論醫(yī)師的義務(wù)及履行義務(wù)中的注意事項(xiàng)

王慶歷

(黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院161000)

醫(yī)療過失是醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為的過程中違反其應(yīng)盡的注意義務(wù)，從而引起醫(yī)療損害發(fā)生的主觀心理狀態(tài)。作為法律義務(wù)的注意義務(wù)是整個(gè)醫(yī)療過失的核心，也是判斷醫(yī)療過失是否成立的前提。因此，本文闡釋了醫(yī)療注意義務(wù)與結(jié)果預(yù)見義務(wù)以及醫(yī)療注意能力判斷等問題，為客觀、公正地認(rèn)定是否構(gòu)成醫(yī)療過失，提供了理論依據(jù)。

醫(yī)療損害賠償責(zé)任作為一種特殊的民事責(zé)任，主要是指醫(yī)方的醫(yī)療過失責(zé)任，過失是醫(yī)療損害賠償責(zé)任不可或缺的要件之一。如果醫(yī)方的醫(yī)療行為不存在過失，即使患方有損害后果發(fā)生，醫(yī)方也不承擔(dān)損害賠償責(zé)任。醫(yī)療過失是因?yàn)獒t(yī)師在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒有充分履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)而引起的。醫(yī)師注意義務(wù)的根據(jù)一般表現(xiàn)在相關(guān)的法律、規(guī)章和醫(yī)療慣例之中，在法律和規(guī)章沒有明確規(guī)定的情況下因醫(yī)療行為引起患者傷亡的后果將如何認(rèn)定，涉及到對(duì)醫(yī)療過失責(zé)任的構(gòu)成起關(guān)鍵作用的與醫(yī)師注意義務(wù)密切相關(guān)的如下問題。

1 醫(yī)療注意義務(wù)的概念

注意義務(wù)是債務(wù)履行過程中的一項(xiàng)基本的附隨義務(wù)。我國《合同法》第60條規(guī)定了合同履行附隨義務(wù)。在合同關(guān)系中，附隨義務(wù)雖不可單獨(dú)請(qǐng)求履行，但如果違反合同而給債權(quán)人造成損害，債務(wù)人也應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。附隨義務(wù)依其功能和作用可分為注意、告知、照顧、協(xié)助、說明、忠實(shí)、保密、不作為義務(wù)等。其中注意義務(wù)存在于實(shí)際的債權(quán)債務(wù)關(guān)系之中，并不依賴于任何合同而獨(dú)立存在。醫(yī)療過失是指醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為的過程中違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)，從而引起對(duì)患者生命、身體傷害的損害結(jié)果發(fā)生的一種主觀心理狀態(tài)。醫(yī)療注意義務(wù)是指醫(yī)師在實(shí)行醫(yī)療行為過程中，依據(jù)法律、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。它要求醫(yī)師在醫(yī)療行為的實(shí)施過程中對(duì)患者生命與健康利益具有高度責(zé)任心，在對(duì)患者人格尊重及對(duì)醫(yī)療工作敬業(yè)忠誠和技能上追求精益求精的同時(shí)，對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意。醫(yī)師的注意義務(wù)一般表現(xiàn)為對(duì)相關(guān)的法律和規(guī)章所規(guī)定的具體醫(yī)療行為的操作規(guī)程和醫(yī)療慣例是否遵守和執(zhí)行。因此，為了避免診療行為所帶來的損害，醫(yī)師在治療之前必須對(duì)一切可能發(fā)生的損害后果有所認(rèn)識(shí)，并且采取措施防止損害的發(fā)生。

我國的立法和司法實(shí)務(wù)應(yīng)要求對(duì)患者生命健康承擔(dān)高度的注意義務(wù)。這種高度的注意義務(wù)要求醫(yī)師在疾病的診斷、治療和預(yù)防保健過程中，應(yīng)當(dāng)按照最優(yōu)化原則，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案，盡可能地避免診療手段帶來的不良影響，最大限度地維護(hù)患者的健康利益。

2 醫(yī)療注意義務(wù)的內(nèi)容

醫(yī)師的高度注意義務(wù)包括結(jié)果預(yù)見義務(wù)和結(jié)果避免義務(wù)兩種。

2．1 結(jié)果預(yù)見義務(wù)

