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    1 例巨大室壁瘤患者術(shù)前的危險(xiǎn)因素及護(hù)理要點(diǎn)

    2015-08-15 00:51:30趙心宇
    中國老年保健醫(yī)學(xué) 2015年3期
    關(guān)鍵詞:室壁瘤心尖左心室

    趙心宇

    心肌梗死后壞死心肌細(xì)胞纖維化瘢痕形成,使心臟局部向外瘤樣突出并反向運(yùn)動(dòng)形成室壁瘤[1]。室壁瘤術(shù)前常見致死因素有心絞痛、進(jìn)行性心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常和心臟破裂。因此,在室壁瘤診斷明確后,預(yù)防心絞痛的發(fā)生,改善心功能,糾正心律失常,減低心臟破裂概率,盡早為患者實(shí)行手術(shù)是主要的治療目標(biāo)[2]。我院(北京大學(xué)第三醫(yī)院)于2014 年4 月14 日收治1 例巨大室壁瘤患者并成功為其進(jìn)行左室室壁瘤切除及左室重建術(shù),患者術(shù)后心功能得到改善,預(yù)后良好。該室壁瘤患者術(shù)前的病情觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

    1.病例介紹

    患者男性,47 歲,2014 年1 月突發(fā)心前區(qū)不適,心悸,伴大汗,左上肢麻木就診于外院。外院行冠狀動(dòng)脈造影提示冠心病,兩支病變,于前降支放置支架1 枚。于入我院前10 天患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶憋氣,咳嗽咳痰,痰液稀薄,伴劇烈胸前區(qū)疼痛向左上肢放射的癥狀,就診于外院急診,超聲心動(dòng)檢查提示心尖部室壁瘤形成。為進(jìn)一步治療于2014 年4 月14日收入我院心外科?;颊呒韧懈哐獕翰∈?0 年,血壓最高為180/100mmHg,2014 年1 月開始服用降壓藥物,血壓控制良好;高脂血癥及脂肪肝10 年,未服藥。

    入院后患者的查體情況為:患者心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)正常,心濁音界向左擴(kuò)大,心率80 次/分,竇性律齊,心尖部可聞及收縮期3/6 級(jí)吹風(fēng)樣雜音,無心包摩擦音;體溫36℃、血壓109/67mmHg、呼吸18 次/分。入院后的診斷結(jié)果:①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,陳舊性心肌梗死,冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄,心臟擴(kuò)大,心功能Ⅲ級(jí);②高血壓Ⅱ級(jí),極高危;③高脂血癥;④脂肪肝。超聲心動(dòng)檢查示:心尖部巨大室壁瘤形成(心尖部收縮期向外瘤樣膨出,大小95×80mm,其內(nèi)血流淤積),左心房、左心室增大,左心室舒張功能減退,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)28%(2-D)。心肌門控?cái)鄬语@像診斷所見:左心室心尖部及各壁近心尖心肌嚴(yán)重缺血或心肌梗死表現(xiàn),下壁近心尖部室壁瘤形成可能;室壁運(yùn)動(dòng):左心室各壁室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低,心尖部運(yùn)動(dòng)消失,下壁近心尖反向運(yùn)動(dòng)。冠狀動(dòng)脈造影示:LM 正常,LAD 近端狹窄50%,中段支架出口閉塞,LCX 細(xì)小,末梢閉塞,RCA 管腔略不規(guī)則,冠脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型。

