無痛胃鏡在上消化道異物取出術中的應用體會

李正剛

（貴州省遵義縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州 遵義 563100）

上消化道異物臨床上十分常見，常引起食管、胃粘膜損傷、出血、穿孔等并發(fā)癥。大多數(shù)可在內(nèi)鏡下取出，此方法簡便、創(chuàng)傷小、成功率高，可使患者免遭外科手術之苦［1］，目前已作為治療上消化道異物的首選方法?，F(xiàn)將我院2012年3月至2015年6月內(nèi)鏡下取上消化道異物的體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：70例中男47例，女23例，年齡3－75歲，平均45.5歲。病程1h至3d。異物所在部位及例數(shù)：梨狀隱窩1 例，食管異物15例，胃內(nèi)異物45例，十二指腸球部9例。異物吞服時間1～72h。異物種類：骨頭類（魚刺、雞骨、鴨骨、豬骨）49例，假牙1例，硬幣3例，牙刷1例，竹簽1例，麻將塞子1例，紐扣1例，食物團（肉團）6例，戒指1例，打火機鐵皮1例，竹筷（4cm）1例，螺絲帽1例，鍋絲1例，輸液器針頭1例、鋁箔1例。臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、進食后胸痛、咽喉部疼痛及吞咽困難。56例實施無痛胃鏡治療術（無痛組），14例實施普通胃鏡治療術（普通組），術前均無嚴重心、肺疾病，均由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作及麻醉醫(yī)師負責麻醉及監(jiān)護。

1.2 器械與藥品：內(nèi)鏡OlympusGIF260胃鏡，器械準備：異物鉗、活檢鉗、鼠齒鉗、三抓鉗、圈套器、麻醉機、心電監(jiān)護儀、麻醉機、鼻導管吸氧、丙泊酚及其他搶救藥品。

1.3 方法：（1）術前準備 詳細詢問病史，了解吞入異物的形狀、大小、數(shù)量、時間、性質(zhì)，通過急診胸部拍片或透視檢查確定異物的大小、形態(tài)、位置及與鄰近器官的關系，排除食管、胃的穿孔。（2）無痛組術前常規(guī)禁飲食4～6h，左側臥位，心電監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO2）等生命體征，建立靜脈通道，常規(guī)鼻導管吸氧（3L／min），置入口墊后由麻醉師靜脈注射丙泊酚1.5－2mg／kg，待患者睫毛反射及意識消失、呼吸平穩(wěn)、SpO2＞95%時，即可進鏡尋找異物。普通組術前口服胃鏡潤滑膠漿或潤滑膠漿涂于胃鏡表面上。（3）具體方法：根據(jù)異物的形態(tài)、性質(zhì)、部位制定取出措施，選擇不同的器械。如帶尖異物用鼠齒鉗或活檢鉗夾住尖端，讓異物與食管和胃鏡長軸平行，緩慢退鏡；義齒因兩側均有固定鋼絲，取出時應非常慎重，用鉗鉗夾住一側鋼絲，小幅度活動，使義齒長軸與食管平行，緩慢取出。如遇阻力不可勉強取出，可適當送內(nèi)鏡，稍改變義齒方向再行取出，取出時讓患者頭后仰，增大角度，以利取出；不規(guī)則異物、扁平異物用圈套器，抓緊后盡量貼近內(nèi)鏡前端退鏡，如在食管不好操作，可先把異物推入胃腔內(nèi)再取。在胃鏡直視下進鏡，仔細尋找異物，充分窺視異物的性質(zhì)、方位及周圍的解剖關系，對魚刺類誤吞停留在兩梨狀窩內(nèi)的異物采用活檢鉗鉗夾魚刺的一端直接連同胃鏡一起退出。對斜插在食管內(nèi)的雞骨、魚腮骨，采用鼠齒鉗鉗夾異物中段，以與異物插入相反的方向輕推或提，例如異物插入端為胃側時，則向口側輕輕提取；反之異物插入端為口側，則向胃側輕輕推移，逐漸將異物移動使異物與食管腔呈平行方向，再隨同胃鏡一并退出。胃內(nèi)異物采用圈套器、異物鉗、三爪鉗取出。牙簽、鐵絲存留在十二腸降段斜插，采用鼠齒鉗鉗夾一端后，輕輕移位順十二腸球部彎曲逐漸至胃腔，再連同胃鏡一并退出。尖銳異物，一般咬持圓鈍部分向口側，尖銳端向胃側；對較大異物，將異物提到食管上端后，病人頭后仰與頸垂直，然后逐漸隨同胃鏡一起退出。這樣異物對周圍組織損傷小，易取出。在夾尖銳異物時，異物尖端距離鏡頭約1.5－2cm，不得太近，以防損壞胃鏡接物端；對肉團異物，采用活檢鉗夾碎后，再用胃鏡將肉團輕輕地全部送入胃內(nèi)。成團食物可在食管生理狹處堵塞，但應排除食管新生物及其它病變的存在，因此，要同時觀察食管壁的情況，本組在鉗取食管內(nèi)食物團塊的同時發(fā)現(xiàn)伴食管癌2例（經(jīng)活組織病理檢查確診）。（4）術后處理：術后常規(guī)內(nèi)鏡檢查，觀察局部病變，有無異物滯留及黏膜損傷，若無損傷者，一般不作任何處理；對有損傷者，可口服藥物治療，必要時留院觀察，并使用適當抗生素治療，注意防止并發(fā)癥的發(fā)生。如有刺入粘膜的異物取出后拍X 光片，排除穿孔的可能，并常規(guī)給予制酸劑、胃黏膜保護劑。同時觀察有無胸骨后疼痛加劇、發(fā)熱、出血、頸部皮下氣腫等。

