有安全感。對于那些獨居在一片廢棄村落的孤寡老年人，經(jīng)濟能力又很受限制的，可以接入養(yǎng)老院進行養(yǎng)老。

居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展是很有前景的。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，城鄉(xiāng)差距正在逐步縮小，相信居家養(yǎng)老服務(wù)會為老年人，尤其是為農(nóng)村老年人的晚年提供更好的服務(wù)。

［1］陳友華.居家養(yǎng)老及其相關(guān)的幾個問題［J］.人口學刊，2012(4).

［2］薩日娜，林 毅，李秋萍.西部地區(qū)養(yǎng)老院護理現(xiàn)狀分析及前景展望［J］.全科護理，2008(12).

［3］凌文豪.論失地農(nóng)民社會保障體系的構(gòu)建［J］.經(jīng)濟問題，2010(2).

［4］凱瑟琳麥金尼斯·迪特里克.老年社會工作生理、心理及社會方面的評估與干預(yù)［M］.隋玉杰，譯.北京:中國人民大學出版社，2005.

［5］田北海，雷 華，鐘漲寶.生活境遇與養(yǎng)老意愿——農(nóng)村老年人家庭養(yǎng)老偏好影響因素的實證分析［J］.中國農(nóng)村觀察，2012(2).