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    橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展

    2017-01-12 19:32:41曾憲鐵
    關(guān)鍵詞:固定架腕關(guān)節(jié)橈骨

    申 琳,曾憲鐵

    橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展

    申 琳,曾憲鐵

    隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系日益完善。目前各分型體系均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn),尚無一種能夠概括全部骨折特點(diǎn)的統(tǒng)一分型體系。隨著生物力學(xué)、解剖學(xué)與材料學(xué)的發(fā)展,橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法日益多樣化,但仍然缺乏對(duì)治療方法的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)目前橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系與治療方法進(jìn)行匯總與分析,為橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化治療奠定理論基礎(chǔ)。

    橈骨遠(yuǎn)端骨折;治療方法;分型體系.

    橈骨遠(yuǎn)端骨折是因跌倒產(chǎn)生的外力引起的發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端2~3 cm的骨折,發(fā)生率較高,大約為17%[1]。該類骨折多發(fā)于老年人與7~14歲的兒童,如果治療方法不當(dāng),會(huì)導(dǎo)致兒童骨骺發(fā)生閉合,老年人產(chǎn)生曼德隆樣畸形等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能,明顯降低生活質(zhì)量[2]。臨床治療主要是根據(jù)現(xiàn)有的分型體系對(duì)骨折進(jìn)行分類,并依據(jù)骨折類型制定個(gè)體化的治療方案,從而改善預(yù)后。目前,橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系較多,均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn),尚無一種能夠概括全部骨折特點(diǎn)的統(tǒng)一分型體系。隨著生物力學(xué)、解剖學(xué)與材料學(xué)的發(fā)展,橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法取得一定的成果,仍然缺乏對(duì)治療方法的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)目前國內(nèi)外橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系與治療方法進(jìn)行匯總與分析,從而對(duì)骨折規(guī)范化治療奠定理論基礎(chǔ)。

    1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系

    橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系較多,各分型均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)分型所應(yīng)用的診斷技術(shù),該類骨折主要可分為X線、關(guān)節(jié)鏡、CT與數(shù)字化技術(shù)方面的分型等。在不同的診斷技術(shù)下,可按照骨關(guān)節(jié)的粉碎程度、位置與畸形情況進(jìn)一步細(xì)分。

    1.1 早期分型 早期的橈骨遠(yuǎn)端骨折分型尚沒有形成體系,屬于起始階段。在18世紀(jì)初期,Colles首次將橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行定義,其將背側(cè)面發(fā)生粉碎、移位且與掌側(cè)面形成一定夾角的橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為Colles骨折[3]。從此,橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)入分型時(shí)代,Barton將發(fā)生于背側(cè)面、掌側(cè)面與腕關(guān)節(jié)半脫位骨折定義為Barton骨折,根據(jù)骨折部位進(jìn)一步分成背側(cè)Barton骨折與掌側(cè)Barton骨折。其中在背側(cè)Barton骨折中,關(guān)節(jié)發(fā)生在背側(cè)面的半脫位、掌側(cè)面骨折塊嵌插于背側(cè)的骨折,定義為掌側(cè)嵌插型背側(cè)Barton骨折。因韌帶發(fā)生斷裂而導(dǎo)致掌側(cè)面的骨折塊產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)與移位的骨折,定義為旋轉(zhuǎn)移位的掌側(cè)骨塊型背側(cè)Barton骨折。關(guān)節(jié)面嵌至中部的骨折,定義為中央嵌入型的背側(cè)Barton骨折。關(guān)節(jié)發(fā)生在背側(cè)面脫位的骨折,定義為脫位型背側(cè)Barton骨折[4]。Smith將掌側(cè)面發(fā)生移位且與背側(cè)面形成一定夾角的橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為Smith骨折,該類骨折按照骨折線可進(jìn)一步分成Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型[5]。

    早期橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型方法只是根據(jù)骨折的移位方向進(jìn)行簡(jiǎn)單的分型,無法體現(xiàn)出關(guān)節(jié)面與尺骨莖突的情況,不利于制定具體的治療方法,隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,又出現(xiàn)了許多新的分型體系。

