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    外科導(dǎo)航技術(shù)在顴骨顴弓骨折治療中的應(yīng)用

    2015-08-15 00:50:22葉蘭峰李?lèi)鸬?/span>劉磊
    華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2015年3期
    關(guān)鍵詞:顴弓顴骨導(dǎo)航系統(tǒng)

    葉蘭峰 李?lèi)鸬?劉磊

    口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科(四川大學(xué)),成都 610041

    顴骨顴弓骨折是最常見(jiàn)的面中部骨折之一,在頜面部骨折高居第二位[1]。顴骨顴弓骨折常引起患者張口、咀嚼等功能障礙,并伴有嚴(yán)重的顴面部畸形,進(jìn)而造成患者心理和生理的雙重問(wèn)題。隨著堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)已經(jīng)成為顴骨顴弓骨折的理想治療方法[2]。外科導(dǎo)航技術(shù)(surgical navigation technology)的出現(xiàn)為顴骨顴弓骨折提供了一種新的輔助治療方法。本文就外科導(dǎo)航技術(shù)在顴骨顴弓骨折治療方面的應(yīng)用作一綜述。

    1 顴骨顴弓骨折及其傳統(tǒng)治療

    1.1 顴骨顴弓骨折

    顴骨顴弓是面?zhèn)炔孔钔怀龅牟糠?,易受外力撞擊而發(fā)生骨折。顴骨與上頜骨、顳骨、額骨及蝶骨相連接,其中與上頜骨的連接面積最大。顴骨骨體堅(jiān)硬,本身不易發(fā)生骨折,骨折主要發(fā)生于相鄰骨連接處,并常伴有鄰近骨的損傷[3]。臨床上常表現(xiàn)為顴面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視、神經(jīng)癥狀等。一般可根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)及影像學(xué)檢查而明確診斷。

    1.2 顴骨顴弓骨折的手術(shù)治療及其難點(diǎn)

    顴骨顴弓所處的位置極其顯要,因而常引起面部容貌的嚴(yán)重破壞。顴骨顴弓骨折的復(fù)位對(duì)面容恢復(fù)具有重要意義。隨著堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)已經(jīng)成為顴骨顴弓骨折的首選治療方式。在手術(shù)中,術(shù)者需認(rèn)真檢查骨塊位置,實(shí)施精確復(fù)位,方可獲得理想的治療效果。為實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位,在臨床實(shí)踐中提出了顴骨顴弓骨折的原則,如:保證眶外緣、顴牙槽嵴、顴弓和眶下緣4點(diǎn)中至少3點(diǎn)獲得解剖復(fù)位;復(fù)雜骨折可考慮實(shí)施蝶骨大翼區(qū)復(fù)位固定等[4]。臨床實(shí)踐表明,遵循上述原則,對(duì)簡(jiǎn)單的新鮮顴骨顴弓骨折多可獲得理想的復(fù)位效果。然而,對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折或陳舊性骨折,由于復(fù)位參考點(diǎn)多已喪失,難以獲得復(fù)位依據(jù),復(fù)位過(guò)程又缺乏咬合引導(dǎo),骨折斷端的精確復(fù)位難度極大,此時(shí)只能依靠術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施手術(shù),治療效果常不理想,術(shù)后常出現(xiàn)顴面部不對(duì)稱(chēng)畸形,進(jìn)而帶來(lái)心理障礙等一系列問(wèn)題。這已成為顴骨顴弓骨折的臨床難題之一,也是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。

