ERCP術(shù)并發(fā)急性胰腺炎的影響因素分析及護(hù)理對(duì)策

陳紅梅 束丹娟

（解放軍第一00醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

自十二指腸內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）誕生后，其在膽胰疾病診治中發(fā)揮的作用越來越大，已成為膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等膽胰疾病重要的診治手段。然而ERCP 術(shù)后也會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥，其中急性胰腺炎為診斷性或治療性ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后血清淀粉酶水平超過正常水平而未出現(xiàn)臨床癥狀的稱為高淀粉酶血癥；根據(jù)Cotton標(biāo)準(zhǔn)［1］，ERCP后出現(xiàn)持續(xù)腹痛且血清淀粉酶高于正常上限3倍持續(xù)24h以上者，診斷為PEP。有資料顯示術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率可高達(dá)75%［2］，ERCP 后胰腺炎（post－ERCP pancreatitis，PEP）發(fā)生率約為5%～10%［3］，高危患者發(fā)生率可高達(dá)30%～40%，雖然絕大多數(shù)PEP屬輕型胰腺炎，但仍有約10%可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis.SAP）［4］。所以有必要對(duì)其可能的影響因素作進(jìn)一步探討，為PEP的預(yù)防及護(hù)理提供依據(jù)。

1 操作相關(guān)因素

1.1 胰管顯影：胰管顯影已被證明與PEP 發(fā)生有顯著相關(guān)性。黃應(yīng)龍等的研究［4］中對(duì)有胰管顯影和無胰管顯影的患者術(shù)后淀粉酶分析，發(fā)現(xiàn)有胰管顯影的患者在4h和24h時(shí)間點(diǎn)上淀粉酶水平顯著高于無胰管顯影的患者，特別是淀粉酶值在正常值上限5倍以上的患者，并且有資料［5］顯示，胰管顯影者PEP發(fā)生率高達(dá)25.1%，與胰管不顯影者相比有明顯差別（P＜0.01）。先前已有研究證明胰管顯影致ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎發(fā)生率增加與造影劑本身無關(guān)［6］，其可能原因?yàn)椋寒?dāng)造影劑被注入胰管時(shí)，如注射的壓力過高，可導(dǎo)致胰管上皮和腺細(xì)胞的損傷，這種損傷導(dǎo)致細(xì)胞膜或細(xì)胞與細(xì)胞間緊密連接破壞，從而使胰管內(nèi)容物反流至胰腺實(shí)質(zhì)中，尤其是組織間隙［7］。由此可見，胰管顯影為PEP 重要危險(xiǎn)因素之一。

1.2 EST 術(shù)及乳頭插管困難：很多學(xué)者認(rèn)為EST 也是引起術(shù)后急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素，但Freeman等［8］認(rèn)為EST 術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的幾率較診斷性ERCP高，這可能與內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術(shù)及插管過程中對(duì)胰腺損傷等因素有關(guān)，而不是括約肌切開本身的原因；他們對(duì)插管容易和插管困難的患者分別進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)插管困難是引發(fā)急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其后，黃應(yīng)龍等［4］亦將患者分成兩組，即插管困難和插管容易組，研究結(jié)果說明乳頭括約肌切開術(shù)（EST）并不增加ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生率，從其統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，EST 術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎的發(fā)生率增加是因?yàn)椴糠中蠩ST 的患者有乳頭插管困難。由此認(rèn)為，乳頭插管困難是PEP的高危因素之一。

1.3 其他：操作相關(guān)因素還包括造影劑壓力過高致胰管過度充盈甚至胰泡顯影、插管次數(shù)過多及胰管內(nèi)多次注射、EST 切口太小或結(jié)石未能取盡引起壺腹部梗阻、球囊擴(kuò)張、術(shù)中疼痛等［9］。另外，還有部分文獻(xiàn)提出操作者相關(guān)因素，指出操作者的技術(shù)不熟練或經(jīng)驗(yàn)不足也是發(fā)生PEP的危險(xiǎn)因素［10］。

2 患者相關(guān)因素

接受ERCP術(shù)的患者多數(shù)存在強(qiáng)烈的恐懼、煩躁等心理狀態(tài)，可影響十二指腸乳頭平滑肌的移動(dòng)度，而十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否直接影響手術(shù)的成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［11］。與患者相關(guān)的還包括疑有Oddi括約肌功能障礙（SOD），年輕女性、有胰腺炎病史等［12］。

3 預(yù)防與護(hù)理

除了常規(guī)的圍手術(shù)期預(yù)防及護(hù)理措施外，針對(duì)以上引起PEP 的原因，提出以下幾點(diǎn)需要重視的預(yù)防及護(hù)理措施：