2．1．1 醫(yī)師結(jié)果預(yù)見的義務(wù):醫(yī)師的結(jié)果預(yù)見的義務(wù)是要求醫(yī)師集中注意力、保持足夠的謹(jǐn)慎，以認(rèn)識(shí)到自己的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的后果。醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，未知的風(fēng)險(xiǎn)越來越多，因此在醫(yī)師的注意義務(wù)的內(nèi)容上，應(yīng)有新的認(rèn)識(shí)，醫(yī)師雖然無具體結(jié)果認(rèn)識(shí)的可能性，但對(duì)危險(xiǎn)結(jié)果的發(fā)生有籠統(tǒng)的、一般的畏懼感，即可判定為有結(jié)果預(yù)見的可能性，以此追究其過失責(zé)任。人是可以通過自己的認(rèn)識(shí)對(duì)其行為可能產(chǎn)生的危害社會(huì)結(jié)果作出具體的預(yù)見。從微觀層次上醫(yī)療行為的后果往往存在相對(duì)的確定性，如一般疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，藥物的毒副作用都是相對(duì)明確的，只是確定性的程度存在差異。當(dāng)然，即使現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展已今非昔比，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的外部監(jiān)管和內(nèi)部自律也日趨嚴(yán)格，但醫(yī)療行為的不確定因素依然存在，使醫(yī)療行為存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，這些不確定風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)超出醫(yī)師的注意能力，是醫(yī)師在醫(yī)療行為中所不能預(yù)見的，不能作為醫(yī)師注意義務(wù)的內(nèi)容。

2．1．2 在確定醫(yī)師是否違反結(jié)果預(yù)見義務(wù)時(shí)，需要特別注意以下幾點(diǎn)(1)醫(yī)師是否具備基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)。對(duì)于危險(xiǎn)是否有預(yù)見的可能應(yīng)以一般醫(yī)師的醫(yī)學(xué)知識(shí)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不能以醫(yī)師自己主觀的醫(yī)學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果醫(yī)師欠缺必要的知識(shí)、技能而導(dǎo)致錯(cuò)誤診療，被認(rèn)為是對(duì)注意義務(wù)的違反而負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。(2)醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)新知識(shí)是否無知。醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)新知識(shí)欠缺認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致醫(yī)療損害后果的發(fā)生，被認(rèn)為是對(duì)此項(xiàng)義務(wù)的違反。因?yàn)椤耙幻t(yī)師不能頑固地繼續(xù)用陳舊的被淘汰了的技術(shù)進(jìn)行治療。但是，如果只有一種正統(tǒng)的治療方法而他卻不按照這一方法治療，他當(dāng)然不能用臨床診斷錯(cuò)誤的辯詞來進(jìn)行掩飾?！?3)預(yù)見義務(wù)在于預(yù)見發(fā)生結(jié)果的可能性。結(jié)果是否發(fā)生本質(zhì)上是機(jī)率問題，發(fā)生的機(jī)率愈高，醫(yī)師應(yīng)注意的程度愈大。醫(yī)學(xué)上的危險(xiǎn)即使發(fā)生的可能性極低，但有發(fā)生的可能且為一般醫(yī)師所知悉時(shí)，即有預(yù)見的義務(wù)。(4)醫(yī)療行為包括診斷、治療前的檢查、治療方案的選擇、治療行為、治療病歷的管理等行為。這些行為各個(gè)對(duì)患者的人身均有可能產(chǎn)生危險(xiǎn)。因此注意義務(wù)的范圍應(yīng)及于醫(yī)療行為的全部。對(duì)于結(jié)果預(yù)見義務(wù)內(nèi)容的確定，應(yīng)當(dāng)著眼于對(duì)具體醫(yī)療行為注意義務(wù)的認(rèn)定。一個(gè)完整的醫(yī)療活動(dòng)是由不同的具體醫(yī)療行為組成的。醫(yī)療行為的注意義務(wù)又可分為兩種(1)一般的注意義務(wù)，指在醫(yī)療過程中，醫(yī)師必須履行依醫(yī)療規(guī)章所規(guī)定的操作規(guī)程。它包括診斷、治療、手術(shù)、注射、麻醉、輸血、用藥、護(hù)理過程，在醫(yī)院內(nèi)的感染等方面的結(jié)果預(yù)見義務(wù)。對(duì)這些義務(wù)的違反就產(chǎn)生違反一般注意義務(wù)的醫(yī)療過失的情形。(2)特別的注意義務(wù)，指在醫(yī)療過失訴訟中從一般的注意義務(wù)中分化出來，并在內(nèi)容上、名稱上具有一定特殊性的幾項(xiàng)獨(dú)立的注意義務(wù)，主要包括說明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問診義務(wù)以及充分注意患者特異體質(zhì)的義務(wù)。在診療過程中，如果醫(yī)師違反了這些義務(wù)就被認(rèn)為其違反了特殊的注意義務(wù)。一般的注意義務(wù)和特殊的注意義務(wù)均屬于醫(yī)師具體的注意義務(wù)，是高度注意義務(wù)的具體內(nèi)容。特殊注意義務(wù)的違反一般是被單獨(dú)加以認(rèn)定的。但在法律地位與價(jià)值取向方面，一般的注意義務(wù)和特殊的注意義務(wù)是基本相同的。