    2 外科導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展及系統(tǒng)組成

    2.1 外科導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展

    手術(shù)導(dǎo)航的概念最早起源于“立體定向神經(jīng)外科技術(shù)”(stereotactic neurosurgery),后者是利用解剖影像和定向儀將手術(shù)工具導(dǎo)入腦內(nèi)特定靶點(diǎn)提取組織標(biāo)本,損毀病灶和去除病灶的技術(shù)[5]。第一臺(tái)真正意義上的手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)在1986年由美國(guó)Robesrt提出,將CT圖像和手術(shù)顯微鏡結(jié)合起來(lái)運(yùn)用超聲定位來(lái)引導(dǎo)手術(shù),并在臨床上獲得成功。1992年,使用紅外線跟蹤技術(shù)的影像導(dǎo)航系統(tǒng)在美國(guó)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。迄今為止,導(dǎo)航系統(tǒng)已發(fā)展為主動(dòng)或被動(dòng)的光學(xué)、超聲或電磁定位三維動(dòng)態(tài)導(dǎo)航[6],并在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。在口腔頜面外科,外科導(dǎo)航技術(shù)也被廣泛地用于創(chuàng)傷、腫瘤、整形等多個(gè)領(lǐng)域,并取得了較好的治療效果。Ewers等[7]將外科導(dǎo)航技術(shù)用于顱頜面部創(chuàng)傷后的修復(fù)等方面,獲得了良好的預(yù)后。Sch?n等[8]報(bào)道了2例患者在外科導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)下施行顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù),發(fā)現(xiàn)手術(shù)可精確按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的安全切口路線進(jìn)行,治療效果良好。Juergens等[9]應(yīng)用外科導(dǎo)航技術(shù)對(duì)12例頜面部先天畸形的患者輔助進(jìn)行正頜手術(shù),發(fā)現(xiàn)可以明顯提高矯正的效率和準(zhǔn)確性。

    2.2 外科導(dǎo)航技術(shù)的原理及系統(tǒng)組成

    手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是在獲取CT、MRI、PET等醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)后,運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),借助光學(xué)定位儀跟蹤,在計(jì)算機(jī)中創(chuàng)建一個(gè)虛擬環(huán)境,顯示手術(shù)器械相對(duì)于病變組織的位置關(guān)系,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)全過(guò)程的實(shí)時(shí)引導(dǎo),輔助醫(yī)生高質(zhì)量地完成手術(shù)規(guī)劃及整個(gè)操作過(guò)程的醫(yī)療系統(tǒng)。在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中,紅外線定位技術(shù)動(dòng)態(tài)追蹤手術(shù)器械,并將手術(shù)器械的位置在三維虛擬影像上以虛擬探針的形式顯示出來(lái)進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航。醫(yī)生通過(guò)導(dǎo)航顯示屏,從三維各個(gè)角度觀察術(shù)區(qū)情況,準(zhǔn)確地判斷出手術(shù)器械與病變組織、正常解剖結(jié)構(gòu)之間的動(dòng)態(tài)三維空間位置關(guān)系,以及手術(shù)過(guò)程和結(jié)果與術(shù)前模擬是否一致,從而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)術(shù)中導(dǎo)航[10]。

    導(dǎo)航系統(tǒng)一般由主機(jī)(導(dǎo)航以及三維處理軟件)、患者示蹤器、位置傳感器及手術(shù)工具組成。患者示蹤器用于建立計(jì)算機(jī)虛擬三維圖像和患者實(shí)際位置兩個(gè)參考系統(tǒng)之間的聯(lián)系;而位置傳感器則是接受示蹤器及手術(shù)工具反射的紅外線信號(hào);手術(shù)工具主要是反射位置傳感器發(fā)射出的紅外線,經(jīng)注冊(cè)后可以被導(dǎo)航系統(tǒng)識(shí)別并顯示在虛擬圖像上,將虛擬圖像與真實(shí)圖像通過(guò)計(jì)算匹配,從而進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航[11]。

    3 外科導(dǎo)航技術(shù)在顴骨顴弓骨折治療中的應(yīng)用

    3.1 應(yīng)用范圍

    針對(duì)顴骨顴弓骨折的患者,導(dǎo)航手術(shù)的應(yīng)用與否目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),Lübbers等[12]認(rèn)為復(fù)雜的單側(cè)面中部骨折時(shí)具有明顯的導(dǎo)航手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于單側(cè)顴骨顴弓骨折的患者,首先要考慮到患者的病情需要,對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估,制定個(gè)性化的治療方案。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn),在顴骨顴弓骨折治療過(guò)程中,導(dǎo)航技術(shù)主要用于以下3種情況:1)對(duì)顴骨顴弓骨折塊復(fù)位效果進(jìn)行實(shí)時(shí)驗(yàn)證,指導(dǎo)進(jìn)行必要的調(diào)整;2)眶壁及眶緣重建時(shí),可用于明確手術(shù)器械所到的具體位置,避免損傷視神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu),并對(duì)重建的位置進(jìn)行精確指導(dǎo);3)有異物存在時(shí),用于對(duì)異物進(jìn)行精確定位,指導(dǎo)異物取出。

