囊性子宮腺肌病的研究和診治進(jìn)展

劉秀，劉海元，史宏暉，樊慶泊，于昕

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100073）

子宮腺肌病是婦科常見疾病，好發(fā)于30～45歲女性，其特點(diǎn)為異位內(nèi)膜組織侵入子宮肌層形成彌漫性或局限性病灶，病灶偶可見直徑（d）≤5mm 的微小囊腔［1］，但當(dāng)存在較大的充滿異位內(nèi)膜組織和血性液體的囊腔時(shí)，稱為囊性子宮腺肌病（cystic adenomyosis）或子宮腺肌病囊腫（adenomyotic cyst）或囊性子宮腺肌瘤（cystic adenomyoma）。自1990年P(guān)arulekar［2］報(bào)道了第1例囊性子宮腺肌病，1996年Tamura等［3］報(bào)道了第1例青少年囊性子宮腺肌病，至今相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道約90余例，其中青少年及年齡≤30歲成年女性者占65%～75%。該人群往往以藥物難控制的嚴(yán)重痛經(jīng)為主要表現(xiàn)，臨床易誤診為女性梗阻型生殖道畸形、子宮肌瘤變性，因誤診延誤治療可致青少年及青年女性生活質(zhì)量和孕育潛能受到嚴(yán)重影響。本文現(xiàn)對(duì)近年關(guān)于囊性子宮腺肌病的研究和診治進(jìn)展做一綜述，為臨床醫(yī)師提供該病診斷與治療的經(jīng)驗(yàn)。

一、囊性子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)與診斷

臨床資料顯示，囊性子宮腺病的患者年齡跨度較大，可發(fā)生在13～54歲之間，但以青少年及≤30歲的成年女性多見。其臨床表現(xiàn)與典型子宮腺肌病相似，除嚴(yán)重痛經(jīng)、月經(jīng)過多、慢性盆腔痛外還包括少部分無癥狀者［3-5］。根據(jù)該病的發(fā)病年齡，將該病分為青少年型及成年型。2010年Takeuchi等［4］指出青少年型囊性子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤30歲；（2）囊腫≥1cm，囊腔獨(dú)立于宮腔并且周圍被覆增生的平滑肌組織；（3）早期出現(xiàn)嚴(yán)重的痛經(jīng)。與之相對(duì)的成年型診斷標(biāo)準(zhǔn)較模糊，Kriplani等［5］指出成年型發(fā)病年齡＞30歲 癥狀似典型子宮腺肌病多有子宮手術(shù)創(chuàng)傷史。Chun等［6］認(rèn)為Takeuchi定義的起始年齡較大，可致部分病例不能準(zhǔn)確分型，在二者的基礎(chǔ)上又提出新的青少年型診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病年齡≤18歲或初潮5年之內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重痛經(jīng)；（2）沒有子宮手術(shù)操作史者；（3）囊腔直徑≥5 mm 者。這一標(biāo)準(zhǔn)明確指出青少年型與成年型的區(qū)別，提高了臨床工作者對(duì)青少年型囊性子宮腺肌病的診斷敏銳度。但本文在總結(jié)文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)幾乎所有囊塊直徑均＞3cm，囊腔直徑均在1cm 以上，并有約5～8mm 的厚壁，這一特點(diǎn)決定囊腔能否完整挖除，是真正區(qū)別該病與典型子宮腺肌病之處，故Chun等［6］以5mm 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)分界可能不準(zhǔn)確，應(yīng)以囊腔直徑≥1cm 作為界點(diǎn)。

二、囊性子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制

該病的研究多以個(gè)案或系列報(bào)道呈現(xiàn)，缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要有以下兩大觀點(diǎn)：（1）先天性疾病：青少年型最突出的特點(diǎn)是早期嚴(yán)重的痛經(jīng)，這一特點(diǎn)提示該病可能為先天性疾病，囊腫形成過程似Gartner囊腫，為苗勒氏管發(fā)育過程中某部分受損或體腔上皮形成苗勒氏管時(shí)發(fā)生雙重疊，多余苗勒氏管未參與融合，致使縱膈吸收形成宮腔時(shí)部分苗勒氏管殘留，初潮后在雌激素作用下殘留苗勒氏管上皮周期性出血形成囊腔，囊內(nèi)壓力逐漸增大引起早期痛經(jīng)［7-9］。（2）獲得性疾?。憾囗?xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前有不同類型的子宮操作史，病變部位與手術(shù)操作部位相關(guān)，臨床癥狀發(fā)生在子宮操作后，認(rèn)為子宮操作史可能是該病的高危因素［10-12］。最近一篇文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，1 例囊性子宮腺肌病發(fā)生于完全自然流產(chǎn)后［13］，眾所周知，子宮操作史、生產(chǎn)、流產(chǎn)是子宮腺肌病的高危因素，它可破壞子宮內(nèi)膜與肌層之間的界層，促使內(nèi)膜遷移凹陷至肌層發(fā)展為子宮腺肌?。?4-15］。該病成年型多有不同的生育史或子宮操作史，臨床表現(xiàn)與典型子宮腺肌病臨床特點(diǎn)相似，其可能是腺肌病的一種變異類型。

三、囊性子宮腺肌病的病理學(xué)特點(diǎn)

肉眼觀子宮可呈部分突出或均勻增大，囊塊直徑多為3～5cm，位于子宮后壁與宮角處，有時(shí)病變位置深，肉眼很難發(fā)現(xiàn)需要術(shù)中借助超聲明確病灶位置［16］，切開病灶可見巧克力樣液體流出，囊壁厚約5～8 mm，囊腔與宮腔未通，其直徑多在1～3 cm，極個(gè)別囊腔增長(zhǎng)迅速可至17cm，甚至破裂與宮腔相通 活體組織病理顯示 囊壁上皮由子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)排列而成，囊壁周圍被覆增生的肌層組織（圖1）。

