城鄉(xiāng)全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病認知狀況調查

王碧炯　孫士芳　李冰等

[摘要] 目的 了解城鄉(xiāng)全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病基本概念、診斷與治療等方面的認知狀況，為基層醫(yī)院全科醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學教育提供依據。 方法 對21所城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（A組）和27所鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心（B組）的全科醫(yī)師進行有關慢性阻塞性肺病知識問卷調查，問卷內容涉及慢性阻塞性肺病基本概念、診斷方法、分組診斷、穩(wěn)定期治療、急性加重期治療等五個方面。 結果 A、B兩組全科醫(yī)師對上述五個問卷問題的答對率分別為25.89%、17.26%、5.58%、4.06%、18.78%和8.97%、8.55%、5.13%、4.27%、17.52%，其中，A、B兩組全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病基本概念、診斷方法答對率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.99，P<0.05和χ2=7.41，P<0.05）。 結論 城鄉(xiāng)全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病認知狀況較差，對慢性阻塞肺病的防治工作非常不利，亟需在城鄉(xiāng)全科醫(yī)師中加強對《慢性阻塞性肺病診治指南》的繼教工作。

[關鍵詞] 全科醫(yī)師；慢性阻塞性肺?。粏柧碚{查

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0104-04

[Abstract] Objective To understand the cognitive level of urban and rural general practitioners in the concept， diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease and to provide the basis for continuing medical education in basic level hospital for all general practitioners. Methods General practitioners from 21 urban community health service centers （group A） and 27 of the rural community health service centers （group B） were surveyed on chronic obstructive pulmonary disease knowledge through a anonymous questionnaire， the survey contents included five aspects of chronic obstructive pulmonary disease such as basic concept， diagnosis， grouping diagnosis， treatment on stable phase and acute exacerbation. Results The correct rates of five questions in group A were 25.89%， 17.26%， 5.58%， 4.06%， 18.78 and in group B were 8.97%， 8.55%， 5.13%， 4.27 %， 17.52%. In chronic obstructive pulmonary disease concept and diagnosis， there was significant difference between two groups（χ2=21.99， P<0.05 and χ2=7.41， P<0.05） . Conclusion The level of the cognitive of COPD（chronic obstructive pulmonary disease） among the general practitioners is very poor， and is strong against to the management work of chronic obstructive pulmonary disease. We need more continuing medical education on "the guidelines on diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease " among the urban and rural general practitioners.

[Key words] General practitioner； Chronic obstructive pulmonary disease； Questionnaire

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防可治的常見呼吸道疾病，其特征為氣流受限，是嚴重影響中老年人生活質量的慢性氣道阻塞性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示COPD死亡率有逐年增加的趨勢[1]。在國外即使患者教育非常成熟，仍然存在患者的自我認知不足[2]。在中國40歲以上成年人中COPD的患病率為8.2%[3]，患者本身對慢性阻塞性肺病認知度不高[4，5]，因此慢性阻塞性肺病又是一種極易漏診的疾病，在局部地區(qū)，慢性阻塞性肺病漏診率高達90%[6]。為了解城鄉(xiāng)全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病的認知狀況，本課題組對部分城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師進行有關慢性阻塞性肺病認知的問卷調查，以了解全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病基本概念、診斷、治療等方面的認識?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

調查對象為城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的全科醫(yī)師，其中21所城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱A組）全科醫(yī)師198名，其中住院醫(yī)師及助理住院醫(yī)師（初級醫(yī)師）98名，主治醫(yī)師（中級醫(yī)師）88名，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師（高級醫(yī)師）12名，男女之比95/103；27所鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱B組）全科醫(yī)師236名，其中住院醫(yī)師及助理住院醫(yī)師（初級醫(yī)師）115名，主治醫(yī)師（中級醫(yī)師）108名，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師（高級醫(yī)師）13名，男女之比113/123。A組與B組醫(yī)師的職稱構成、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對所有調查對象先后進行調查，于2012年10月15日～2013年3月15日間對不同地點的調查對象分別進行閉卷匿名問卷調查，限時30 min，各地點醫(yī)師之間互不知情。根據中華醫(yī)學會呼吸病分會2013年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中慢性阻塞性肺病的概念、診斷標準、治療推薦方案為參考依據，問卷內容涉及以上三個方面，均為單選題。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，A、B兩組間醫(yī)師及組內不同層次醫(yī)師間對慢性阻塞性肺疾病基本知識掌握差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共下發(fā)問卷434份，收回有效問卷431份，其中A組197份，B組234份。

2.1 慢性阻塞性肺病基本概念認識狀況比較

對慢性阻塞性肺病基本概念認識，A組答卷中，選擇屬于“慢性支氣管炎”者79份，占40.10%；選擇屬于“肺氣腫”者67份，占34.01%；選擇屬于“以持續(xù)氣流受限為特征的一種可防可治的疾病”者51份，占25.89%；A組中各級醫(yī)師答對率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組答卷中，選擇屬于“慢性支氣管炎”者119份，占50.85%；選擇屬于“肺氣腫”者94份，占40.17%；選擇屬于“以持續(xù)存在氣流受限為特征的一種獨立慢性呼吸道疾病”者21份，占8.97%；B組中各級醫(yī)師答對率差異無統(tǒng)計學意義。A、B兩組醫(yī)師答對率均較低，分別為25.89%和8.97%，提示兩組醫(yī)師對慢性阻塞性肺病基本概念認識均較差，A、B兩組答對率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=21.99，P<0.05），提示A組醫(yī)師對慢性阻塞性肺病基本概念的認識狀況優(yōu)于B組醫(yī)師。見表2。