    1.2 X線分型體系 在X線分型體系中,按照骨折的粉碎、移位、機(jī)制與畸形狀況進(jìn)行分型,主要包含Jenkins分型、AO/ ASIF分型、Frykman分型、Fernandez分型與Cooney分型等。其中AO/ASIF分型為相對(duì)全面的分型,在該類分型體系中包含A型(關(guān)節(jié)外)、B型(部分關(guān)節(jié)內(nèi))與C型(全部關(guān)節(jié)內(nèi)),然后根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞型的劃分。具體分型標(biāo)準(zhǔn)[6]:骨折位于尺骨的遠(yuǎn)端,屬于A1型骨折;骨折位于橈骨的遠(yuǎn)端且沒有嵌插和粉碎的現(xiàn)象,屬于A2型骨折;骨折位于橈骨的遠(yuǎn)端且存在嵌插和粉碎的現(xiàn)象,屬于A3型骨折;骨折位于矢狀面,屬于B1型骨折;骨折位于背側(cè)面外緣處,屬于B2型骨折;骨折位于掌側(cè)面外緣處,屬于B3型骨折;骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)存在2處簡(jiǎn)單骨折且干骺端沒有發(fā)生粉碎,屬于C1型骨折;骨折的干骺端發(fā)生粉碎,屬于C2型骨折;骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)且為粉碎性,屬于C3型骨折。AO/ASIF分型雖然較為全面,但是其存在非常多的亞型,共分為144種,其可重復(fù)性較低。Frykman分型既分析尺骨與腕關(guān)節(jié)的相對(duì)穩(wěn)定程度,又分析關(guān)節(jié)的內(nèi)外部位,廣泛應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的學(xué)術(shù)交流。但是在臨床應(yīng)用時(shí),我們應(yīng)注意到Frykman分型體系無法體現(xiàn)骨折的粉碎與短縮情況[7],需要我們?cè)谥贫ㄊ中g(shù)方案時(shí)結(jié)合其它的影像表現(xiàn)。

    總之,X線分型體系的作用較局限,X線的診斷技術(shù)能夠提供的骨折影像不夠全面,可信度較低。

    1.3 CT分型體系 CT能夠立體化地呈現(xiàn)骨折位置、骨折塊尺寸與數(shù)量、骨折線、關(guān)節(jié)面損傷狀況,其提供的骨折信息較詳細(xì)。在CT分型體系中,主要包含Doi分型與Katsuhisa Tanabe分型,其中Doi分型是經(jīng)CT與腕關(guān)節(jié)鏡的診斷技術(shù)按照骨折塊的數(shù)量與骨折線進(jìn)行判斷,可清晰地反映骨折的損傷狀況。該診斷技術(shù)非常昂貴,需要一定的的操作技術(shù)與先進(jìn)的儀器,無法在臨床中廣泛推行。而Katsuhisa Tanabe分型是按照骨折位置與骨折線進(jìn)行判斷,對(duì)骨折情況的反映較為精確,目前在臨床中對(duì)于該分型系統(tǒng)的研究較少。

    1.4 新型分型體系 Randsborg等[8]首次針對(duì)兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型,將兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折分為環(huán)形骨折、青枝骨折、完全骨折與骨骺分離,其對(duì)以往的成人分型進(jìn)行了補(bǔ)充。Kamal等[9]提出一個(gè)可重復(fù)性與一致性均較高的Barzullah分型體系,將骨折按照醫(yī)院與人群進(jìn)行劃分,其中SR2的可重復(fù)性為0.67,該分型為今后的研究提供了新思路。Jacky等[10]對(duì)開放性的橈骨遠(yuǎn)端骨折按照斷裂參數(shù)病變、徑向干骺端骨骺與尺骨進(jìn)行類型的界定,并對(duì)不穩(wěn)定性的骨折的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化,其可重復(fù)性與一致性均較高。對(duì)于閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折沒有進(jìn)行分型,限制了應(yīng)用的局限性。另一方面,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展,三維建模可虛擬骨折,能夠真實(shí)地體現(xiàn)骨關(guān)節(jié)處的應(yīng)力狀況,數(shù)字化的多層螺旋CT能夠在多個(gè)維度表現(xiàn)骨折損傷的特征與空間位置,其能夠使骨折分型的標(biāo)準(zhǔn)更加詳細(xì),在今后的臨床工作中可進(jìn)一步展開研究。

