關(guān)于《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法》的樣本研究

郇小杰

（蘇州大學(xué)社會(huì)學(xué)院，江蘇 蘇州215000）

《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）自2008年實(shí)施以來，效果顯著，不難發(fā)現(xiàn)，較之以前，該辦法的實(shí)施有效化解了參保人員的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)減輕了參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步完善蘇州市醫(yī)療救助體系，本文旨在通過對(duì)該辦法的實(shí)施成效進(jìn)行評(píng)估分析，從而為下一步的立法和決策提供科學(xué)的理論支撐。

1 《辦法》的出臺(tái)淵源及內(nèi)容

1.1 《辦法》的出臺(tái)淵源

2002年，蘇州市頒布了《蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法(試行)》（蘇府〔2002〕36號(hào)），根據(jù)《蘇州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度實(shí)施辦法》(蘇府［2001］60號(hào))精神，為持有民政部門發(fā)放的《蘇州市城市(鎮(zhèn))居民最低生活保障救濟(jì)(補(bǔ)助)金領(lǐng)取證》的蘇州市區(qū)居民發(fā)放醫(yī)療救助IC卡，持卡在醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用減免。2004年出臺(tái)《蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》，對(duì)年度醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用較大的人群進(jìn)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。2008年1月，又根據(jù)《關(guān)于開展城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》（蘇政辦發(fā)〔2005〕101號(hào)）、《關(guān)于加快建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（蘇政辦發(fā)〔2007〕105號(hào)）和《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第102號(hào)），出臺(tái)《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療救助辦法》。

1.2 《辦法》的基本內(nèi)容

《辦法》主要明確了社會(huì)醫(yī)療救助的對(duì)象、社會(huì)醫(yī)療救助的資金來源、醫(yī)療救助工作的職責(zé)分工、救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇確定、不同救助對(duì)象的救助方式、社會(huì)醫(yī)療救助的程序等。醫(yī)療救助的對(duì)象是按照規(guī)定在本市市區(qū)同一統(tǒng)籌地區(qū)參加了相應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并經(jīng)民政部門、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門審定的市區(qū)困難人群；社會(huì)醫(yī)療救助的資金主要是通過財(cái)政預(yù)算、福利彩票公益金地方留成部分、社會(huì)捐贈(zèng)等進(jìn)行籌集，并納入財(cái)政專戶，實(shí)行專賬核算，專項(xiàng)管理；醫(yī)療救助工作相關(guān)職能部門勞動(dòng)保障、民政、總工會(huì)、殘聯(lián)、衛(wèi)生、財(cái)政等的職責(zé)分工；救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)由勞動(dòng)保障部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則選擇確定后向社會(huì)公布；醫(yī)療 救助的方式視不同對(duì)象分為保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助和年度救助。

2 《辦法》的創(chuàng)新舉措

2.1 開創(chuàng)了“四位一體”的綜合性救助體系

（1）保費(fèi)補(bǔ)助。2005年正式實(shí)施，為市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)中的困難人員（包括低保人員、低保邊緣人員、三無對(duì)象、五保人員、特困職工、優(yōu)撫對(duì)象、重癥殘疾人以及持有《殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生、家長為特困職工的學(xué)生）提供“0元”參保，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政全額補(bǔ)助。目前，按所參加險(xiǎn)種年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，救助對(duì)象分別享受80-420元不等的免繳金額，同時(shí)，持有全國各地民政部門核發(fā)的最低生活保障救助證件的參保大學(xué)生均可享受該項(xiàng)優(yōu)惠政策。