    2.危險(xiǎn)因素

    心肌梗死后并發(fā)室壁瘤患者的死亡率高,據(jù)統(tǒng)計(jì)室壁瘤患者的5 年生存率只有47%,10 年生存率僅18%[3]。這例室壁瘤患者術(shù)前出現(xiàn)威脅生命的危險(xiǎn)因素有:①心絞痛的發(fā)作:患者主訴曾出現(xiàn)劇烈胸痛向左上肢放射。心肌門控?cái)鄬语@象可見左心室心尖部及各壁近心尖心肌嚴(yán)重缺血或心肌梗死表現(xiàn)。冠脈造影示:LAD 近端狹窄50%,中段支架出口閉塞,LCX 細(xì)小,末梢閉塞。提示患者極易由于心肌缺血發(fā)作心絞痛。②心力衰竭:患者超聲心動(dòng)示左心室射血分?jǐn)?shù)僅為28%,心功能不好且癥狀為嚴(yán)重的胸悶憋氣,心悸,咳嗽咳痰,痰液稀薄似唾液狀,已出現(xiàn)了心力衰竭的癥狀。③嚴(yán)重室性心律失常:在臨床護(hù)理中,尤其對(duì)梗死面積大、室壁瘤直徑大于4cm 的患者,更容易出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常,應(yīng)連續(xù)心電監(jiān)測(cè)[4]。患者的室壁瘤最大直徑為9.5cm,術(shù)前的心電監(jiān)測(cè)示竇性心律伴室性早搏及短陣室速。④有心臟破裂的危險(xiǎn):因?yàn)楣K篮蟮男募∨c正常心肌收縮不協(xié)調(diào),由于血壓增高使心臟負(fù)荷加重,室壁瘤的瘤體增大、壁薄,最終導(dǎo)致瘤體的破裂。臨床觀察心臟破裂患者,高血壓或心肌梗死時(shí)反射性血壓增高者占83%[5]?;颊哂?0 年的高血壓病史,并于近期才開始服藥以控制血壓,一旦血壓過高可能會(huì)發(fā)生心臟破裂。

    3.觀察及護(hù)理要點(diǎn)

    3.1 心絞痛的發(fā)作 合并室壁瘤的冠心病患者病情都很重,患者的左心室射血分?jǐn)?shù)又很低,容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足,這類患者若不控制心絞痛的發(fā)作,隨時(shí)有可能發(fā)生危險(xiǎn)[3],所以要積極預(yù)防患者因冠狀動(dòng)脈供血不足而導(dǎo)致心肌缺血引起心絞痛。護(hù)理措施:①觀察患者心電監(jiān)測(cè)的變化,有無病理性Q 波或持續(xù)ST 段抬高;②重視患者主訴有無心絞痛的癥狀,使用硝酸酯類藥物。當(dāng)口服藥作用不明顯時(shí),可選用靜脈泵入硝酸酯類藥物以控制心絞痛的發(fā)生。為預(yù)防心肌缺血,術(shù)前給予異舒吉靜脈泵入,以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,預(yù)防心肌缺血導(dǎo)致心絞痛。③患者伴有高脂血癥,采用了他汀類的藥物口服穩(wěn)定斑塊降脂治療,同時(shí)使用低分子肝素皮下注射抗凝。④入院時(shí)向患者講解洗澡水的蒸汽可能會(huì)使患者因供氧不足引起心絞痛,以擦身為主。

    3.2 心力衰竭 室壁瘤形成后瘤體主要被致密的纖維組織所代替,形成廣泛的纖維疤痕,而這些纖維疤痕組織的部分心肌與正常心肌的收縮不協(xié)調(diào),產(chǎn)生反向搏動(dòng),從而增加了心室負(fù)擔(dān),使患者極易出現(xiàn)不同程度的心力衰竭,嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生心源性休克。這提示我們,加強(qiáng)心衰的早期預(yù)防,控制心源性休克的發(fā)生,對(duì)挽救急性心梗并發(fā)室壁瘤患者生命有著重要的意義[6]。護(hù)理措施:①準(zhǔn)確記錄患者每日的出入量。向患者講解術(shù)前保持出入量平衡的重要意義,可以減輕心臟負(fù)擔(dān),改善心功能?;颊弑硎灸軌蚶斫馀c配合。②加強(qiáng)巡視患者有無咳嗽咳痰,觀察痰液的性狀,若為大量粉紅色泡沫痰,提示嚴(yán)重左心衰。③觀察患者四肢有無水腫、有無胸悶、心悸、氣短等癥狀,一旦出現(xiàn)癥狀立即讓患者半臥位休息,吸氧,同時(shí)限制患者的入液量,遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿治療。④監(jiān)測(cè)患者心率變化。采用倍他樂克口服控制患者心率,減少心肌耗氧量及心臟做功。⑤術(shù)前遵醫(yī)囑予患者極化液及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物靜脈輸液。