    2 治療方法

    2.1 非手術(shù)療法 在橈骨遠(yuǎn)端骨折中,最常用的治療方法是外固定法與手法復(fù)位法。以往該療法多應(yīng)用于關(guān)節(jié)外骨折與部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,例如 AO分型體系中的 A型與B1型。隨著康復(fù)學(xué)以及材料學(xué)的發(fā)展,非手術(shù)療法逐漸引起人們的重視。周三保等[11]應(yīng)用手法復(fù)位小夾板固定的方法治療新鮮移位的閉合性骨折,療效優(yōu)異,愈合率高,并發(fā)癥較低。在臨床中可考慮擴(kuò)大非手術(shù)療法的應(yīng)用范圍。在李書振等[12]的研究中,分析閉合復(fù)位和切開手術(shù)復(fù)位對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果,結(jié)果顯示,閉合復(fù)位療法的解剖學(xué)復(fù)位程度低于切開手術(shù)復(fù)位,而腕關(guān)節(jié)的功能沒有顯著的差別。大多數(shù)老年人常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等內(nèi)科疾病,應(yīng)用手術(shù)療法的風(fēng)險(xiǎn)較高,且易于產(chǎn)生并發(fā)癥,不利于預(yù)后。對(duì)于老年的橈骨遠(yuǎn)端骨折可將非手術(shù)療法作為第一選擇。汪志炯[13]應(yīng)用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合無創(chuàng)外固定架對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療,患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與橈骨高度均得到明顯恢復(fù)。另一方面,新型的外固定器進(jìn)一步增強(qiáng)治療的效果,例如可塑性的腕關(guān)節(jié)支架,其兼具了較強(qiáng)的可塑性與穩(wěn)定性,熱塑冷固,增加了和患肢的貼合度。

    2.2 經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 經(jīng)皮穿針術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),早期只應(yīng)用于關(guān)節(jié)外與經(jīng)非手術(shù)治療發(fā)生移位的骨折。由于經(jīng)皮穿針術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小、操作便捷、對(duì)肌腱與軟組織的損傷較低,目前該方法的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展,在臨床中常將經(jīng)皮穿針術(shù)與外固定復(fù)位方法聯(lián)合應(yīng)用治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折。在王信能等[14]的研究中,該聯(lián)合治療方法療效顯著,能夠恢復(fù)橈骨的正常長(zhǎng)度,穩(wěn)定性高,避免發(fā)生移位與畸形,并發(fā)癥少,甚至可用于治療嚴(yán)重粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端移位骨折。

    2.3 外固定架固定術(shù) 外固定架多聯(lián)合內(nèi)固定一起治療,適用于B1、B2與C型骨折,不適用于存在嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松者。外固定架可經(jīng)韌帶、肌腱等軟組織的牽拉進(jìn)行復(fù)位,該方法操作簡(jiǎn)便,對(duì)機(jī)體軟組織的損傷小,保證骨膜結(jié)構(gòu)的完整與局部血流供應(yīng),避免橈骨短縮,促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)與愈合。該方法的穩(wěn)定性相對(duì)較低,無法完全恢復(fù)掌傾角,存在移位、感染與神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[15]。

    外固定架方法的發(fā)展取決于聯(lián)合應(yīng)用與外固定架的種類,Bajwa等[16]應(yīng)用新型的動(dòng)力外固定架(鉸接式聚氨酯環(huán)體,經(jīng)碳纖維桿與可調(diào)連接器相連)與掌側(cè)鎖定鋼板對(duì)比治療不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折,發(fā)現(xiàn)新型的動(dòng)力外固定架療法的腕功能更優(yōu)異。