    3.2 基本流程

    3.2.1 術(shù)前輔助影像資料的獲取 術(shù)前采集患者近期頜面部影像數(shù)據(jù),包括CT、MRI等。根據(jù)具體情況選擇不同層厚的影像學(xué)數(shù)據(jù),一般認(rèn)為,層厚越薄,所獲得的數(shù)據(jù)越有利于導(dǎo)航指導(dǎo)效果的精確性。

    3.2.2 數(shù)據(jù)的分析、手術(shù)的設(shè)計(jì)和模擬 將準(zhǔn)備用于計(jì)算機(jī)輔助設(shè)備的患者數(shù)據(jù),用圖形工作站進(jìn)行可視化處理,在患者虛擬可視化三維顱頜骨CT模型上進(jìn)行模擬手術(shù)設(shè)計(jì)。對(duì)于單側(cè)的顴骨顴弓骨折和眼眶重建的患者,多采用鏡像(mirroring)技術(shù)[13],將健側(cè)組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)對(duì)稱(chēng)到患側(cè),可明確患側(cè)正常的解剖結(jié)構(gòu)及輪廓,并以此為模板進(jìn)行骨折段的模擬復(fù)位,增加真實(shí)手術(shù)時(shí)的安全性和可預(yù)測(cè)性[14]。

    3.2.3 術(shù)中導(dǎo)航 術(shù)中首先進(jìn)行示蹤器、手術(shù)工具、顴骨顴弓及周?chē)馄蕵?biāo)志參考點(diǎn)注冊(cè)。安裝患者示蹤器后,采用注冊(cè)手術(shù)探針在患者顏面、眶周顴骨顴弓等處進(jìn)行多點(diǎn)注冊(cè),導(dǎo)航儀接收到位置數(shù)據(jù)并與患者影像數(shù)據(jù)融合,生成三維立體虛擬影像,導(dǎo)航系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)算誤差范圍,若誤差可接受,則可在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)航手術(shù)操作。

    術(shù)中將顴骨顴弓骨折塊復(fù)位后,即可采用導(dǎo)航探針對(duì)骨折復(fù)位效果進(jìn)行多點(diǎn)檢測(cè),術(shù)者可實(shí)時(shí)檢測(cè)骨折塊是否精確復(fù)位,如復(fù)位不理想,可根據(jù)導(dǎo)航結(jié)果對(duì)骨塊位置進(jìn)行調(diào)整,待精確復(fù)位后再行固定。如需重建眶壁及眶緣,術(shù)中將手術(shù)工具注冊(cè)后,即可實(shí)時(shí)觀察手術(shù)工具所在位置,避免損傷視神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu),眶壁重建后,也可采用探針實(shí)時(shí)檢測(cè)復(fù)位效果,并予以調(diào)整。如伴有異物,可將手術(shù)工具注冊(cè)后,探查異物位置并予以取出。

    3.3 操作要點(diǎn)

    3.3.1 對(duì)稱(chēng)平面的確立 對(duì)顴骨顴弓骨折來(lái)說(shuō),常需采用鏡像技術(shù)將健側(cè)鏡像至患側(cè)。在這一過(guò)程中,對(duì)稱(chēng)平面的建立是其關(guān)鍵環(huán)節(jié),如果對(duì)稱(chēng)平面不準(zhǔn)確,治療效果則無(wú)從談起。然而,對(duì)稱(chēng)平面的確立目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。沈國(guó)芳等[15]以通過(guò)雞冠的矢狀面作為對(duì)稱(chēng)平面,但是該法對(duì)部分患者并不適用,如伴發(fā)顱腦外傷時(shí),會(huì)導(dǎo)致雞冠解剖位置移位,或是雞冠解剖形態(tài)受損。Feng等[16]先行確定選擇雙側(cè)髁突中心點(diǎn)(A、B點(diǎn))以及鼻尖點(diǎn)(C點(diǎn)),進(jìn)而將過(guò)A、B連線中點(diǎn)(D點(diǎn))與線段AB垂直的平面確定為矢狀面。但是此種方法存在一定的局限性,當(dāng)患者合并有下頜骨髁突骨折,或伴有關(guān)節(jié)移位、下頜骨骨折斷端移位明顯時(shí)則不能使用。另外,臨床實(shí)踐證實(shí)雙側(cè)顴骨顴弓并非絕對(duì)的鏡像對(duì)稱(chēng),如機(jī)械地照搬鏡像結(jié)果,治療效果并不理想。因此,筆者主張,可根據(jù)上述方法初步建立對(duì)稱(chēng)平面,在此基礎(chǔ)上,對(duì)鏡像后解剖結(jié)構(gòu)與鄰近解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)配準(zhǔn),參考患側(cè)骨折斷端解剖標(biāo)志點(diǎn)與健側(cè)相應(yīng)的解剖標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行三維空間的微調(diào),以輔助對(duì)稱(chēng)平面的最終確立,方可獲得理想的治療效果。