四、囊性子宮腺肌病影像學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷

1.影像學(xué)特點(diǎn)：影像學(xué)檢查是輔助診斷該病的有效方法，主要包括：（1）B超：提示子宮肌層或鄰近位置有一低回聲或無回聲占位（圖2）；（2）核磁共振掃描（MRI）：與子宮肌層鄰近的一個(gè)囊腔，在T1加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像為中高信號(hào)，其邊緣為低信號(hào)，有時(shí)甚至可見病灶內(nèi)有氣液平面（圖3）；（3）子宮輸卵管碘油造影（HSG）：宮腔與雙側(cè)輸卵管形態(tài)正常。由于該病患者多數(shù)為無性生活的青少年女性，應(yīng)用受限［17］。MRI不僅能反映腫物的特征信號(hào)明確腫塊的位置大小，還同時(shí)鑒別復(fù)雜子宮畸形，是該病最佳的診斷方式。

2.鑒別診斷：該病早期臨床表現(xiàn)多數(shù)為痛經(jīng)與月經(jīng)異常，少數(shù)患者無癥狀，僅影像學(xué)提示子宮或盆腔有囊性占位，應(yīng)注意與子宮肌瘤變性、梗阻型生殖道畸形、卵巢囊腫等鑒別。（1）子宮肌瘤變性：臨床多無痛經(jīng)、CA125升高等表現(xiàn)，MRI透明變性時(shí)顯示T1、T2低信號(hào)、紅色變性時(shí)T1、T2不規(guī)則高信號(hào)，肌瘤出血時(shí)其邊緣表現(xiàn)為T1 高信號(hào)，T2 低信號(hào)。（2）女性梗阻型生殖道畸形：HSG 常提示宮腔或輸卵管異常，MRI提示合并有泌尿系統(tǒng)畸形等。

圖1 囊性子宮腺肌病術(shù)中所見及病理組織形態(tài)［6，13］

圖2 囊性子宮腺肌病B超特點(diǎn)［17］

圖3 囊性子宮腺肌病MRI特點(diǎn)［17］

五、囊性子宮腺肌病的治療

該病的治療原則是徹底切除病灶，促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)。治療方式可根據(jù)發(fā)病年齡、生育要求、病灶位置大小以及癥狀等加以選擇。

1.藥物治療：子宮腺肌病的藥物治療均適用于囊性子宮腺肌病，包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、米非司酮、口服避孕藥、GnRH-a等，但作用有限，只能暫時(shí)控制或部分緩解癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)。目前文獻(xiàn)報(bào)道中，僅3例用口服避孕藥及1例用GnRHa加口服避孕藥治療后病灶得到縮小，癥狀緩解［18-20］，其余病例均在藥物治療無效甚至癥狀加重后行手術(shù)治療，可見該病對(duì)藥物治療的效果欠佳。

2.手術(shù)治療：根據(jù)病灶位置（漿膜下、肌壁間、粘膜下）可選擇不同的手術(shù)途徑如經(jīng)腹、腹腔鏡、宮腔鏡等。手術(shù)方式主要包括子宮病損切除術(shù)與子宮全切術(shù)。對(duì)于年輕有生育要求的患者，病損切除術(shù)應(yīng)作為首選治療方式，該病與典型子宮腺肌病的最大區(qū)別在于病灶與子宮肌層之間分界較清晰，能完整切除病灶，術(shù)后不僅癥狀明顯得到緩解，還能保留大部分正常的子宮組織［4-5］。而對(duì)于年老、無生育要求、可疑惡變或合并其他疾病患者可選擇子宮全切術(shù)［21］。

3.其他：有2例患者成功在B超引導(dǎo)下射頻消融或乙醇注射硬化病灶后癥狀明顯改善［22-23］。但是，射頻消融及酒精的安全有效劑量尚未明確，且缺乏病理診斷不能排除囊腫惡變可能，對(duì)于有生育要求患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

六、囊性子宮腺肌病的預(yù)后和隨訪

該病總體預(yù)后好（表1），術(shù)后癥狀明顯緩解，長(zhǎng)期隨訪者均暫未復(fù)發(fā)。有部分學(xué)者認(rèn)為該病為子宮腺肌病的一種特殊類型，術(shù)后可能存在殘留異位內(nèi)膜，故提倡術(shù)后藥物預(yù)防［24-25］。但文獻(xiàn)中大部分病例術(shù)后未用藥物預(yù)防，其預(yù)后也較滿意，因此是否藥物對(duì)預(yù)防該病復(fù)發(fā)有臨床意義尚不能明確，有待進(jìn)一步研究。此外，關(guān)于年輕患者術(shù)后孕育情況，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道極少，僅Takeuchi等［4］報(bào)道長(zhǎng)期隨訪的3例有孕育愿望者2例在術(shù)后生育。關(guān)于該病患者的妊娠結(jié)局也有待長(zhǎng)期的隨訪觀察。

表1 囊性子宮腺肌病的預(yù)后隨訪結(jié)果

囊性子宮腺肌病是子宮腺肌病的罕見類型，其好發(fā)于青少年及年輕女性，嚴(yán)重影響到該群體的生活質(zhì)量及生育計(jì)劃，正確的診斷和及時(shí)的手術(shù)是治療該病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)此提高警惕。

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