微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)32例的臨床體會(huì)

張 旭 田 野 洪金禮 劉云國(guó) 楊 博 佟 強(qiáng) 王艷蓮 趙躍平

（1.東豐縣中醫(yī)院腦外科 吉林 東豐 136300；2.海南省瓊海市中醫(yī)院神經(jīng)外科 海南 瓊海 571400）

經(jīng)皮氣管切開術(shù)（percutaneous tracheostomy，PT）具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外已廣泛采用［1］我縣于2005年10月首次開展此項(xiàng)手術(shù)至2015年2月，共32例患者采用了微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開這一新技術(shù)，效果令人滿意，基本取代了傳統(tǒng)常規(guī)氣管切開術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：男21例，女11例，年齡15～79 歲，平均48.5 歲。均為住院病人。11例為重度顱腦損傷（GCS評(píng)分8分以下）昏迷患者，6例重度顱腦損傷合并ARDS；15例腦出血（其中3例腦橋出血，12例基底節(jié)出血）患者。分別于病房床邊和手術(shù)室行微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開。

1.2 手術(shù)方法：（1）器械準(zhǔn)備：portex經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開套裝，不包括擴(kuò)張鉗，擴(kuò)張鉗消毒后可反復(fù)使用，這樣降低了成本，其在急救方面具有較大優(yōu)勢(shì)［2］。（2）體位：與傳統(tǒng)氣切體位相同，病人仰臥位，肩下墊高，頭頸部保持中線位。（3）手術(shù)過程：一助手將頭部保持正中位，常規(guī)消毒、鋪巾。中線環(huán)狀軟骨下一橫指1～3氣管環(huán)表面局部浸潤(rùn)麻醉后，食指、中指將氣管固定于正中位，橫行切開皮膚及皮下組織2.0cm，用穿刺針（連接內(nèi)盛鹽水注射器）刺入氣管，此處要點(diǎn)為穿刺針的斜面應(yīng)朝向身體側(cè)，有落空感后證實(shí)刺入氣管（抽吸可見注射器內(nèi)有大量氣泡），拔下注射器，順穿刺針內(nèi)腔送入導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后可出現(xiàn)咳嗽反射，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器，左右捻擴(kuò)張器并前進(jìn)，進(jìn)行氣管前壁造瘺，有突破感后退出擴(kuò)張器，再沿導(dǎo)絲伸入Pertax氣管擴(kuò)張鉗，使擴(kuò)張鉗彎曲部分朝向身體端，左右張開擴(kuò)張鉗，擴(kuò)大氣管瘺口，可見氣道分泌物或氣體自瘺口溢出，助手及時(shí)吸出瘺口周圍血液及氣管內(nèi)分泌物，退出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入一次性氣管套管，套管置入成功后立即向套管氣囊內(nèi)充氣8ml，以壓迫局部，減少滲血進(jìn)入氣管，妥善固定氣管套管。（4）操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)①導(dǎo)絲應(yīng)始終在氣道內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入的深度不要太深進(jìn)入氣管后再進(jìn)2－3cm 即可。②皮膚切口不宜太小或過大，以能容納氣管套管為宜。③造口位置不應(yīng)過低，低于第5 氣管軟骨環(huán)，易損傷血管和胸膜。④快速套囊內(nèi)充氣，有的患者甲狀腺及其峽部較大，造瘺時(shí)可能造成該部位輕微損傷，置管后應(yīng)立即向套管套囊內(nèi)充氣，并迅速經(jīng)套管吸出氣管內(nèi)血液及吸入物，避免流向氣管遠(yuǎn)端引起肺部感染。因此，即使盲穿，也不至于造成太大危險(xiǎn)。⑤過于肥胖的病人避免此項(xiàng)操作因頸前肌肉太厚，套管置入困難。術(shù)前應(yīng)做好常規(guī)氣管切開的準(zhǔn)備，但筆者經(jīng)歷的100公斤以上的患者，行經(jīng)皮氣管切開術(shù)也比較順利⑥行床旁PT 時(shí)，應(yīng)備好普通氣管切開包，如果PT 失敗，可迅速改行常規(guī)的氣管切開。⑦此項(xiàng)操作應(yīng)該有常規(guī)的氣管切開經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，頸部解剖知識(shí)的正確掌握也非常重要。⑧穿刺針的斜面應(yīng)朝向身體側(cè)⑨食指、中指將氣管固定于正中位是手術(shù)成功的關(guān)鍵⑩切口應(yīng)在環(huán)狀軟骨之下，避免環(huán)狀軟骨損傷。橫行切開皮膚的切口長(zhǎng)度不易太短，以2cm 左右為宜，太短下管困難，太長(zhǎng)術(shù)后需縫合。

2 結(jié)果

微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)手術(shù)時(shí)間短［3］。32例微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開（PT）病人，無一例手術(shù)失敗。手術(shù)時(shí)間為5～15分鐘，平均10分鐘。術(shù)中3例導(dǎo)絲置入困難，將穿刺針退出少許后送入。1 例切口少許滲血，經(jīng)壓迫，縫合后止血。術(shù)中未見大出血，亦無與操作有關(guān)的死亡發(fā)生。9例病人氣管套管拔除前死亡，余20 例拔管時(shí)間10～90d，創(chuàng)口愈合時(shí)間2～4d。3例一直帶管。隨訪11例，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，無出血、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

既往人們多采用常規(guī)的氣管切開術(shù)，這類手術(shù)多在手術(shù)室進(jìn)行，且由五官科或高職有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。盡管如此，還是難以避免較多的手術(shù)并發(fā)癥。如何提高氣管切開術(shù)的安全快速，一直是人們探索的課題。PT 技術(shù)是較成熟的一種，其通過氣管擴(kuò)張鉗迅速形成氣管瘺口，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。雖然經(jīng)皮穿刺包價(jià)格昂貴，不太適合我縣病人普遍采用，但擴(kuò)張鉗的重復(fù)使用大大的降低了成本，其在急救方面具有較大優(yōu)勢(shì)。我們報(bào)道了32例首次采用微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開這一新技術(shù)，效果令人滿意。通過臨床實(shí)踐證實(shí)，PT技術(shù)不僅可在手術(shù)室進(jìn)行，尤其適合在病房床邊操作。早期操作不熟練手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，從切開皮膚到氣管套管置入只需5分鐘左右，明顯短于常規(guī)氣管切開術(shù)所需的時(shí)間。神經(jīng)外科病人需行氣管切開時(shí)病情多較危急，選擇PT 技術(shù)很有必要。尤其神經(jīng)外科昏迷病人及顱后窩、上頸段病變患者具有更高的實(shí)用價(jià)值。術(shù)中橫行切口小，不需過多分離皮下組織和切斷氣管環(huán)，具有操作安全、實(shí)用、簡(jiǎn)便、迅速、出血少、創(chuàng)面愈合快、并發(fā)癥少、瘢痕不明顯、不需過多的手術(shù)器械及人員，床邊即可施術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，值得在我地區(qū)臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 張振平，霍本良，劉宇，等.改良經(jīng)皮氣管切開的臨床應(yīng)用［J］.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，36（6）：727

［2］ 杜謙，王天成，劉會(huì)，等.經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用（附21例病例）［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23（4）：261

［3］ 何杰忠，林洪遠(yuǎn)，陳東，等.氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)在急救患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（3）：157－159