脛腓骨骨折患者術(shù)后切口難愈合的影響因素

王云清，王愛國(guó)，朱長(zhǎng)喜，邵進(jìn)寶，王登文

脛腓骨骨折發(fā)生率較高，是開放性骨折最常見部位，術(shù)后傷口愈合是較為復(fù)雜的過(guò)程，諸多因素可影響愈合過(guò)程，而切口難愈合嚴(yán)重者可造成骨外露甚至截肢［1］。分析影響傷口愈合的關(guān)鍵因素對(duì)改善脛腓骨骨折術(shù)后愈合具有實(shí)際意義。

臨床資料

1 一般資料 收集單側(cè)脛腓骨骨折患者206例，男性127例，女性79例;致傷原因:道路交通傷91例，運(yùn)動(dòng)損傷69例，直接撞擊傷35例，其他11例。開放性骨折95例，閉合性骨折111例，所有患者均接受同一組醫(yī)生手術(shù)治療。

2 愈合判斷 愈合:無(wú)感染，無(wú)神經(jīng)血管損傷或輕度損傷，無(wú)壓痛，無(wú)畸形，活動(dòng)不受限;未愈合:中度或重度血管神經(jīng)損傷，內(nèi)翻或外翻＞10°，關(guān)節(jié)疼痛或合并感染，活動(dòng)嚴(yán)重受限。

3 數(shù)據(jù)處理 將每個(gè)病例的記錄值輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或%表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié)果 53例出現(xiàn)術(shù)后切口未愈合(占25.7%)，影響脛腓骨切口難愈合的因素有年齡、體重指數(shù)、開放骨折、骨折固定方式、清創(chuàng)不徹底、皮瓣覆蓋創(chuàng)面、高壓氧治療和吸煙(P＜0.05，表1)。

討 論

脛腓骨骨折多為高能量損傷，伴較重的軟組織損傷累及關(guān)節(jié)周圍，均需手術(shù)治療，但術(shù)后常出現(xiàn)切口難愈合，筆者認(rèn)為與多因素有關(guān)。

1 骨折固定方式 對(duì)復(fù)雜性脛腓骨骨折軟組織損傷的處理與骨折本身的處理同等重要，任何治療措施的選擇都要以能避免進(jìn)一步加重軟組織損傷為前提。對(duì)于脛骨開放性骨折外固定加壓治療，筆者認(rèn)為外固定架在控制成角畸形存在缺陷，固定釘松動(dòng)，固定釘周圍骨質(zhì)在切口愈合時(shí)發(fā)生骨吸收，固定架和骨的復(fù)合系統(tǒng)的剛度降低，外固定架的連接桿遠(yuǎn)離肢體軸線從而引起較大的彎曲力矩，在不適當(dāng)應(yīng)力下可繼發(fā)畸形。另外，當(dāng)骨折嚴(yán)重，如伴大塊缺損或嚴(yán)重粉碎、對(duì)位對(duì)線困難、骨折復(fù)位不佳的情況下固定可產(chǎn)生原發(fā)畸形。雖然骨外固定加壓確切且操作簡(jiǎn)單，對(duì)骨生長(zhǎng)的生物學(xué)及生物力學(xué)環(huán)境影響小，鋼針遠(yuǎn)離骨折端，對(duì)骨端的血循環(huán)干擾小，但骨外固定加壓治療對(duì)就診較晚的開放性骨折或伴有感染的骨折具有較好的適應(yīng)證［2］。

行鋼板內(nèi)固定時(shí)因剝離骨膜和分離損傷軟組織，局部血供進(jìn)一步損傷，加重內(nèi)固定后組織水腫，皮膚張力增大，引起皮膚與軟組織壞死，骨與內(nèi)固定物外露，創(chuàng)口難以愈合，甚至發(fā)生深部感染或全髓腔骨髓炎。對(duì)于I度損傷可以考慮鋼板內(nèi)固定，效果較好，治療中不建議較長(zhǎng)的鋼板，因?yàn)殇摪逶介L(zhǎng)顯露面積越大，可加重?fù)p傷，造成骨不連影響預(yù)后。另外，對(duì)于基層醫(yī)院或器械條件有限的醫(yī)院，應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，配合切口放置沖洗管沖洗，術(shù)后給予石膏固定加跟骨牽引綜合治療［3］。