    2.4 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常應(yīng)用于陳舊性骨折、復(fù)雜性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生分離的骨折等穩(wěn)定程度極低的骨折。呂軍[17]應(yīng)用掌側(cè)萬向鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折,能夠可靠地固定各骨折塊,避免發(fā)生復(fù)位丟失,降低伸肌腱激惹、屈肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率,腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Herwig等[18]應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨移位遠(yuǎn)端骨折,結(jié)果在12周后患者的腕關(guān)節(jié)功能顯著增強(qiáng),日?;顒?dòng)評(píng)分顯著提高。內(nèi)固定手術(shù)入路包含外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、掌側(cè)入路與背側(cè)入路,其中因橈骨背側(cè)結(jié)構(gòu)的特殊性,背側(cè)入路易于發(fā)生肌腱的斷裂與磨損等并發(fā)癥。Daniel等[19]針對(duì)掌側(cè)Henry入路術(shù)野暴露的問題展開研究,提出對(duì)于涉及到解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的手舟骨骨折的新型入路即掌側(cè)的雙通道入路,其應(yīng)用腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)成果設(shè)計(jì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路。在內(nèi)固定應(yīng)用中,需根據(jù)具體情況開展。Thiart等[20]應(yīng)用經(jīng)影像學(xué)透視技術(shù)的特殊內(nèi)固定方法治療關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折,療效與經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一致。該方法可普遍適用于資源有限、沒有配備關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)院,以減少在治療時(shí)骨折塊之間的縫隙。Roman等[21]研究發(fā)現(xiàn),在復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中,當(dāng)機(jī)體存在廣泛地軟組織損傷或因醫(yī)院因素?zé)o法立即實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)時(shí),可制定階段性的計(jì)劃由外固定架療法在早期轉(zhuǎn)變?yōu)檫M(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。這種方法為橈骨遠(yuǎn)端骨折提供了一種新型的分階段治療方法,為今后最佳聯(lián)合治療方法的研究奠定基礎(chǔ)。針對(duì)在不同的研究中相同治療方法會(huì)因評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的差異而出現(xiàn)不同結(jié)果的問題,Jennifer等[22]提出了橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的綜合性評(píng)估體系。在該評(píng)估體系中,將患者的癥狀、疼痛程度、并發(fā)癥、影像學(xué)圖像與報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)等進(jìn)行匯總與整合,完成療效的評(píng)估。對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的發(fā)展,除了手術(shù)的入路、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合治療,還有內(nèi)固定材料的改進(jìn)。該療法所應(yīng)用的內(nèi)固定材料包含AO接骨板、T型鎖定加壓鋼板與Pi型鋼板,其中T型鎖定加壓鋼板多應(yīng)用于臨床治療與研究,該材料能夠減少骨膜的損傷,骨折塊的排列緊密,復(fù)位良好,保證橈骨長(zhǎng)度、尺偏角與掌傾角的正常,生物力學(xué)與抗軸向應(yīng)力穩(wěn)定性高[23]。

    綜上所述,橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型與治療方法均呈多元化和復(fù)雜化,橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究正處于飛速發(fā)展的階段。今后重點(diǎn)的研究方向需集中于統(tǒng)一分型體系,以及建立規(guī)范的骨折治療體系兩方面。

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    (收稿:2017-01-10 修回:2017-03-26)

    (責(zé)任編輯 孟慶才)

    R683.41

    A

    1007-6948(2017)03-0330-04

    10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.033

    天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(天津 300211)

    曾憲鐵,E-mail:fengyun7154@sina.com

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    寒濕痹阻及濕熱痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的腕關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)的相關(guān)性研究
    無天于上2035(一)
    航空世界(2019年7期)2019-02-16 14:42:52
    KD407:懸掛器
    高頻彩超與磁共振成像對(duì)類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)早期病變的診斷價(jià)值分析
    Y型小骨鎖定鈦板治療橈骨頭骨折
    外固定架應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科治療的臨床療效觀察
    關(guān)于舉辦國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目—第三屆《腕關(guān)節(jié)損傷新技術(shù)學(xué)習(xí)班》的通知
    橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療研究進(jìn)展
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