（2）實(shí)時(shí)救助。2008年正式啟動(dòng)，市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參加各類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)且持有民政部門、總工會(huì)核發(fā)的社會(huì)救助證件的人員（低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、三無對(duì)象、五保對(duì)象以及特困職工中的重病患者）均可申報(bào)享受。救助待遇一是免收普通門診掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；二是門診費(fèi)用自負(fù)部分在2000元范圍內(nèi)享受80%的救助；三是住院起付線費(fèi)用全額補(bǔ)助，其余自負(fù)部分享受80%的醫(yī)療救助；四是居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中的救助對(duì)象，每一結(jié)算年度發(fā)生的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用超出20萬元封頂線以上的自負(fù)部分，由醫(yī)療救助金補(bǔ)助95%。救助對(duì)象在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接劃卡享受實(shí)時(shí)救助待遇，免除了個(gè)人墊付、費(fèi)用報(bào)銷的環(huán)節(jié)，真正方便了患病人員。

（3）年度救助。2004年正式啟動(dòng)，于每年1月對(duì)各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過一定金額的給予一次性經(jīng)濟(jì)救助，救助標(biāo)準(zhǔn)按照自負(fù)費(fèi)用分檔次確定，自負(fù)費(fèi)用再同一金額范圍的人員享受同樣金額的年度救助金。

（4）專項(xiàng)救助。2011年正式啟動(dòng)，救助對(duì)象為低收入家庭人員（家庭共同生活成員人均月收入在蘇州市低保標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi)），全年醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)金額符合當(dāng)年年度救助金發(fā)放條件且未享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助待遇的人員，按全年醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)金額的60%計(jì)發(fā)一次性年度專項(xiàng)醫(yī)療救助金。

2.2 與醫(yī)療保險(xiǎn)一體化運(yùn)作

本辦法的實(shí)施從制度上和管理上實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療救助職能的整合，并由市社保中心對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助實(shí)行“一體化”管理，從而建立起適應(yīng)各類人群、多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，在全國首創(chuàng)了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的新機(jī)制。

不難看出，一體化管理的主要成效有以下幾個(gè)方面：（1）救助范圍和對(duì)象的一體化。現(xiàn)在醫(yī)療救助的受益人群已涵蓋了單位在職職工、靈活就業(yè)人員、“協(xié)?！比藛T、退休人員、城鎮(zhèn)居民、20世紀(jì)60年代精減退職人員、征地保養(yǎng)人員、少年兒童、大學(xué)生等社會(huì)各類人群。同時(shí)，醫(yī)療救助對(duì)象不單獨(dú)設(shè)戶籍限制，與參保的戶籍要求完全一致，因此凡是符合相關(guān)條件參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（如參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍及外籍人員），均可享受一視同仁的醫(yī)療救助待遇。（2）管理部門的一體化。本辦法將衛(wèi)生、民政、工會(huì)、殘聯(lián)等多家部門分散管理的醫(yī)療救助職能有效整合，并由社保部門扎口實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助“一體化”管理的新機(jī)制，徹底改變了原先“政出多門、分而治之”的現(xiàn)象，解決了多頭管理、多種救助造成的待遇享受不均的問題。（3）待遇享受的一體化?！八奈灰惑w”的醫(yī)療救助體系，根據(jù)不同類型的參保人員可概括為兩類：一是對(duì)全體參保人員提供的“普惠型”的醫(yī)療救助，即對(duì)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補(bǔ)貼；二是對(duì)經(jīng)民政部門、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門認(rèn)定的特困人群提供“特惠性”的醫(yī)療救助，參保階段享受免繳，就醫(yī)階段在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，享受更高水平的報(bào)銷比例，及掛號(hào)費(fèi)、住院起付線等費(fèi)用的減免，基本解除了困難人員的后顧之憂。（4）流程方式的一體化。一方面，特困人員審批與醫(yī)療救助申報(bào)同步管理，每年度新獲得特困證的人員，醫(yī)療救助可進(jìn)行實(shí)時(shí)申報(bào)，及時(shí)享受待遇。二是就醫(yī)、救助“一卡化”，救助對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)卡既有醫(yī)療保險(xiǎn)功能，又有醫(yī)療救助功能，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)系統(tǒng)、一張卡、一次完成醫(yī)療行為和醫(yī)療救助，享受年度救助和專項(xiàng)救助的人員，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)生成發(fā)放名單；實(shí)時(shí)醫(yī)療救助人員則可直接在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡就醫(yī)，費(fèi)用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要費(fèi)用墊支。三是對(duì)就醫(yī)過程全程救助，參保時(shí)進(jìn)行事前保費(fèi)補(bǔ)助，就醫(yī)時(shí)實(shí)時(shí)救助對(duì)象同步享受事中救助，費(fèi)用結(jié)算后每年醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重、超過規(guī)定金額的可享受年度和專項(xiàng)救助等多次補(bǔ)償。