較其他固定方式，交鎖髓內(nèi)釘發(fā)生切口難愈合的幾率較低，與該法可防止短縮、側(cè)方移位，負(fù)重時(shí)應(yīng)力遮擋作用小和有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)，適用于脛腓骨多段骨折復(fù)位固定。但出現(xiàn)切口難以愈合的原因有以下幾點(diǎn):(1)若鎖釘?shù)奈恢眠^(guò)于靠近骨折斷端，承受較大折彎應(yīng)力，加上早期電鉆鉆頭磨損降低鎖釘區(qū)域強(qiáng)度，主釘可能發(fā)生折斷，建議距骨折斷端較遠(yuǎn)的位置打鎖釘孔;(2)鎖定交鎖釘均為靜力交鎖，但骨折愈合需要機(jī)械應(yīng)力刺激和控制性細(xì)微運(yùn)動(dòng)，沒有適時(shí)拔除遠(yuǎn)端鎖釘使靜力交鎖轉(zhuǎn)為動(dòng)力交鎖，骨折復(fù)位固定后斷端間可能出現(xiàn)間隙，影響骨化和纖維組織增殖;(3)交鎖髓內(nèi)釘適用于多種脛腓骨骨折，但慎用于已伴有軟組織感染或骨髓炎患者，建議采用骨外固定加壓治療。也有研究［4］認(rèn)為髓內(nèi)釘固定對(duì)于骨折嚴(yán)重粉碎或伴較大骨缺損時(shí)難以置入，復(fù)位反復(fù)可加重軟組織損傷和壞死。

2 開放性骨折清創(chuàng)徹底性［5］脛腓骨的解剖特點(diǎn)及骨科醫(yī)師對(duì)脛腓骨開放性骨折軟組織損傷程度及傷口污染估計(jì)不足可導(dǎo)致術(shù)后傷口發(fā)生感染。因整個(gè)脛骨內(nèi)側(cè)面僅覆蓋一層皮膚和較薄的皮下組織，血供較差，易受直接或間接暴力損傷，骨折斷端和血腫壓迫皮膚，皮膚壞死部分常常超過(guò)受傷范圍，受傷后軟組織腫脹導(dǎo)致血供更差。醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷口污染程度和損傷程度把握不足，清創(chuàng)不徹底，遺留可見異物或不健康組織;另外，開放性骨折斷端直接露于傷口外側(cè)，脛腓骨接近地面，還可將污染物直接帶入傷口，容易受污染，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生皮膚壞死傷口感染的機(jī)會(huì)增加。對(duì)此，為了達(dá)到傷口Ⅰ期愈合，術(shù)中采用徹底清創(chuàng)或擴(kuò)大清創(chuàng)，因術(shù)后還可因缺乏軟組織覆蓋致骨外露導(dǎo)致創(chuàng)面感染。因此，有學(xué)者提出了清創(chuàng)原則，徹底清除污染傷口異物和不健康的失活組織，同時(shí)要反對(duì)追求徹底而擴(kuò)大清創(chuàng)范圍傷害重要組織。為控制感染，采用碘伏沖洗傷口，能有效殺滅表面的病毒、細(xì)菌及芽孢，再用接近體溫生理鹽水沖洗殘留液，沖洗傷口可減少傷口細(xì)菌，接近體溫可減少溫度較低造成血管收縮影響局部血液循環(huán)。

表1 脛腓骨骨切口難愈合影響因素

3 皮瓣覆蓋創(chuàng)面［6］感染創(chuàng)面切口周圍出現(xiàn)炎癥，通常局部旋轉(zhuǎn)皮瓣難以成功。當(dāng)創(chuàng)面較小，局限性感染，可應(yīng)用筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，筋膜蒂皮瓣來(lái)源皮膚、皮下組織與深筋膜，而且筋膜蒂皮瓣長(zhǎng)寬均可超過(guò)受損創(chuàng)面，筋膜蒂皮瓣血運(yùn)豐富，有利于骨折恢復(fù)。當(dāng)創(chuàng)面較大時(shí)，可采用肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，因肌皮瓣血供豐富，可有效地控制感染。本組中肌皮瓣主要來(lái)源于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣和吻合血管的股外側(cè)肌皮瓣。在肌皮瓣移植吻合血管時(shí)注意避免因傷肢血管在長(zhǎng)期炎癥刺激下發(fā)生病變而影響傷肢血管。

綜上，切口難愈合是脛腓骨骨折常見的并發(fā)癥，本組脛腓骨骨折術(shù)后切口難愈合發(fā)生率較高，為25.7%。除了納入多例粉碎性骨折發(fā)生畸形愈合、高齡患者外，還與治療方案有關(guān)，尤其對(duì)于開放性骨折應(yīng)盡可能徹底清創(chuàng)并聯(lián)合高壓氧進(jìn)行治療，降低感染機(jī)率，縮短愈合時(shí)間，以減少患者的痛苦。

［1］姜會(huì)枝．脛腓骨骨折術(shù)后難愈性傷口潛在影響因素的分析［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7):35－36．

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［4］林華波．交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板內(nèi)固定促進(jìn)脛腓骨中下1/3段骨折愈合的效果觀察［J］．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(2):69－70.

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