    3.3.2 注冊(cè)(registration)注冊(cè)是指將患者的三維影像數(shù)據(jù)和患者實(shí)際解剖位置所產(chǎn)生的三維空間位置相匹配[17]。注冊(cè)技術(shù)是外科導(dǎo)航技術(shù)中的重要環(huán)節(jié),注冊(cè)的精確度直接關(guān)系到手術(shù)導(dǎo)航的精確度。顴骨顴弓常用注冊(cè)部位為雙側(cè)顴骨顴弓及眶周區(qū)域,眼膜的使用及全麻鼻腔插管導(dǎo)致鼻外形改變等均會(huì)影響注冊(cè)的準(zhǔn)確性。為保證注冊(cè)成功,應(yīng)注意以下環(huán)節(jié):1)避免應(yīng)用眼膜;2)對(duì)術(shù)中不需要恢復(fù)咬合關(guān)系的患者首選口腔插管,避免鼻外形改變對(duì)注冊(cè)的影響;3)安裝示蹤器時(shí),盡量使其朝向位置傳感器,同時(shí)保證示蹤器安裝牢固,避免移位;4)在鋪巾前進(jìn)行注冊(cè),避免鋪巾對(duì)注冊(cè)的干擾。

    3.3.3 術(shù)中導(dǎo)航 導(dǎo)航技術(shù)的缺點(diǎn)之一為在單一時(shí)間只能進(jìn)行單個(gè)點(diǎn)位置的定位。因此,術(shù)中導(dǎo)航時(shí),術(shù)者應(yīng)針對(duì)骨折塊復(fù)位或重建要求,有目的地對(duì)多個(gè)點(diǎn)進(jìn)行比較,方能明確復(fù)位或重建效果,為精確復(fù)位及重建提供參考依據(jù)。

    3.4 優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

    術(shù)中在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下進(jìn)行顴骨顴弓骨折手術(shù),精確復(fù)位骨折斷端,可有效地避免損傷鄰近重要的組織,同時(shí),可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顴骨顴弓位置、突度,特別是陳舊性或復(fù)雜的顴骨顴弓骨折,術(shù)后效果更滿(mǎn)意。對(duì)合并有同側(cè)眶周骨折、缺損的患者,在提前設(shè)計(jì)好的情況下,在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下植入、填充植入材料,恢復(fù)眶底高度、眶壁位置,導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)植入材料的位置及深度,避免壓迫損傷視神經(jīng),并使用導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)測(cè)術(shù)眼的眼球突出度[11],進(jìn)而提高手術(shù)的安全性及精確性。手術(shù)導(dǎo)航的精度主要取決于定位系統(tǒng)和醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)[18]。

    外科導(dǎo)航技術(shù)也有缺點(diǎn),術(shù)中安裝參考架、手術(shù)器械注冊(cè)配準(zhǔn)均需耗費(fèi)一定的時(shí)間,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提高以及對(duì)導(dǎo)航系統(tǒng)的熟悉,此過(guò)程可明顯縮短。此外,導(dǎo)航技術(shù)會(huì)增加患者的治療費(fèi)用,如固定參考架鈦釘?shù)馁M(fèi)用及導(dǎo)航儀使用費(fèi)等。

    4 總結(jié)和展望

    對(duì)顴骨顴弓骨折患者的治療,由于精確度及美容方面的要求較高,僅靠術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)難以獲得理想的治療效果,而外科導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)了患者影像與人體解剖結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)吻合,實(shí)現(xiàn)了術(shù)中患者三維重建圖像的交互、實(shí)時(shí)應(yīng)用[19]。臨床實(shí)踐證明,外科導(dǎo)航技術(shù)可以指導(dǎo)術(shù)中骨折塊的復(fù)位及進(jìn)行顴骨三維方向位置的校準(zhǔn),使移位骨塊得到精確復(fù)位,為獲得理想外形提供了新的技術(shù)保障。

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