3 《辦法》實(shí)施以來的成效

從2002年蘇州社會(huì)醫(yī)療救助制度試點(diǎn)至2012年的10年歷程中，社會(huì)醫(yī)療救助體系依托于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展完善，實(shí)現(xiàn)了一系列整合與創(chuàng)新，從單一的費(fèi)用補(bǔ)貼到“四位一體”的綜合性救助體系，從特困人員覆蓋至社會(huì)各類人群，從各部門分而治之到社保部門扎口一體化經(jīng)辦，社會(huì)醫(yī)療救助的待遇水平、保障層次、覆蓋范圍都實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，蘇州醫(yī)療救助事業(yè)實(shí)現(xiàn)了管理制度化、操作規(guī)范化、服務(wù)社會(huì)化。

數(shù)字見證實(shí)效，“一體化”醫(yī)療救助體系帶給了弱勢(shì)群體真正的幫扶和實(shí)惠，減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提升了民生幸福指數(shù)，為構(gòu)建百姓的“幸福新家園”發(fā)揮了積極作用。（1）保費(fèi)補(bǔ)助。從2005年至今，共有55522人次享受了保費(fèi)補(bǔ)助，免繳金額達(dá)974.5萬元。（2）實(shí)時(shí)救助。從2008年實(shí)施以來，共有52878人次享受了實(shí)時(shí)救助，累計(jì)支付15473萬元。從歷年享受情況來看，實(shí)時(shí)救助享受人數(shù)逐年增加，分別為11463人、13897人、14091人、13427人；個(gè)人自負(fù)率連年下降，分別為8.3%、7.7%、7.5%和5.5%；實(shí)時(shí)救助對(duì)象發(fā)生門診、住院合計(jì)人次成倍增長，分別為39783人次、78309人次、97722人次、125122人次；救助基金支付金額增幅明顯，分別支付563.9萬元、1202.1萬元、1599萬元和2103萬元；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從最初的13家增加至目前的19家。（3）年度救助。年度救助實(shí)施以來，共有45427人次享受了年度救助，累計(jì)支付8030萬元。救助門檻逐年降低，救助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，救助受益面進(jìn)一步擴(kuò)大，救助人數(shù)從2004年的573人增長到2011年的14672人，發(fā)放金額從21.4萬元增長到2494.86萬元，增長分別達(dá)到25倍和119倍。（4）專項(xiàng)救助。2011年度共有529名被救助對(duì)象享受年度專項(xiàng)醫(yī)療救助，發(fā)放專項(xiàng)救助金額311.74萬元，與2010年實(shí)施首年的254人和149.85萬元相比，救助力度明顯加大，享受人數(shù)、金額均翻番。

4 目前存在的問題及建議

通過走訪和調(diào)查，《辦法》的實(shí)施盡管較之以前有了巨大進(jìn)步，但依然存在一定的問題，主要表現(xiàn)并建議如下：（1）增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解看病擁擠現(xiàn)象；（2）增加可報(bào)銷的藥品品種，減少大病患者的自付比例；（3）提高門診救助標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一住院門診的結(jié)算方法，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序；（4）完善異地報(bào)銷規(guī)定，方便異地報(bào)銷；（5）治療期間費(fèi)用（2-20萬）延長到康復(fù)期間使用；（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，避免過度治療。

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