1.4 統(tǒng)計學處理：所得計數(shù)資料行x2檢驗，計量資料以均數(shù)標準差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中、術后的反應：普通組14 例，術中惡心、嘔吐12 例（85.7%），嗆咳4例（28.6%），膈肌痙攣2例（14.3%）；術后患者感覺難受者13例（92.9%），滿意者1例（7.1%），無一例感覺舒適。無痛組56例，術中無一例惡心、嘔吐，嗆咳2例（0.4%），膈肌痙攣3例（0.5%）；術后患者感覺舒適者54例（96.4%）。兩組比較有差異性（P＜0.01），無痛組不良反應的發(fā)生率明顯低于普通組。

2.2 手術成功率及時間：無痛組成功54例（96.4%），普通組成功10例（76.9%），兩組成功率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；無痛組手術時間為（3.4－15.5）min，普通組為（5.5－10.6）min，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 注意事項：上消化道異物是臨床常見急癥。近年來多數(shù)學者認為大多數(shù)消化道異物可經(jīng)內(nèi)鏡安全取出，凡誤服或故意吞入異物者在確定沒有穿孔的情況下均應做急診內(nèi)鏡檢查，并積極取出［2］，一般不要超過48h，減少穿孔、出血的可能；異物在食管中段的尖銳異物取出時一定要慎重，可適當先用異物鉗夾住異物輕輕松動，觀察扎入食管壁的深度，再決定是否可以取出，如刺入食管壁不深可先把異物向胃腔內(nèi)推入，再把異物與食管平行取出，曾報道有魚骨嵌頓于食管中段導致魚骨入主動脈形食管主動脈瘺而手術［3］，對于嵌頓時間較長＞24h，尤其＞72h尖銳異物應格外謹慎，取出時有發(fā)生大出血和穿孔的可能［4］。這時應復查CT仔細觀察異物物與動脈血管的關系，如確實有風險應在手術室下完成。如異物位于胃底，因粘液糊或食物殘影響觀察，可反復注水吸引，可變換體位，可右側臥位使異物到胃體或胃竇再行取出。取上消化道異物術前盡可能確定異物的大小、數(shù)量、形態(tài)、位置及與臨近器官的關系，并排除消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥。

因此，施行靜脈麻醉更有利于內(nèi)鏡下取異物操作，靜脈麻醉避免了非麻醉下所帶來的痛苦以及因此造成的機體應激反應等的影響。丙泊酚具有速效、短效、蘇醒快而且安全，持續(xù)輸注后無蓄積，且有抗嘔吐、毒性小等特點［5］?，F(xiàn)已廣泛應用于臨床，用于胃鏡檢查及取異物時術中可反復追加劑量，保證良好的鎮(zhèn)靜效果。部分患者靜注丙泊酚是出現(xiàn)注射部位疼痛，建議盡量選前臂大血管注射，或使用丙泊酚前稀釋1倍，減慢注射速度；但泊丙酚對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，給氧后可自行改善，所以在術中應常規(guī)吸氧，觀察血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的變化，備齊急救藥品（如阿托品、麻黃堿）和器械，預防意外發(fā)生。

3.2 并發(fā)癥：內(nèi)鏡下物取出常見的并發(fā)癥包括疼痛、喉頭水腫、少量滲血、感染等，一般無需特殊處理，本組病例未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，內(nèi)鏡下取異物對操作技術要求較高，如處理不當，一但出現(xiàn)并發(fā)癥極為兇險，國內(nèi)外均有大出血死亡的報道，所以在取不規(guī)則、尖銳、較大的異物時應謹慎小心，權衡利弊，必要時采用外科手術治療。

綜上所述，無痛組與常規(guī)組相比，無痛組患者依從性及舒適度好，更有利于異物的取出。此法不僅能夠減輕患者的痛苦，而且能縮短操作時間、提高取出術的成功率、減少并發(fā)癥，得臨床推廣。

［1］ 程鳳岐，汪鴻志，等.經(jīng)內(nèi)鏡取上消化道異物172例報告.中國實用內(nèi)科雜志，1995；15（1）：18

［2］ 許國銘、李兆申.上消化道內(nèi)鏡學［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?003：556

［3］ 程德志、孫成超、林超西等 食管異物并主動脈瘺4例治療體會［J］，中華外科雜志2006 44（9）：1002

［4］ 孫振興 王東、李兆申等，上消化道異物的內(nèi)鏡處理－附802例報告［J］，解放軍醫(yī)學雜志2004 29（5）；49－50

［5］ 張曉華，朱人敏，白瑪覺.高海拔地區(qū)無痛胃鏡檢查的臨床觀察［J］.世界華人消化雜志，2006，14（16）：2645－2648