    3.3 嚴(yán)重室性心律失常 室壁瘤的形成使患部區(qū)域與邊緣正常心肌間心電活動(dòng)不平衡,心肌的應(yīng)激性增加,致使局部電流產(chǎn)生,形成折返環(huán),易引起反復(fù)的室性心動(dòng)過速或是室顫,導(dǎo)致患者猝死[7]。護(hù)理措施:①多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀24 小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心律變化,若出現(xiàn)頻發(fā)的室性早搏(≥5 次/分)、多源性室性早搏、成對(duì)出現(xiàn)的室性早搏或短陣室速、Ron T 型的室性早搏,往往提示患者有可能會(huì)發(fā)生室顫,準(zhǔn)備除顫儀。②定期查電解質(zhì)。為預(yù)防心力衰竭,保證出入量平衡,有時(shí)采取利尿治療,可能會(huì)導(dǎo)致血清鉀含量下降,血清鉀含量過低時(shí)會(huì)出現(xiàn)室性早搏。當(dāng)患者出現(xiàn)室早及短陣室速時(shí),抽血化驗(yàn)電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)血清鉀偏低,進(jìn)行口服補(bǔ)鉀,使血清鉀控制在4.0~4.5mmol/L 之間,室早有所減少。③囑患者控制情緒,避免情緒激動(dòng)。研究表明,臨床上急性心肌梗死患者可因恐懼與憂慮導(dǎo)致心律失常的發(fā)生或惡化。向患者詳細(xì)講解病情,減低患者的恐懼心理[7]。

    3.4 有心臟破裂的危險(xiǎn) 控制血壓可有效預(yù)防心臟破裂。患者入院后血壓控制在90~110/60~70mmHg 之間,并未出現(xiàn)心臟破裂。護(hù)理措施:①多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率及血壓變化。若患者出現(xiàn)血壓突然升高,心率加快,應(yīng)警惕心臟破裂的發(fā)生,立即通知醫(yī)生[4]。②遵醫(yī)囑予降壓藥物控制血壓,注意觀察藥物副作用,尤其是低血壓的發(fā)生。③增加腹壓會(huì)引起血壓升高,避免患者用力咳嗽咳痰或排便導(dǎo)致腹壓增高,一旦出現(xiàn)癥狀可給予止咳藥、緩瀉藥。④避免患者情緒激動(dòng)引起血壓升高。⑤入院向患者講解低鹽低脂飲食的重要性。

    4.手術(shù)及預(yù)后

    我科于2014 年5 月12 日對(duì)患者進(jìn)行了室壁瘤切除術(shù)及左室成形術(shù)。術(shù)后2014 年5 月25 日復(fù)查超聲心動(dòng)結(jié)果為:左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF 為54%?;颊咝呐K的收縮功能較術(shù)前改善。

    5.小結(jié)

    護(hù)士加強(qiáng)對(duì)術(shù)前室壁瘤患者的巡視,嚴(yán)密觀察有無心力衰竭的癥狀出現(xiàn),護(hù)患配合保持患者出入量的平衡以減輕心臟負(fù)擔(dān),預(yù)防心衰甚至心源性休克的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行24 小時(shí)的持續(xù)心電監(jiān)測(cè),觀察有無出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常,尤其避免室顫導(dǎo)致患者猝死,隨時(shí)備好除顫設(shè)備。監(jiān)測(cè)患者的血壓變化,使用藥物控制血壓,避免由于血壓的升高引起心臟破裂。給予患者擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管的藥物口服或靜脈泵入,預(yù)防心絞痛的發(fā)作。最終,患者平安等到手術(shù),術(shù)后心功能改善并康復(fù)出院。

    1 吳美琴.1 例室壁瘤切除術(shù)后出現(xiàn)頑固性室顫患者的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(4):1.

    2 王娟,李明,鄭建杰.1 例外傷性假性左室室壁瘤患者的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(1):76-77.

    3 劉喜梅,王麗娟,胡詠梅.室壁瘤切除同期冠狀動(dòng)脈搭橋患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(7):1.

    4 楊素琴,王琦,薛玲.急性心肌梗死并發(fā)室壁瘤致死的危險(xiǎn)因素及早期護(hù)理觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(4):149.

    5 謝曉華,呂增春,韋立新,等.心肌梗塞后室壁瘤致死因素分析[J].中華循環(huán)雜志,1993,8(7):400-401.

    6 吳遐,陳國芬,孫瑞龍,等.23 例室壁瘤臨床病例討論[J].中華心血管病雜志,1982,10(4):278-281.

    7 侯惠如,周慶,楊陸.老年心肌梗死后室壁瘤致死的危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(11):15.

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