3.1 術(shù)前：加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，由于ERCP操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕、痛苦小，可在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行，因此，術(shù)前要向患者介紹手術(shù)過程和主要注意事項(xiàng)，做好醫(yī)生和患者的溝通，消除顧慮，積極配合。

術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，排除出血性疾病，行ERCP術(shù)時(shí)盡量避免選擇易并發(fā)PEP的患者，如年輕女性、有復(fù)發(fā)性胰腺炎病史、可疑的Oddi括約肌功能障礙、炎性狹窄、膽管不擴(kuò)張及無血清膽紅素的升高、基礎(chǔ)疾病較多等［9］。

目前ERCP術(shù)前30分鐘均常規(guī)給予患者安定10mg、杜冷丁100mg、鹽酸山莨菪堿10mg肌注，讓乳頭括約肌在一定程度上保持松弛，同時(shí)也有助于患者在操作中的安靜、鎮(zhèn)痛和充分合作。

3.2 術(shù)中：醫(yī)生進(jìn)鏡找到乳頭后，根據(jù)乳頭大小形態(tài)選擇造影膽管，用10、20ml注射器分別抽吸造影劑，排盡空氣，待醫(yī)生將造影導(dǎo)管送至乳頭開口插管成功后，回抽是否有膽汁，明確為膽管后，用10ml注射器低壓慢速注射，如有壓力立即停止注射，并報(bào)告醫(yī)生立即調(diào)整方向，不可強(qiáng)行注射，首次造影劑量＜5ml，確定在膽管后可將藥量適量加大，使膽管充分顯影，如果胰管顯影，立即回抽造影劑，造影部位為膽總管后段，推注時(shí)選擇10或20ml注射器，以0.2～0.6ml／min速度推注，造影劑總量10～20ml，顯影充分后盡量回抽出造影劑［12］。

提醒術(shù)者在術(shù)中操作動(dòng)作輕柔，減少插管次數(shù)保證插管成功率，行球囊擴(kuò)張或括約肌預(yù)切開保持胰管內(nèi)注入造影劑不至壓力過高，減少術(shù)中疼痛等操作以利于減少PEP的發(fā)生［9］。

根據(jù)結(jié)石的大小及膽管的粗細(xì)決定乳頭切開的大小，一般切口方向盡量位于乳頭的11～12點(diǎn)鐘方向［13］。手術(shù)過程中需要及時(shí)調(diào)整電刀方向和電刀的松緊度，進(jìn)行乳頭切開，切開速度應(yīng)勻速、避免“拉鏈狀”快速裂開［14］。

ERCP術(shù)后保持胰液引流通暢能有效降低PEP 的發(fā)生率，因此術(shù)后根據(jù)個(gè)人情況可留置一根鼻胰、膽引流管，對(duì)膽汁及胰液進(jìn)行充分引流，預(yù)防PEP的發(fā)生。黃永德等［15］發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）能有效降低ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發(fā)生率，合并膽管疾病時(shí)，尤其是急性梗阻性化膿性炎癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行引流術(shù)，鼻膽管能有效引流膽汁，減少胰管反流同時(shí)能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，能有效防止胰腺炎重癥化。

3.3 術(shù)后：術(shù)后禁食24小時(shí)，告知患者術(shù)后禁食能減少胰腺分泌，有利于胰腺的恢復(fù)，防止胰腺炎的發(fā)生。定期查血淀粉酶、尿淀粉酶及血常規(guī)，注意有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等急性胰腺炎癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行禁食，實(shí)施胃腸道的減壓操作，同時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液，配合抗感染治療。

遵醫(yī)囑使用抗炎、止血、抑制胰酶分泌及活性的藥物。臨床常用的胰酶抑制劑有生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽。胰酶抑制劑能抑制胰酶過量分泌從而避免自身消化導(dǎo)致胰腺炎。

4 小結(jié)

ERCP已成為膽道外科診治中不可缺少的手段之一，但其引起的并發(fā)癥為患者帶來的傷害仍然不能忽視，尤其對(duì)于發(fā)病率相對(duì)較高的PEP，因此研究PEP的危險(xiǎn)因素有其必要性，有利于對(duì)其進(jìn)行有效地預(yù)防與護(hù)理。除了醫(yī)生操作相關(guān)因素外，有好多因素與護(hù)理相關(guān)，相信配合密切的護(hù)理措施可以大大減少PEP的發(fā)生率。

［1］ 李媛媛，李國(guó)華，陳幼祥，等.導(dǎo)絲引導(dǎo)插管對(duì)ERCP 術(shù)后胰腺炎的影響，南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，51（10）

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