整合醫(yī)學(xué)與老年病診療模式

常國(guó)良

“阿波羅”宇宙飛船是整合了124 所大學(xué)、2 萬(wàn)多家科研機(jī)構(gòu)和公司、45 萬(wàn)多名科技人員的理論知識(shí)、研究思路和技術(shù)手段?！罢霞磩?chuàng)新”的新觀念隨著“阿波羅”飛船的升空得到確認(rèn)。整合醫(yī)學(xué)(Integrated Medicine)最早在20 世紀(jì)80年代由美國(guó)學(xué)者提出，是在人體整體論指導(dǎo)下，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系［1］。

老年疾病的病因、病機(jī)，是由多因素、多臟器、多系統(tǒng)功能失調(diào)所致，并非某一臟器、某一因素或某單一系統(tǒng)的問題。老年人多數(shù)患有3 種以上疾病;幾乎所有老年患者同時(shí)存在多個(gè)系統(tǒng)問題［2］。以專科為主的醫(yī)療體系更關(guān)注單個(gè)疾病，但以單器官為中心的單病種診療模式已不能適應(yīng)我國(guó)快速增加的老年患者群體。

1.整合醫(yī)學(xué)模式下的老年病科醫(yī)師配備

整合醫(yī)學(xué)是一種大醫(yī)學(xué)概念，是醫(yī)學(xué)知識(shí)在醫(yī)生大腦中的整合，是醫(yī)學(xué)的一種實(shí)踐模式。其方法必然是多學(xué)科、多理論、多思路的整合;需要具有合理的知識(shí)結(jié)構(gòu);核心是如何對(duì)疾病形成全面整體性的認(rèn)識(shí)，避免片面性及過度醫(yī)療。將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)技術(shù)分別加以有機(jī)整理與整合，使之更加符合人體健康和疾病治療的需要。

老年患者基礎(chǔ)疾病較多，老年科的診治范圍涉及內(nèi)科的各個(gè)領(lǐng)域。老年疾病常具有以下特點(diǎn):多種疾病并存，臨床表現(xiàn)不典型或缺如，用藥種類多，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，易發(fā)生醫(yī)源性損傷，易發(fā)生多器官功能衰竭。70 歲以上的老齡患者并發(fā)癥更多，幾乎全身重要臟器都有并發(fā)癥。在醫(yī)師配備方面就需要具有廣泛而又深刻醫(yī)學(xué)知識(shí)的各專業(yè)高素質(zhì)人材(各專業(yè)研究生或?qū)？婆囵B(yǎng)五年以上的本科生)。根據(jù)老年常見疾病譜選擇配備具有碩士研究生學(xué)歷的心血管、腦血管、呼吸、內(nèi)分泌、中醫(yī)、腫瘤等六個(gè)專業(yè)的研究生;針對(duì)一個(gè)老年患者，集體討論，蘊(yùn)含著多元性的整體論思想，形成多學(xué)科、多理論、多思路的整合醫(yī)學(xué)模式;與老年疾病多環(huán)節(jié)、多臟器的病因病理相吻合，恰好符合老年病特點(diǎn)。

2.整合醫(yī)學(xué)模式下的老年病診治

臨床中一個(gè)患有糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦出血、呼吸衰竭、腎功能衰竭、上消化道出血、不完全性腸梗阻的老年患者涉及內(nèi)分泌、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通外科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)，如果各專業(yè)會(huì)診，各自注重“自管”的器官及其病變，將會(huì)有至少10 種以上藥物的應(yīng)用，還得外加營(yíng)養(yǎng)支持藥品及電解質(zhì)平衡藥品，藥物不良反應(yīng)將必然發(fā)生，甚至產(chǎn)生矛盾性用藥，死亡系數(shù)明顯加大。實(shí)際會(huì)診各科用藥是硝酸甘油、疏血通、磷酸肌酸;地高辛、美托洛爾;喘定、沐舒坦、抗生素;腎康注射液;奧美拉唑、西米替叮、莫沙比利、云南白藥;甘露醇、納絡(luò)酮、胰島素等，達(dá)20 余種藥品，同時(shí)外科建議暫禁食，主管醫(yī)生無(wú)所適從。運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)的多元性整體論思維，形成多學(xué)科、多理論、多思路的整合醫(yī)學(xué)模式，將人體各系統(tǒng)疾病看作一個(gè)整體，著重系統(tǒng)內(nèi)各部分之間的相互聯(lián)系，并不去追究其每個(gè)部件內(nèi)部的理化機(jī)制，而著重于系統(tǒng)的整體性，這正是整合醫(yī)學(xué)的靈魂，也是系統(tǒng)論與控制論的一個(gè)顯著特點(diǎn)。

將患者糖尿病、冠心病、腎功能衰竭，合并視作糖尿病性血管病;上消化道出血、不完全性腸梗阻視作腦出血并發(fā)癥;呼吸衰竭、心力衰竭視作循環(huán)負(fù)荷過重所致肺水腫;或是腦源性肺水腫所致呼衰、心衰。最終診斷將只有腦出血、糖尿病;治療原則將是利尿脫水、通便灌腸;改善循環(huán)、修復(fù)血管;維護(hù)血糖、血壓、電解質(zhì)。再結(jié)合中醫(yī)整體觀念的思維，辨證上述疾病具有共同特點(diǎn)為氣虛，氣虛不能攝血而出血，氣虛運(yùn)化無(wú)力而梗阻，心氣不足而血運(yùn)無(wú)力出現(xiàn)心肌缺血、心衰、肺水腫進(jìn)而呼衰，治宜益氣為主。用藥只需用三種:脫水利尿劑(甘露醇+速尿);尼莫地平可消除血管痙攣、維護(hù)血壓;具有改善循環(huán)、修復(fù)血管內(nèi)皮、強(qiáng)心利水、防止再灌注損傷作用的補(bǔ)氣類中藥黃芪注射液。三種藥物均有抗自基、利水消腫的作用，同時(shí)可起到降低顱壓、消除肺水腫、防止再灌注損傷的效應(yīng)，解決了疾病的主要矛盾。黃芪益氣攝血，有修復(fù)血管內(nèi)皮止血，鼓動(dòng)血液運(yùn)行的功效，避免了用藥矛盾，降低尿蛋白水平，調(diào)節(jié)血壓和利尿降低腦水腫等，使腦細(xì)胞得到保護(hù)，并增強(qiáng)了受損腦細(xì)胞的修復(fù)功能;對(duì)急性胃黏膜損傷具有明顯的胃黏膜保護(hù)和修復(fù)作用;同時(shí)對(duì)心、腦、腎血管病及潰瘍出血均起到修復(fù)治療作用［3，4］。通便灌腸無(wú)需藥物進(jìn)入血循環(huán);防治潰瘍、上消化道出血的藥品(奧美拉唑)、血糖控制(西格列汀)通過鼻飼途徑。靜脈三種、鼻飼二種即可控制全局。

整合醫(yī)學(xué)是系統(tǒng)論、控制論的應(yīng)用體現(xiàn)，在指導(dǎo)老年病學(xué)科建設(shè)及老年病診治過程中，將成為一種最佳組建與診療模式。

1 樊代明.整合醫(yī)學(xué)初探［J］.醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，2012，3(2):3-12.

2 常國(guó)良.整體觀念在老年病診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(27):247.

3 常國(guó)良.黃芪在老年科的臨床應(yīng)用及研究概況［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3(11):175.

4 王收寶，田林紅.黃芪治療糖尿病腎病分子機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(1):118-121.