2．2 結(jié)果避免義務(wù) 結(jié)果避免義務(wù)的內(nèi)容要求醫(yī)師在保持應(yīng)有謹(jǐn)慎的情況下而為的法律所要求的一定的作為或不作為。違反結(jié)果避免義務(wù)成立過于自信的過失。在醫(yī)療行為實(shí)行過程中并不是采取一切措施就能排除危險(xiǎn)的發(fā)生。因此，結(jié)果避免義務(wù)對(duì)已預(yù)見的危險(xiǎn)的存在采取適當(dāng)?shù)谋苊饨Y(jié)果發(fā)生的措施就顯得相當(dāng)重要。一般而言，避免結(jié)果的發(fā)生有兩種方式。

2．2．1 舍棄危險(xiǎn)行為 它要求醫(yī)師對(duì)其預(yù)見到的醫(yī)療行為將會(huì)給患者帶來危險(xiǎn)的結(jié)果應(yīng)舍棄，如果醫(yī)師繼續(xù)施行該醫(yī)療行為而給患者造成損害，就被認(rèn)為存在過失。但是，如果患者處于危急狀態(tài)，不立即手術(shù)就會(huì)有生命危險(xiǎn)，而周圍沒有醫(yī)術(shù)更好的醫(yī)師，也來不及轉(zhuǎn)往其他具備醫(yī)療條件醫(yī)院的情況下，造成患者損害的，則可以緊急避險(xiǎn)為抗辯，否定醫(yī)師的過失。

2．2．2 提高注意并采取安全措施 醫(yī)師在認(rèn)識(shí)或預(yù)見其醫(yī)療行為的危險(xiǎn)后，仍繼續(xù)實(shí)行這種醫(yī)療行為，如果醫(yī)師提高警覺而保持客觀必要的更高注意，并采取了各種必要的安全措施，而使危險(xiǎn)行為不致發(fā)生損害結(jié)果，意味著醫(yī)師沒有過失。當(dāng)然，醫(yī)師在實(shí)施該醫(yī)療行為時(shí)，必須履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)，以避免損害結(jié)果的發(fā)生。如果自信其不發(fā)生而不采取對(duì)策，一旦損害結(jié)果發(fā)生，則認(rèn)定其違反了結(jié)果避免義務(wù)而承擔(dān)過失責(zé)任。

總之，在醫(yī)療注意義務(wù)的組成中，以民事法律、衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)范性文件所規(guī)定的注意義務(wù)為主，以診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載所要求的注意義務(wù)為輔。但是，它們所規(guī)定的注意義務(wù)在法律上具有同等價(jià)值，對(duì)任何一種注意義務(wù)的違反均有可能造成同樣程度的醫(yī)療損害后果。在實(shí)踐中需要注意的是，不能因?yàn)獒t(yī)師已經(jīng)遵守了衛(wèi)生法律和規(guī)章規(guī)定的注意義務(wù)而認(rèn)為其已充分履行了醫(yī)療注意義務(wù)。