2.2 慢性阻塞性肺病診斷方法認識狀況比較

對慢性阻塞性肺病診斷方法的認識，A組答卷中，選擇“依靠臨床癥狀與體征”者62份，占31.47%；選擇“依靠胸部影像學”者101份，占51.27%；選擇“依靠肺功能檢查”者34份，占17.26%；A組答卷中，各級醫(yī)師答對率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組答卷中，選擇“依靠臨床癥狀與體征”者75份，占32.05%；選擇“依靠胸部影像學”者139份，占59.40%；選擇“依靠肺功能檢查”者20份，占8.55%；B組答卷中，各級醫(yī)師答對率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A、B兩組醫(yī)師答對率均較低，分別為17.26%、8.55%，提示兩組醫(yī)師對COPD診斷方法認識均較差，A、B兩組答對率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.41，P<0.05），提示A組醫(yī)師對慢性阻塞性肺病診斷方法的認識狀況優(yōu)于B組醫(yī)師（P<0.05）。見表3。

2.3 慢性阻塞性肺病分組診斷認識狀況比較

對慢性阻塞性肺病分組診斷的認識，A組答卷中，選擇“根據臨床表現(xiàn)分為慢性支氣管炎型與肺氣腫型”166份，占84.26%；選擇“根據肺功能檢查結果分為四級”20份，占10.15%；選擇“根據肺功能檢查、癥狀評分及急性發(fā)作等綜合情況分為四組”11份，占5.58%。B組答卷中，選擇“根據臨床表現(xiàn)分為慢性支氣管炎型與肺氣腫型”200份，占85.47%；選擇“根據肺功能檢查結果分為四級”22份，占9.40%；選擇“根據肺功能檢查、癥狀評分及急性發(fā)作等綜合情況分為四組”12份，占5.13%。A、B兩組醫(yī)師答對率均較低，分別為5.58%、5.13%（χ2=0.043，P>0.05），提示兩組醫(yī)師對慢性阻塞性肺病分組診斷的認識均非常差。見表4。

2.4 慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療認識比較

對慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療的認識，A組答卷中，選擇“不需要治療”53份，占26.90%；選擇“長期止咳化痰治療”119份，占60.41%；選擇“長期口服抗生素治療”17份，占8.63%；選擇“長期吸入治療（包括吸入長效抗膽堿能藥物、長效β2-激動劑及長效皮質激素）”8份，占4.06%。B組答卷中，選擇“不需要治療”64份，占27.35%；選擇“長期止咳化痰治療”139份，占59.40%；選擇“長期口服抗生素治療”21份，占8.97%；選擇“長期吸入治療（包括吸入長效抗膽堿能藥物、長效β2-激動劑及長效皮質激素）”10份，占4.27%。A、B兩組醫(yī)師對慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療的答對率均非常低，分別為4.06%、4.27%（χ2=0.012，P>0.05），提示兩組醫(yī)師對慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療的認識均非常差。見表5。

2.5 慢性阻塞性肺病急性加重期處理認識比較

對慢性阻塞性肺病急性加重期處理的認識，A組答卷中，選擇“氧療、化痰、靜脈使用抗生素”101份，占51.27%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用抗生素”59份，占29.95%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用激素與抗生素”37份，占18.78%。B組答卷中，選擇“氧療、化痰、靜脈使用抗生素”124份，占52.99%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用抗生素”69份，占29.49%；選擇“氧療、化痰、霧化吸入解痙平喘藥物、靜脈使用激素與抗生素”41份，占17.52%。A、B兩組醫(yī)師對COPD急性加重期處理的答對率分別為18.78%、17.52%（χ2=0.11，P>0.05），提示兩組醫(yī)師對慢性阻塞性肺病急性加重期處理的認識均較差，且差異無統(tǒng)計學意義。見表6。

3討論

雖然慢性支氣管炎、肺氣腫與慢性阻塞性肺病關系密切，且在發(fā)展過程中可并發(fā)慢性阻塞性肺病，但慢性阻塞性肺病卻是一種獨立于慢性支氣管炎、肺氣腫的疾病。有關慢性阻塞性肺病的研究進展非常多，知識更新較快，基層醫(yī)生知識相對老化。2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》就指出COPD是可治療可預防的疾病[7]，但COPD在中國診治現(xiàn)狀不容樂觀[8]。在方曉玉等[9]的針對社區(qū)內科醫(yī)生關于COPD基本概念和診療知識的調查中，分別有23%和47%受調查者將COPD和慢性支氣管炎和（或）阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘概念相混淆，且僅有25%的受調查者明確COPD的標志性癥狀。同時一項[10]針對寧夏地區(qū)40歲以上4268例人群的調查顯示，僅6.51%的人群聽說過COPD或慢性阻塞性肺疾病，這從一個側面證實由于醫(yī)生認知的不足，對患者的教育明顯缺乏。由于歷史原因，中國曾在慢性支氣管炎、肺氣腫等方面投入大量的人力、物力和財力，并讓“慢支、肺氣腫”的概念深深地根植于廣大基層醫(yī)務人員心中，從而導致廣大基層醫(yī)務人員，無論高年資醫(yī)師還是低年資醫(yī)師，對慢性阻塞性肺病的認識嚴重不足[11，12]，對其與慢支、肺氣腫的概念區(qū)別模糊不清。

本研究表明，在城鄉(xiāng)全科醫(yī)師中，分別有74.11%和91.02%的受調查者將慢性支氣管炎和肺氣腫等同于慢性阻塞性肺病，并直接導致對慢性阻塞性肺病診斷方法認識的錯誤率分別高達82.74%和91.45%，與曾雪峰[12]的研究一致，該研究提到成都社區(qū)醫(yī)生依據臨床癥狀診斷慢性阻塞性肺疾病占70.8%，能想到應用肺功能的科學診斷僅為29.2%。由于城區(qū)全科醫(yī)師在日常工作中有更多的機會接觸有關慢性阻塞性肺病的學術會議，并與城區(qū)的大醫(yī)院聯(lián)系相對較密切，從而導致城區(qū)全科醫(yī)師在慢性阻塞性肺病概念和診斷方法的認識上要優(yōu)于鄉(xiāng)村全科醫(yī)師。

近年來，慢性阻塞性肺病的研究如日中天，每年有大量的研究結果出現(xiàn)，從而導致有關慢性阻塞性肺病診治指南“一年一小變，五年一大變”。由于中華醫(yī)學會《慢性阻塞性肺病診治指南（2013版）》采用GOLD2011中有關慢性阻塞性肺病分組診斷的三維綜合評估系統(tǒng)，但城鄉(xiāng)全科醫(yī)師還沒有機會系統(tǒng)學習新的指南，因而對慢性阻塞性肺病分組診斷的認識了解較差，均不及6%。

城鄉(xiāng)全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療的認識均不全面，近60%的醫(yī)師選擇進行長期的止咳化痰治療，沿襲將慢性阻塞性肺病等同于慢性支氣管炎、肺氣腫的觀念，能正確選擇長期吸入治療（包括吸入長效抗膽堿能藥物、長效β2-激動劑及長效皮質激素）的均不及5%，其原因除主觀因素外，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺少治療慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期的長效吸入藥物有非常大的關系，因為無論是長效抗膽堿能藥物吸入劑還是長效吸入β2-激動劑與皮質激素的復合制劑，均未進入我國的基本藥物目錄。同時國內謝紅等[13]的調查發(fā)現(xiàn)無論是輕中度COPD患者還是重度COPD患者，基層醫(yī)院內科醫(yī)生處方最多的是祛痰類藥和茶堿，明顯高于吸入治療，說明大部分基層醫(yī)師仍未全面接受和掌握COPD的核心治療理念，尚需大力宣傳，廣泛開展關于COPD的健康教育，幫助社區(qū)醫(yī)生進一步提高專業(yè)知識。

雖然城鄉(xiāng)全科醫(yī)師在慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療上正確選擇率不及5%，但在慢性阻塞性肺病急性加重期治療上卻有近20%的正確選擇率，可能緣于對慢性支氣管炎急性發(fā)作處理的經驗及社區(qū)衛(wèi)生服務中心備有吸入性糖皮質激素霧化液和沙丁胺醇霧化液等藥物。同時一項發(fā)表于2015年1月的文章[14]顯示：對北京社區(qū)醫(yī)生的調查，有72.9%的社區(qū)醫(yī)生認為非常有必要將COPD列入社區(qū)慢性病管理范疇，54.6%的社區(qū)醫(yī)生認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）能管理好COPD患者，55.8%的社區(qū)醫(yī)生沒有參加過COPD專業(yè)知識培訓，說明對全科基層醫(yī)生的COPD繼續(xù)教育仍然不足，需進一步加強對基層醫(yī)生的相關知識培訓。同時有文章顯示[15]經過繼續(xù)教育培訓，基層醫(yī)生對診斷標準知曉率可從18.3%提高至72.2%，差異有統(tǒng)計學意義。故加強繼續(xù)教育是改善城鄉(xiāng)醫(yī)生對慢性阻塞性肺病的良好方法。

綜上所述，城鄉(xiāng)全科醫(yī)師對慢性阻塞性肺病認識嚴重不足，是慢性阻塞性肺病高漏診的主要原因，對慢性阻塞性肺病的防治非常不利，亟需在城鄉(xiāng)全科醫(yī)師中加強對《慢性阻塞性肺病診治指南》的繼續(xù)教育，同時應創(chuàng)造條件在社區(qū)衛(wèi)生服務中心普及肺功能檢查并開展慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期治療。

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（收稿日期：2015-02-28）